尹文姬

吉林省延邊大學(xué)附屬醫(yī)院病案管理科，吉林延邊133000

病案管理信息化的應(yīng)用及發(fā)展

尹文姬

吉林省延邊大學(xué)附屬醫(yī)院病案管理科，吉林延邊133000

隨著醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)水平的進(jìn)一步提升，我國(guó)醫(yī)院的病案管理信息化建設(shè)進(jìn)程更加深入。病案管理工作人員通過(guò)使用條形碼、數(shù)碼等技術(shù)完成工作。崗位的不同就要求使用不同性質(zhì)的管理系統(tǒng),主要包括病案編目系統(tǒng)、身份登記系統(tǒng)、病案數(shù)字化管理系統(tǒng)、病案質(zhì)量檢查系統(tǒng)以及多病案流通系統(tǒng),各個(gè)系統(tǒng)的順利運(yùn)行進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)了病案信息資源的共享，擴(kuò)寬了資料服務(wù)的范圍，從根本上減少了病案丟失以及病案損壞情況，有效提升了病案對(duì)外的使用效率以及病案管理工作的質(zhì)量以及管理水平,從根本上轉(zhuǎn)變了病案管理工作的方法,病案管理模式出現(xiàn)明顯的轉(zhuǎn)變。

病案管理;管理信息化;應(yīng)用發(fā)展

自2010年衛(wèi)生部門(mén)實(shí)施電子病歷試點(diǎn)工作就標(biāo)志著我國(guó)一部分大型的醫(yī)院其醫(yī)院信息系統(tǒng)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了很好的標(biāo)準(zhǔn)并發(fā)揮了很高的服務(wù)水平。完善醫(yī)院的信息化建設(shè)可以促使醫(yī)院管理模式更加科學(xué)有效，具有非常顯著的現(xiàn)實(shí)意義。醫(yī)院信息化建設(shè)水平逐漸提升，病案管理的方法以及基本操作流程均發(fā)生了一定的轉(zhuǎn)變，病案管理信息化建設(shè)走向跨越式的發(fā)展方向。

1 病案管理信息化的實(shí)現(xiàn)方法分析

1.1 病案管理系統(tǒng)的使用

病案管理系統(tǒng)中的身份登記系統(tǒng)。形成一個(gè)病案的首要步驟是新建病案，新建病案步驟由身份登記系統(tǒng)來(lái)有效的實(shí)現(xiàn)。身份登記系統(tǒng)具備很好的功能，可以順利實(shí)現(xiàn)患者主索引的錄入、查詢以及合并等。只要是登記進(jìn)入系統(tǒng)的患者，就可以快速對(duì)患者進(jìn)行查號(hào)以及建號(hào)完成大大提升了工作效率。在實(shí)際工作中的數(shù)據(jù)采集工作需要做好以下幾個(gè)方面。

首先需要在事先將相應(yīng)的表格設(shè)計(jì)好，表格設(shè)計(jì)要通俗易懂易懂,可以節(jié)約填寫(xiě)時(shí)間。在進(jìn)行采集單回收的過(guò)程中需要仔細(xì)檢查。表格中全部字段不能不填，不能留有空項(xiàng)。不全選項(xiàng)督促填寫(xiě)者填清填全。其次是需要掌握各個(gè)字段的具體要求以及具體標(biāo)準(zhǔn),相關(guān)工作人員需要積極幫助患者完成相關(guān)信息的填寫(xiě)。最后是在開(kāi)展醫(yī)療工作以及醫(yī)療管理工作的過(guò)程中需要深入的掌握了解患者的相關(guān)信息,增強(qiáng)時(shí)效性。

1.2 病案管理系統(tǒng)中的多病案流通系統(tǒng)

