付小玻，李鵬，許建，關(guān)麗征

1.西城區(qū)陶然亭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,北京 100054；2.首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京 100054

家庭醫(yī)生式服務(wù)是借鑒國外家庭醫(yī)生服務(wù)模式提出的一種 新形式，它是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展和延伸，在充分告知、自愿簽約、自由選擇、規(guī)范服務(wù)的原則下，以居民健康管理為主要內(nèi)容，按照比例1∶600，與服務(wù)家庭簽訂協(xié)議并通過與居民建立相對穩(wěn)定的關(guān)系，為居民提供連續(xù)、綜合、主動(dòng)的健康責(zé)任制管理[1]。

在美國醫(yī)療史上將家庭醫(yī)生稱為“全科醫(yī)生”。從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后，在1969年前將在初級醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)工作并經(jīng)過一年住院醫(yī)師培訓(xùn)的醫(yī)生稱為全科醫(yī)生。之后，必須是完成住院醫(yī)師培訓(xùn)經(jīng)3年以上全科醫(yī)學(xué)?？朴?xùn)練且獲得本科學(xué)位和醫(yī)學(xué)學(xué)位的醫(yī)生才能被冠以“家庭醫(yī)生”的稱呼。1988年，全科醫(yī)學(xué)模式由世界家庭醫(yī)學(xué)會引入中國,上海于2005年在改革三級醫(yī)院為二級中心的基礎(chǔ)上建立了超過600個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。2011年年初，家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)分別在北京市和上海市開始推廣。

西城區(qū)自2010年推行家庭醫(yī)生責(zé)任制項(xiàng)目試點(diǎn)工作以來，工作目標(biāo)是形成以“全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)式服務(wù)、契約式”為特點(diǎn)的家庭醫(yī)生服務(wù)模式，逐步建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“分片包干、團(tuán)隊(duì)合作、責(zé)任到人”的家庭醫(yī)生責(zé)任制，與社區(qū)居民建立健康穩(wěn)固的醫(yī)療衛(wèi)生合作關(guān)系。

陶然亭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心目前共有8支家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員由1名全科醫(yī)生、1名社區(qū)護(hù)士、1名預(yù)防保健人員等組成，全科醫(yī)生承擔(dān)簽約家庭中慢性病人的健康管理，護(hù)士承擔(dān)簽約家庭中健康人群的健康管理，預(yù)防保健人員承擔(dān)簽約家庭中兒童和婦女的健康保健。8個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)轄區(qū)8個(gè)居委會，4.3萬人口，居民對此項(xiàng)服務(wù)需要量很大。

家庭醫(yī)生的服務(wù)項(xiàng)目包括：①收集與管理健康信息。將家庭健康檔案逐步完善,健康管理計(jì)劃需根據(jù)家庭成員個(gè)體與家庭結(jié)構(gòu)情況制定，并根據(jù)服務(wù)情況及時(shí)更新。②傳遞與咨詢健康知識。提供簽約家庭健康咨詢，普及健康知識，促進(jìn)簽約家庭樹立健康意識。③干預(yù)與指導(dǎo)健康行為。為促進(jìn)簽約家庭的維護(hù)和改善自身健康，需培養(yǎng)簽約家庭自我健康管理能力，并對不良行為采取針對性干預(yù)措施。④提供與轉(zhuǎn)診醫(yī)療服務(wù)。提供簽約家庭社區(qū)基本的診療護(hù)理服務(wù)、提供專家的轉(zhuǎn)介、轉(zhuǎn)診服務(wù)，并指導(dǎo)其合理用藥。⑤慢性病用藥可優(yōu)惠，即在社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)目錄中，新增29種如用于治療糖尿病、腦卒中、高血壓的藥品，并將個(gè)人先行負(fù)擔(dān)的10%的費(fèi)用取消。以上服務(wù)內(nèi)容構(gòu)成了家庭醫(yī)生責(zé)任制。

該文對北京市陶然亭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心關(guān)于家庭醫(yī)生式服務(wù)模式的實(shí)踐探索進(jìn)行闡述。

