寧敏，王輝，龐棟

1.山東省濟(jì)南醫(yī)院,山東濟(jì)南250013

芻議臨床檢驗(yàn)前質(zhì)量控制管理

寧敏，王輝，龐棟

1.山東省濟(jì)南醫(yī)院,山東濟(jì)南250013

臨床檢驗(yàn)質(zhì)量控制包括檢驗(yàn)前、檢驗(yàn)中、檢驗(yàn)后等環(huán)節(jié)，其中檢驗(yàn)前質(zhì)量控制涉及多個(gè)部門及醫(yī)、患、護(hù)、檢驗(yàn)等多個(gè)環(huán)節(jié)，是檢驗(yàn)體系的重要環(huán)節(jié)。目前因檢驗(yàn)科相對(duì)獨(dú)立，與臨床科室溝通較少，導(dǎo)致檢驗(yàn)前質(zhì)量無法保證，需要從健康教育、加強(qiáng)管理與監(jiān)督、增加培訓(xùn)等方面進(jìn)一步完善，做好質(zhì)量控制。

臨床檢驗(yàn)；質(zhì)量控制；健康教育

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展及疾病早期診斷的需求，臨床檢驗(yàn)在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)揮著越來越重要的作用。臨床檢驗(yàn)的準(zhǔn)確性是確保為臨床診斷、治療提供指導(dǎo)的前提條件，臨床檢驗(yàn)質(zhì)量控制包括檢驗(yàn)前質(zhì)量控制、檢驗(yàn)質(zhì)量控制、檢驗(yàn)后質(zhì)量控制三個(gè)環(huán)節(jié)，檢驗(yàn)質(zhì)量控制及檢驗(yàn)后質(zhì)量控制包括對(duì)檢驗(yàn)儀器、設(shè)備、試劑、人員、結(jié)果評(píng)估、數(shù)據(jù)管理等各方面的內(nèi)容[1-2]，大部分內(nèi)容是在檢驗(yàn)科完成，易于監(jiān)控。而檢驗(yàn)前質(zhì)量控制涉及科室多、人員復(fù)雜，不宜控制，許多細(xì)節(jié)容易被忽視，可對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果造成不良影響。

1 檢驗(yàn)前質(zhì)量控制必要性

檢驗(yàn)前工作涉及臨床醫(yī)生、患者、護(hù)士、護(hù)工、檢驗(yàn)人員多個(gè)科室的多種工作人員，許多因素可能影響檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。相關(guān)研究顯示，檢驗(yàn)前階段所需時(shí)間占全部檢驗(yàn)時(shí)間的57.3%，發(fā)生的差錯(cuò)占70%以上[3]，其中大部分內(nèi)容在檢驗(yàn)科外進(jìn)行，檢驗(yàn)工作人員難以控制其完成質(zhì)量。

2 檢驗(yàn)前質(zhì)量控制環(huán)節(jié)

2.1 臨床醫(yī)師工作

臨床醫(yī)師根據(jù)病情需要及醫(yī)院情況開具合理的檢驗(yàn)項(xiàng)目是臨床檢驗(yàn)工作的第一步，也是非常重要的一步。檢驗(yàn)科應(yīng)當(dāng)經(jīng)常性主動(dòng)與臨床醫(yī)師進(jìn)行溝通，做好以下工作：①結(jié)合醫(yī)院、科室及不同病人的情況，共同探討不同檢驗(yàn)項(xiàng)目的意義，使醫(yī)師可以更好地選擇科學(xué)合理、針對(duì)性強(qiáng)、敏感性及特異性高、時(shí)效性強(qiáng)、經(jīng)濟(jì)實(shí)用的檢驗(yàn)項(xiàng)目，避免過度檢查或檢查不足的發(fā)生。②與臨床醫(yī)師共同分析影響各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果的因素，探討解決方案，使臨床醫(yī)師更好地與患者交流，有針對(duì)性地交待不同檢驗(yàn)項(xiàng)目的注意事項(xiàng)；更好地選擇標(biāo)本采集時(shí)機(jī)及送檢時(shí)間，這在微生物相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目中尤為重要[4]。③督促臨床醫(yī)師重視檢查申請(qǐng)單的填寫，保障檢驗(yàn)單信息的準(zhǔn)確性，并有利于檢驗(yàn)過程中的質(zhì)量控制管理。