多病案流通系統(tǒng)最主要的流通管理對(duì)象是以下幾個(gè)方面：住院病案、CT片、門(mén)診病案以及X光片等病案資料。多病案流通系統(tǒng)最主要的功能就是完成病案新建、病案借閱、病案預(yù)約、病案歸還、病案歸檔、病案流通登記以及相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)以及查詢功能。多病案流通系統(tǒng)主要特點(diǎn)如下所示：首先，用戶能夠自己完成病案的類(lèi)別自定義,醫(yī)院能夠按照管理的實(shí)際需要,構(gòu)建滿足實(shí)際情況的各種病案類(lèi)型。其次是為實(shí)際工作提高病案新建、病案借閱、病案歸還、病案流通登記以及病案掛失等,在此基礎(chǔ)上可以完成病案的全程追蹤以及閉環(huán)管理。不管什么時(shí)候都能夠準(zhǔn)確地定位病案當(dāng)目前的準(zhǔn)確位置。再次是可以為實(shí)際工作提供兩種有效的管理模式：第一種是單病案管理模式、第二種是多病案管理模式[1]。因?yàn)樯鲜鰞煞N模式的存在，用戶可以只完成一種病案的管理，也可以完成多種病案的管理。最后是能夠回收登記在編床位的出院病人的門(mén)診以及相應(yīng)的住院病案。該系統(tǒng)可以將未歸檔的住院病案情況及時(shí)通知醫(yī)院的各個(gè)科室，相應(yīng)的科室可以根據(jù)實(shí)際需要完成住院病案歸檔工作。

1.3 病案管理系統(tǒng)中的病案編目系統(tǒng)

病案編目系統(tǒng)系統(tǒng)主要的功能就是提供病案編目以及病案檢索、疾病以及手術(shù)字典庫(kù)的維護(hù)。在實(shí)際工作中，疾病分類(lèi)工作人員在完成相關(guān)內(nèi)容輸入工作的同時(shí)，需要及時(shí)通知醫(yī)師存在缺陷的字段，進(jìn)一步完善。需要在一定時(shí)間內(nèi)對(duì)疾病進(jìn)行加碼維護(hù)，同時(shí)也要對(duì)手術(shù)編碼字典庫(kù)進(jìn)行有效的加碼維護(hù)。

1.4 病案管理系統(tǒng)中的病案質(zhì)量檢查系統(tǒng)

病案質(zhì)量檢查系統(tǒng)提供了對(duì)病案實(shí)時(shí)檢查，主要有病區(qū)分類(lèi)、入院日期分類(lèi)等部分條件。不僅如此還具備以下功能：按問(wèn)題類(lèi)型統(tǒng)計(jì)、對(duì)問(wèn)題清單進(jìn)行檢查等。病案質(zhì)量檢查工作人員能夠在病案質(zhì)量檢查系統(tǒng)正常運(yùn)作的基礎(chǔ)上，將病案缺陷統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)順利的導(dǎo)出以及匯總。將其及時(shí)上報(bào)給相關(guān)職能部門(mén)[2]，促使病案質(zhì)量得到進(jìn)一步提升。

1.5 病案管理系統(tǒng)中的病案數(shù)字化管理系統(tǒng)

病案數(shù)字化管理系統(tǒng)就是指將每一頁(yè)紙張病案通過(guò)掃描設(shè)備以及相應(yīng)的拍照設(shè)備實(shí)現(xiàn)圖像形式的傳遞，最后存儲(chǔ)在醫(yī)院的計(jì)算機(jī)室等存儲(chǔ)介質(zhì)里。醫(yī)生通過(guò)瀏覽工作站完成就診患者以往的全部病歷信息的查詢。病案數(shù)字化管理系統(tǒng)最主要的功能是在實(shí)際工作中提高數(shù)據(jù)的加工、窗口復(fù)印的接待、病案的查閱以及質(zhì)量評(píng)分等。病案數(shù)字化管理系統(tǒng)的順利運(yùn)行可以有效地實(shí)現(xiàn)一份病案多人同時(shí)完成閱覽，可以滿足多方預(yù)覽需求。病案數(shù)字化管理系統(tǒng)對(duì)系統(tǒng)使用人授予相應(yīng)的權(quán)利。使用人不夠?qū)崿F(xiàn)隨時(shí)的檢索以及查看病案情況。病案信息的利用率得到了有效的提升，同時(shí)也為醫(yī)院決策人、病案管理工作人員以及醫(yī)療職能部門(mén)提高了科學(xué)有效的管理途徑。

