鄧貝貝

北京大學第一醫(yī)院，北京 100034

隨著高等醫(yī)學教育規(guī)模擴大，教學資源越來越匱乏，加之患者的法律和自我保護意識也越來越強，這為醫(yī)學生的臨床操作帶來困難，已成為醫(yī)學教育發(fā)展的“瓶頸”。醫(yī)學模擬教學是利用模擬技術(shù)創(chuàng)造出模擬人和臨床環(huán)境來代替真實的病人進行臨床操作的教學方法[1]，它以可重復性、安全性等成為現(xiàn)代醫(yī)學教學改革的趨勢。

1 醫(yī)學模擬教學的歷史發(fā)展與現(xiàn)狀

醫(yī)學模擬教學的發(fā)展經(jīng)歷了五個階段，分別是基礎(chǔ)解剖模型、局部功能型模型、計算機交互訓練模型、生理驅(qū)動模型和虛擬培訓系統(tǒng)[2]?；A(chǔ)解剖模型用于示教；局部功能型模型用于臨床技能的單項訓練；計算機交互訓練模型用于整體臨床思維的培養(yǎng)和技能操作；生理驅(qū)動模型借助數(shù)字模型軟件進行全面模擬。虛擬培訓系統(tǒng)集計算機技術(shù)、虛擬技術(shù)以及行為學研究等為一體，創(chuàng)設(shè)出了互動的虛擬臨床環(huán)境。

現(xiàn)代模擬技術(shù)開創(chuàng)于20世紀30年代，最早用于軍事航空方面，應用于醫(yī)學教育則比較晚，美國的David Gaba教授開發(fā)了第一個模擬人，從此之后，醫(yī)學模擬教學和醫(yī)學模擬技術(shù)發(fā)展迅速。目前，美國大部分的醫(yī)學院已經(jīng)建立了醫(yī)學模擬中心，我國大多數(shù)的醫(yī)學院集中在開發(fā)基礎(chǔ)技能操作實驗室，雖然也有很多知名院校建立了醫(yī)學模擬中心，但大多還不是很成熟。

2 醫(yī)學模擬教學在臨床教學中的優(yōu)勢

真實感。模擬教學能夠創(chuàng)造出貼近真實人體的構(gòu)造和臨床環(huán)境的模型，學生在這種環(huán)境下能將模型看做真實的患者[3]。

對患者安全。學生操作模擬系統(tǒng)可以出錯，但不會對病人造成傷害，同時也不會產(chǎn)生醫(yī)療糾紛以及醫(yī)療事故。

重復性操作。針對于某一種疾病現(xiàn)象，學生在模擬系統(tǒng)上可以進行反復操作，直到對這一操作能熟練掌握。

回放和記錄功能。學生操作模擬系統(tǒng)的過程可以被記錄下來作為教學資料來保存。課后教師可以帶領(lǐng)學生一起通過回放來觀看記錄，同時進行評估和討論。

3 醫(yī)學模擬教學的應用

醫(yī)學模擬教學廣泛應用于臨床教學中，如麻醉科、婦產(chǎn)科、兒科等學科，另外醫(yī)學模擬教學還應用于臨床技能評估中。

3.1 醫(yī)學模擬教學在麻醉學教學中的應用

模擬教學應用于麻醉學教學的很多方面，首先教師可以通過模擬模型來向?qū)W生演示和講解操作步驟，更重要的是模擬系統(tǒng)為教師和學生提供了盡可能貼近臨床環(huán)境一種氛圍。1969年，Abrahamson第一個將模擬系統(tǒng)引入到麻醉學教學之中。Pamela的研究顯示，全球擁有全真性能的仿真模擬教學系統(tǒng)的麻醉中心至少有158個。模擬教學在麻醉學中的應用有實物的模擬、視頻的模擬、真人的模擬和虛擬觸覺的模擬[4]。

3.2 醫(yī)學模擬教學在婦產(chǎn)科教學中的應用

婦產(chǎn)科臨床操作大多會涉及到患者的隱私，尋找示教患者十分困難。16世紀，人們就發(fā)明了人體模型來對進行婦產(chǎn)科教學。在我國很多醫(yī)學院校應用模擬教學來進行婦產(chǎn)科臨床教學，例如，重慶醫(yī)科大學建立了擁有計算機腹部觸診功能的孕婦模型、計算機分娩模型、手搖式分娩模型等模型的模擬訓練中心[5]。