2.2 患者準(zhǔn)備

患者是臨床檢驗(yàn)工作的主體，患者對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目的了解與否會(huì)很大程度影響臨床檢驗(yàn)的結(jié)果。如在肝功能、血脂、血糖等需要空腹檢查的項(xiàng)目標(biāo)本采集前未禁食或空腹時(shí)間過長(zhǎng)，從而造成結(jié)果偏高或降低。臨床醫(yī)師、護(hù)士、檢驗(yàn)人員應(yīng)當(dāng)共同努力，做好患者的檢查前宣教工作，使患者了解飲食、藥物、運(yùn)動(dòng)等因素對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響，按照要求進(jìn)行準(zhǔn)備，保證檢驗(yàn)結(jié)果的可靠性。同時(shí)，認(rèn)真向患者交待尿標(biāo)本的留取要求，如晨尿、中段尿、留取量，糞便檢查取膿血、粘液等異常部分等，避免標(biāo)本不準(zhǔn)確或量不足引起的檢驗(yàn)偏差。

2.3 標(biāo)本采集

護(hù)士是住院患者血標(biāo)本的采集者，護(hù)理相關(guān)工作的質(zhì)量控制決定了標(biāo)本的準(zhǔn)確性。①采血前準(zhǔn)備工作：核對(duì)醫(yī)囑，打印條碼，再次與患者溝通，并告知采血時(shí)間和注意事項(xiàng)，準(zhǔn)確選取不同檢驗(yàn)項(xiàng)目所需試管。采血時(shí)需注意有無靜脈輸液，不能在同側(cè)肘正中靜脈采血，避免因血液稀釋、藥物成分等影響檢驗(yàn)標(biāo)本的準(zhǔn)確性[5]。②采血：按照檢驗(yàn)申請(qǐng)單內(nèi)容再次核對(duì)患者信息，確定無誤后開始采血。既往研究顯示，采集標(biāo)本不規(guī)范（6%～8%）、采集時(shí)間不正確（2.2%）、標(biāo)本不合格（2.3%）均影響所采集標(biāo)本的質(zhì)量，影響臨床檢驗(yàn)結(jié)果。采血時(shí)體位、采血部位的選擇、止血帶的使用、進(jìn)針情況、標(biāo)本量、抗凝劑使用、各項(xiàng)目采集順序等均應(yīng)嚴(yán)格管理控制。止血帶使用時(shí)間不應(yīng)超過1 min，靜脈阻滯5 min即可使血清總膽固醇增高10%～15%[6]。采血時(shí)速度過快、將血液推入試管時(shí)用力過猛或未取下針頭、同一病人檢驗(yàn)多個(gè)指標(biāo)采血量不足而反復(fù)傾倒等操作均會(huì)造成標(biāo)本溶血，從而影響血常規(guī)、血生化等指標(biāo)的檢驗(yàn)結(jié)果。血液抽出后及時(shí)輕搖使血液和抗凝劑充分混合，避免血液凝固，溶血與凝血是導(dǎo)致標(biāo)本不合格的主要原因，占總血液不合格的60.5%[5]。部分檢驗(yàn)標(biāo)本如血?dú)夥治觥捬蹙囵B(yǎng)等需防止接觸空氣，細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏應(yīng)注意無菌操作。

2.4 標(biāo)本保存、轉(zhuǎn)運(yùn)

標(biāo)本采集后應(yīng)及時(shí)送檢，以免時(shí)間過長(zhǎng)血細(xì)胞的代謝活動(dòng)、標(biāo)本蒸發(fā)導(dǎo)致濃度變化、化學(xué)反應(yīng)等引起標(biāo)本中成分發(fā)生變化，進(jìn)而影響檢驗(yàn)結(jié)果。如因糖酵解作用，血清中糖每小時(shí)可下降6%～10%，尿標(biāo)本如超過2 h未完成檢驗(yàn)為不新鮮標(biāo)本，其內(nèi)化學(xué)成分分解后可導(dǎo)致結(jié)果假陰性。如標(biāo)本確實(shí)無法立即轉(zhuǎn)運(yùn)，應(yīng)管口向上并垂直放置于試管架上，管口密閉，防止標(biāo)本污染、外濺、蒸發(fā)、傾倒等，按照項(xiàng)目需要常溫或低溫暫存。標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)由專人負(fù)責(zé)，進(jìn)行培訓(xùn)，了解注意事項(xiàng)。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中注意輕拿輕放，避免震蕩，防止容器破碎、標(biāo)本污染，并注意個(gè)人防護(hù)，避免污染環(huán)境。

2.5 標(biāo)本交接

檢驗(yàn)標(biāo)本運(yùn)送至檢驗(yàn)科后，應(yīng)由專人與轉(zhuǎn)運(yùn)人員進(jìn)行交接、驗(yàn)收。包括檢驗(yàn)申請(qǐng)單項(xiàng)目與標(biāo)本是否相符，采集試管是否得當(dāng)，標(biāo)本容器是否完好，標(biāo)本外觀是否正常，有無污染、溶血，抗凝血有無凝結(jié)，標(biāo)本量是否充足。確定無誤后接受標(biāo)本，進(jìn)行檢驗(yàn)，不合格標(biāo)本應(yīng)立即反饋申請(qǐng)科室，重新采集。