2 現(xiàn)代化技術(shù)的使用

2.1 條形碼識(shí)別技術(shù)的使用

條形碼識(shí)別技術(shù)是一組粗細(xì)大小不一致的，具備相應(yīng)規(guī)則以及安排間距的平行線條圖形,主要構(gòu)成部分是反射率相差很大的黑條以及白條。在實(shí)際工作中，辨識(shí)過(guò)程中,使用相對(duì)應(yīng)的條形碼閱讀掃描器可以順利取得相應(yīng)的反射光信號(hào)[3]。黑條跟白條寬度不一致，也就是說(shuō)相對(duì)應(yīng)的信號(hào)反射持續(xù)時(shí)間也是不一致的。光電轉(zhuǎn)換信號(hào)之后會(huì)轉(zhuǎn)變成為一組跟線條以及空白相對(duì)應(yīng)的電子訊號(hào)，在將電子訊號(hào)完全解碼之后則會(huì)被還原成為數(shù)字以及字符。計(jì)算機(jī)系統(tǒng)通過(guò)相對(duì)應(yīng)的接口電路完成后期的數(shù)據(jù)處理以及管理工作，在完成整個(gè)條形碼識(shí)別過(guò)程。條形碼自動(dòng)識(shí)別技術(shù)的使用具有非常獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，其可靠性非常的高、輸入速度非常快，還具備非常高的準(zhǔn)確性，使用該項(xiàng)技術(shù)還可以有效地降低成本[4]。

2.2 數(shù)碼技術(shù)的使用

數(shù)碼錄入設(shè)備可以順利地把紙質(zhì)病案轉(zhuǎn)變成數(shù)字化病案，主要使用設(shè)備為：數(shù)碼相機(jī)以及掃描儀等。在完成掃描之后，在數(shù)據(jù)庫(kù)服務(wù)器內(nèi)部?jī)?chǔ)存病案，之后通過(guò)相應(yīng)的存儲(chǔ)設(shè)備開(kāi)展管理工作。在網(wǎng)絡(luò)計(jì)算機(jī)上可以使用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)完成閱讀。不僅如此還可以在異地計(jì)算機(jī)上使用互聯(lián)網(wǎng)完成閱讀。數(shù)碼技術(shù)最顯著優(yōu)勢(shì)就是效率高，制作工序方便，具有非常大的容量以及存儲(chǔ)密度?？梢杂行У靥嵘“感畔⒌氖褂寐?。在規(guī)定的權(quán)限范圍下,醫(yī)院的各個(gè)部門(mén)都能夠同時(shí)查看自己所需要的數(shù)據(jù)信息。數(shù)碼技術(shù)目前已經(jīng)被廣泛的使用，尤其是被使用在紙質(zhì)病案的數(shù)字化方面，特別是對(duì)歷史病案的在線使用方面。

3 總結(jié)

醫(yī)、教、研中最重要的就是病案信息，病案信息同時(shí)也是醫(yī)院管理工作開(kāi)展以及醫(yī)保付費(fèi)跟衛(wèi)生政策落實(shí)的主要前提條件。病案管理的信息化建設(shè)對(duì)病案信息作用的有效發(fā)揮創(chuàng)造了有利條件。實(shí)現(xiàn)病案管理的信息化的基礎(chǔ)上可以實(shí)現(xiàn)病案資源信息及時(shí)的、多方的共享。這樣一來(lái)，病案質(zhì)量管理部門(mén)就可以具備新型的質(zhì)量控制方法，進(jìn)而有效地提升病案資料對(duì)外的使用效率，大大降低了紙質(zhì)病案存儲(chǔ)的空間，從根本上轉(zhuǎn)變了病案管理工作的方法，同時(shí)促使病案管理模式實(shí)現(xiàn)更深層次的變革。

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Application and Development of Medical Record Management Information

YIN Wen-ji
Jilin yanbian university affiliated hospital medical record management section，Yanbian，Jilin Province，133000 China

With the construction of hospital information system to further enhance the level of medical record management in our hospital,the realization of the process more in-depth information construction.The staff of medical record management to successfully complete the work through the use of bar code,digital technology,management system requires the use of different positions of the different nature of the medical records,including cataloging system,registration system,digital medical record management system,medical record quality inspection system and the circulation system,the smooth operation of the system and further realize the sharing the medical record information resources,broaden the scope of the operation of information service,so as to reduce the loss of medical records and medical damage,effectively improve the efficiency in the use of foreign medical records and medical record management quality and management level,the method of medical record management fundamentally change,promote the medical record management mode significantly change.

Medical record management;Management information system;Application development

R197.32

A

1672-5654（2015）04（b）-0044-02

2015-01-17）

尹文姬（1966.12-），吉林延吉人，朝鮮族，本科，主治醫(yī)師，研究方向：病案錄入。