3.3 醫(yī)學模擬教學在兒科教學中的應用

兒科面對的大多是不能表達自己病情的患兒，而且家長大多不允許實習醫(yī)生在孩子身上操作，因此在20世紀末發(fā)達國家就開始了兒科模擬教學。Yager PH等研究顯示經(jīng)過兒科模擬臨床操作后，住院患兒有了明顯的預后改善[6]。在我國率先開展了兒科SimBaby模擬病例教學的是湘雅二醫(yī)院。

3.4 醫(yī)學模擬教學在臨床技能評估方面的應用

醫(yī)學模擬教學有利于幫助建立科學、客觀、公正的臨床技能操作評估體系，同時也克服了臨床評估形式的主觀性以及操作對象的不確定性等難點，目前的評價手段主要有以下幾種方法，例如調(diào)查問卷形式、規(guī)范化診療流程的臨床場景模擬評估，客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核等[7]。發(fā)達國家已經(jīng)建立了以模擬為基礎(chǔ)的比較系統(tǒng)的臨床技能評估系統(tǒng)。例如，加拿大和美國的畢業(yè)生教育代理委員會在對外國醫(yī)生的醫(yī)生執(zhí)照考試中將模擬為基礎(chǔ)的臨床測驗作為重要考核部分。目前各醫(yī)學院校在模擬技術(shù)應用方面只限于用標準化患者對學生進行臨床技能評估，相信隨著醫(yī)學模擬技術(shù)的發(fā)展，先進的模擬手段將會成為學生技能評估、醫(yī)師資格以及認證考試的標準化手段。

4 醫(yī)學模擬教學存在的問題及建議

盡管醫(yī)學模擬教育具有種種優(yōu)勢并在實踐中被證明是醫(yī)學教學改革的必經(jīng)之路，但是模擬教學畢竟和臨床實踐有很大差別，在應用上也存在一些不足。例如，電子化模擬人和標準化病人只能模擬疾病的主觀表現(xiàn)而無法模擬客觀癥狀，這對診斷疾病種類和癥狀有很大局限。另外，與患者溝通技能是醫(yī)學生必須掌握的基本臨床技能，如果忽略了將無法滿足患者對醫(yī)生的情感要求。對于如何通過模擬教學手段來提高臨床技能是醫(yī)學教育改革的關(guān)鍵，對此提出以下建議。

4.1 搭建更高效的醫(yī)學模擬平臺

高效的醫(yī)學模擬平臺應該是科學管理并且資源共享的，醫(yī)學院校應全方位開放醫(yī)學模擬中心并實行多層次管理，合理的安排各階段的醫(yī)學生、住院醫(yī)師以及外校學生來進行臨床培訓；充分利用模擬教學中心開展臨床技能評估考試；通過對外開放來對校外人員進行臨床操作培訓[8]。另外醫(yī)學模擬中心還應當對設(shè)備定期維護，保證成本效用達到最高。

4.2 改革教學方式，修訂培養(yǎng)目標

適應醫(yī)學模擬教學的教學大綱目前還比較少，教育部門制定的現(xiàn)有教學大綱大多以章節(jié)來編排教學內(nèi)容，存在重復編排的現(xiàn)象，沒有注重各臨床學科的模塊化，因此應該對培養(yǎng)目標加以細化，以能力為導向，利用模擬設(shè)備以學生為中心組織教學和培訓，設(shè)計編寫典型的案例，讓學生進行小組討論和團隊操作合作，為學生提供臨床思考的空間，讓學生在模擬教學環(huán)境下學習理論知識同時訓練臨床操作技能。

總之，醫(yī)學模擬教學為老師的教學和學生的臨床實踐提供了便利，同時避免了醫(yī)學倫理的隱患，為學生創(chuàng)造了一個相對安全又貼近臨床的環(huán)境，它為傳統(tǒng)醫(yī)學教育注入了活力，是未來醫(yī)生培養(yǎng)的重要手段，也是現(xiàn)代醫(yī)學教學改革的必然趨勢。

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