3 檢驗(yàn)前質(zhì)量控制現(xiàn)狀

以往檢驗(yàn)科作為獨(dú)立科室，僅僅關(guān)注科內(nèi)質(zhì)量控制，忽視了檢驗(yàn)前各環(huán)節(jié)對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響，造成檢驗(yàn)與臨床的脫節(jié)。隨著醫(yī)院管理的逐步規(guī)范，臨床檢驗(yàn)視野擴(kuò)大，全程質(zhì)量控制不斷加強(qiáng)，檢驗(yàn)前、檢驗(yàn)后質(zhì)量控制也被納入檢驗(yàn)質(zhì)量管理體系。臨床檢驗(yàn)前期工作是檢驗(yàn)中的起始環(huán)節(jié)，直接決定了標(biāo)本質(zhì)量進(jìn)而影響檢驗(yàn)結(jié)果。其質(zhì)量控制涉及多個(gè)科室人員，如臨床醫(yī)師檢驗(yàn)申請(qǐng)單的開具，醫(yī)生、護(hù)士對(duì)患者的健康教育，患者及護(hù)理員對(duì)標(biāo)本的留取，物業(yè)人員等進(jìn)行的標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)，檢驗(yàn)人員對(duì)標(biāo)本的接收等。但目前因醫(yī)院內(nèi)各科室相對(duì)獨(dú)立，尤其是檢驗(yàn)科等輔助科室與臨床醫(yī)師、護(hù)士溝通較少，使臨床檢驗(yàn)前工作無法按規(guī)范進(jìn)行，其質(zhì)量控制成為空白，很大程度上影響到檢驗(yàn)的準(zhǔn)確性。

4 改善檢驗(yàn)前質(zhì)量控制措施

由于檢驗(yàn)前質(zhì)量控制的重要性，臨床檢驗(yàn)科室應(yīng)走出科室，采取必要措施，加強(qiáng)質(zhì)量管理。①對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員、患者、護(hù)理員、物業(yè)人員等人員按其分工，分別針對(duì)檢驗(yàn)申請(qǐng)單開具、常用檢查項(xiàng)目意義、影響檢驗(yàn)結(jié)果因素、檢驗(yàn)標(biāo)本保存與轉(zhuǎn)運(yùn)、醫(yī)院感染、個(gè)人防護(hù)、檢驗(yàn)標(biāo)本處置等方面進(jìn)行相應(yīng)培訓(xùn)。②加強(qiáng)溝通與協(xié)作，共同監(jiān)督、管理，定期參與臨床科室查房，檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單的開具、檢驗(yàn)標(biāo)本的采取、轉(zhuǎn)運(yùn)等環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)問題并提出解決方案，保證檢驗(yàn)標(biāo)本的可靠性，保障臨床檢驗(yàn)的準(zhǔn)確性，從而為臨床診療提供更可靠的依據(jù)。

[1]廖仕生.血液樣本檢驗(yàn)全程中質(zhì)量控制管理的方法和措施[J].中外醫(yī)療，2013，7(3):82-84.

[2]王志紅.重視檢驗(yàn)分析后的質(zhì)量控制[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，11 (5):389-391.

[3]楊昕.淺談臨床檢驗(yàn)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2013，20 (4):368-369.

[4]羅燕萍，楊繼勇.淺談微生物檢驗(yàn)科室加強(qiáng)與臨床科室的交流與溝通[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，36(4):375-376.

[5]吳娜.從護(hù)理角度配合并提高檢驗(yàn)質(zhì)量控制[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20（6）:182-184.

[6]陳宏安，廖忠友，余化平，等.做好健康人群體檢中檢驗(yàn)分析前質(zhì)量控制[J].西南國(guó)防醫(yī)藥，2010，20（10）:1141-1142.

Quality Control Managementof Pre-clinical Testing

NING Min，WANG Hui，PANG Dong
Jinan City of Hospital，Jinan，Shandong Provinc，250013 China

Clinical laboratory quality control,including inspection prior,inspection,after inspection and other aspects.Inspection prior involving multiple departments such as doctors,nurses,patients,inspection,etc.,and it’s an important partof thetestsystem.Currentlyinspection priorqualitycan not guarantee due torelativelyindependentlaboratory,lesscommunicate withclinical departments. Healtheducation,management and supervision,increasedtraining and otheraspectsneed tobe improveforquality control.

Clinical testing;Qualitycontrol;Healtheducation

R19

A

1672-5654（2015）04（b）-0142-02

2015-01-20）

寧敏（1963-），女，山東濟(jì)南人，本科，主管檢驗(yàn)師，主要從事醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)工作。

龐棟（1975-），女，山東濟(jì)南市人，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事全科門診工作。