1 對象與方法

1.1 研究對象

北京市西城區(qū)陶然亭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管轄的社區(qū)居民。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法隨機(jī)選取陶然亭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管轄的居民550人，其中男性244人（45.2%），女性291人（53.9%），缺失5人（0.9%），對其進(jìn)行家庭醫(yī)生式服務(wù)的問卷調(diào)查。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析，其中計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比率表示。

1.2.3 干預(yù)方法前期進(jìn)行家庭醫(yī)生式服務(wù)模式的宣傳，并在基本醫(yī)療的基礎(chǔ)上提供相應(yīng)服務(wù)如社區(qū)預(yù)防、保健、健康教育等，有些疾病若需會診、轉(zhuǎn)診，可通過多種方式如人工、網(wǎng)絡(luò)平臺等提供全程高效的服務(wù)，形成“首診在社區(qū)、轉(zhuǎn)診進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”[2]的有序就醫(yī)流程。

陶然亭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為落實(shí)社管中心提出的家庭醫(yī)生工作室模式，建立家庭醫(yī)生工作室臺賬，做到本底清楚，以需求為導(dǎo)向，開展有特色的家庭醫(yī)生式服務(wù)形式。首先，將其根據(jù)居民的健康狀況先分成四類，即:第一類健康人群，第二類亞健康人群，第三類慢性病人群，第四類高?；蚝喜?yán)重并發(fā)癥患者、特殊患者。再根據(jù)其服務(wù)需求的不同，將居民分成三個(gè)級別實(shí)施不同的健康管理，即:第一級是目前有些居民對主動(dòng)上門進(jìn)行健康管理不愿接受，由此，采取以觀察為主的家庭醫(yī)生式團(tuán)隊(duì)服務(wù);第二級是居民對主動(dòng)上門健康管理愿意接受，由此，采取以宣傳為主的家庭醫(yī)生式團(tuán)隊(duì)服務(wù);第三級是愿意得到社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康管理服務(wù)的居民，由此，采取以主動(dòng)上門服務(wù)為主的家庭醫(yī)生式團(tuán)隊(duì)服務(wù)。其次，將家庭醫(yī)生式服務(wù)與社區(qū)中醫(yī)適宜技術(shù)相結(jié)合;再次，在家庭醫(yī)生式團(tuán)隊(duì)服務(wù)中融入相關(guān)科研[3]及教學(xué)工作，形成服務(wù)體系，對服務(wù)效果進(jìn)行評價(jià)，對部分慢病管理病人進(jìn)行預(yù)約就診，將家醫(yī)工作內(nèi)涵深化落實(shí)。

2 結(jié)果

①該研究共發(fā)放隨機(jī)調(diào)查問卷554人次，回收共550份問卷，問卷合格率為99.2%。調(diào)查結(jié)果顯示有440人（81.5%）對家庭醫(yī)生式服務(wù)了解，有94人（17.4%）表示未聽說過家庭醫(yī)生式服務(wù)，缺失6人（1.1%）。認(rèn)為有必要為每個(gè)家庭配備一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的有287人，占53.1%，沒有必要的有237人，占了43.9%。缺失16人，占3%。當(dāng)感到身體不舒服的時(shí)候有31.7%的人選擇三甲醫(yī)院就診，6.7%的人選擇去二甲醫(yī)院就診，38.3%的人選擇去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，22%的人選擇區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診。

②有330人和家庭醫(yī)生進(jìn)行簽約，簽約率是61.1%，有197人未和家庭醫(yī)生進(jìn)行簽約。占比率是36.5%。在未簽約人群中認(rèn)為對家庭醫(yī)生式服務(wù)不了解的有144人，占了26.7%，認(rèn)為自己不需要的有52人，占了9.6%。對社區(qū)醫(yī)生不信任的只有1人，占了0.2%。其他情況未簽約有2人，占了0.4%。認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行上門服務(wù)安全可靠的占86.3%，不可靠的占了9.6%。

③通過社區(qū)醫(yī)生途徑了解家庭醫(yī)生有370人，占85.1%，通過電視上了解家庭醫(yī)生式服務(wù)的有183人，占42.1%，通過報(bào)刊了解的有74人，占17%，通過網(wǎng)絡(luò)了解有37人，占8.5%，通過發(fā)放宣傳材料了解的有184人，占42.3%，其他2人，占0.5%

3 討論

家庭醫(yī)生作為居民的保健醫(yī)生，為在早期階段對疾病進(jìn)行干預(yù)，可通過建立健康檔案等方式對居民進(jìn)行健康管理，以大大降低小病變成大病的風(fēng)險(xiǎn)。而且由于給居民提供綜合性、連續(xù)性的治療，使誤診的可能性大大減少，從而使醫(yī)患關(guān)系緩解[4]。家庭醫(yī)生責(zé)任制使社區(qū)醫(yī)生深入社區(qū)，主動(dòng)為居民提供更多的預(yù)防保健服務(wù)。這種依托社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)開展家庭醫(yī)生計(jì)劃的做法不僅滿足居民對醫(yī)療衛(wèi)生保健的需求，還調(diào)動(dòng)了社區(qū)醫(yī)生的積極性，有力促成“大病進(jìn)醫(yī)院，小病在社區(qū)”的醫(yī)療格局[5]。

目前，在國內(nèi)各地積極探索家庭醫(yī)生服務(wù)的實(shí)施模式，主要有以下幾種做法:

①在自愿簽約的基礎(chǔ)上實(shí)行家庭醫(yī)生制服務(wù)，代表地區(qū)包括青海省、武漢市和深圳市等。

②在社區(qū)首診的基礎(chǔ)上實(shí)行家庭醫(yī)生制服務(wù)，代表城市為青島市。參保職工就近選擇1家試點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為門診定點(diǎn)醫(yī)療單位，按照平等自愿的原則選擇1名符合資質(zhì)的醫(yī)生作為本人及其家庭成員的家庭醫(yī)生聯(lián)系人進(jìn)行簽約[6]。

③上海市在全面推行家庭醫(yī)生制度的同時(shí)逐步實(shí)行家庭醫(yī)生首診制，通過簽約形式，基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生綜合服務(wù)由全科醫(yī)生為簽約居民提供，2 000～3 000名居民由1名家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)，并為簽約居民提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生、預(yù)約等綜合服務(wù)[7]。

④北京市于2010年8月啟動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生式服務(wù)工作，在發(fā)展的過程中形成2種服務(wù)理念、3項(xiàng)保障措施、4級管理模式、5項(xiàng)個(gè)性化服務(wù)的工作特色，為市民建立了能提供全天候醫(yī)療健康咨詢和轉(zhuǎn)診聯(lián)絡(luò)的新型城市醫(yī)療服務(wù)體系。

該研究對北京市陶然亭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展家庭醫(yī)生式服務(wù)模式的實(shí)踐探索發(fā)現(xiàn)簽約率仍需提高，仍需要加強(qiáng)我們對家庭醫(yī)生式服務(wù)的宣傳。后續(xù)仍需要做開展家庭醫(yī)生式服務(wù)模式前后的對比。目前選擇來社區(qū)就診的病人相比以前幾年有所提高。并且信任社區(qū)醫(yī)生能夠?yàn)榫用竦慕】地?fù)責(zé)。并且目前諸多研究報(bào)道顯示家庭醫(yī)生制服務(wù)顯著提高了高血壓或者糖尿病等慢性病患者的治療依從性和生活質(zhì)量[8]，但目前也仍然存在一些問題。主要是老百姓觀念問題、家庭醫(yī)生觀念問題、宣傳問題、人員問題、制度問題等。家庭醫(yī)生式服務(wù)的路漫長，仍需在繼續(xù)探索中前進(jìn)。

家庭醫(yī)生式服務(wù)能夠更好地為轄區(qū)居民提供健康幫助，還需要進(jìn)一步深入發(fā)展、落實(shí)、改進(jìn)，是非常有必要，也是切實(shí)可行的服務(wù)模式。

[1]2011年北京市社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生式服務(wù)工作方案[EB/OL].http://www.bjhb.gov.cn/.

[2]吳軍，徐蕾，陸旻，等.程家橋社區(qū)居民對家庭醫(yī)生制服務(wù)的需求情況調(diào)查[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(6):1809-1812.

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[4]劉曉溪，陳玉文，畢開順.借鑒英國醫(yī)療服務(wù)體系破解我國實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度難題[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16(9):2926-2929.

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