李京曉 張宇 李寶國(guó)256504勝利石油管理局純梁醫(yī)院

動(dòng)脈粥樣硬化性血管狹窄2例誤診分析

李京曉 張宇 李寶國(guó)
256504勝利石油管理局純梁醫(yī)院

分析臨床治療過程中誤診的動(dòng)脈粥樣硬化性血管狹窄2例，探討與其他疾病的鑒別診斷方法。臨床工作中應(yīng)重視對(duì)老年患者大血管的觸診、聽診等物理檢查，以提高早期診斷率，及時(shí)治療，避免漏診、誤診的發(fā)生。

動(dòng)脈粥樣硬化；血管狹窄；誤診

臨床資料

例1：患者，男，67歲。因“高血壓控制不理想，血壓波動(dòng)大”就診。原有高血壓史4年，血壓190/120mmHg，近期服用洛汀新、硝苯地平緩釋片治療。吸煙20余年，吸煙10支/d。查體：左上肢血壓170/105 mmHg，右上肢血壓110/75mmHg，右橈動(dòng)脈搏動(dòng)不可觸及，左側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常。右鎖骨上窩、右頸動(dòng)脈區(qū)可聞及柔和收縮期血管雜音。心肺聽診無異常?；颊邿o頭暈、頭昏、右上肢酸軟無力或發(fā)涼等不適。頸動(dòng)脈及右上肢動(dòng)脈彩色多普勒檢查示：右頸動(dòng)脈粥樣斑塊形成，右側(cè)腋動(dòng)脈流速20 cm/s，右橈動(dòng)脈內(nèi)徑0.2 cm，內(nèi)膜粗糙，CDFI血流信號(hào)斷續(xù)可見。左側(cè)腋動(dòng)脈流速66 cm/s，左側(cè)橈動(dòng)脈CDFI血流信號(hào)連續(xù)。建議患者到上級(jí)醫(yī)院血管介入科診治。CTA檢查結(jié)果提示：右頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段重度狹窄并斑塊形成，右椎動(dòng)脈起始段重度狹窄并斑塊形成，左大腦后動(dòng)脈由后交通動(dòng)脈起始?；颊呓?jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈行右椎動(dòng)脈起始處支架置入治療，術(shù)后兩側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)、血壓均等，繼續(xù)控制血壓及口服波立維、阿司匹林、辛伐他汀抗栓、保護(hù)血管內(nèi)皮等治療。

例2：患者，男，65歲。因“頭昏、頭暈、左上肢疲乏感”多次就診，診斷為腦動(dòng)脈硬化。既往無特殊病史，無吸煙史。體檢：左頸動(dòng)脈區(qū)可聞及收縮期血管雜音，左橈動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱，皮溫正常。左上肢血壓95/57mmHg，右上肢血壓150/70mmHg。心肺聽診未見異常。兩側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。上肢動(dòng)脈彩超示：左椎動(dòng)脈呈反相低速血流頻譜，雙側(cè)肱動(dòng)脈內(nèi)膜增厚。左橈動(dòng)脈內(nèi)徑0.19 cm，Vmax25.4 cm/s，呈單相低速血流。頸部血管超聲提示：左頸總動(dòng)脈分叉處、左鎖骨下動(dòng)脈起始處斑塊形成。TCD檢查顯示：基底動(dòng)脈血流速度增快，頻峰后移，頻聲可聞血管雜音（高亢伴哨聲）。MRA：大腦前、中、后動(dòng)脈走向僵直，血管粗細(xì)不均，分支減少，未見畸形血管。予以口服阿司匹林、辛伐他汀穩(wěn)定斑塊及西比靈等藥物治療。

鑒別診斷

動(dòng)脈粥樣硬化性血管狹窄應(yīng)與以下疾病鑒別：①先天性主動(dòng)脈縮窄：多見于男性，臨床表現(xiàn)為上臂血壓增高，而下肢血壓不高或降低。在肩胛間區(qū)、胸骨旁、腋部有側(cè)支循環(huán)的動(dòng)脈搏動(dòng)和雜音，腹部聽診有血管雜音。胸部X線檢查可見肋骨受側(cè)支動(dòng)脈侵蝕引起的切跡［1］。胸主動(dòng)脈造影見特定部位狹窄（嬰兒在主動(dòng)脈峽部，成人位于動(dòng)脈導(dǎo)管相接處）。②腎動(dòng)脈纖維肌發(fā)育不良：多見于女性，腎動(dòng)脈造影顯示其遠(yuǎn)端2/3及分支狹窄，無多發(fā)性大動(dòng)脈炎的表現(xiàn)，病理檢查顯示血管壁中層發(fā)育不良。③血栓閉塞性脈管炎（Buerger病）：好發(fā)于有吸煙史的年輕男性，為周圍慢性血管閉塞性炎癥。主要累及四肢中小動(dòng)脈和靜脈，下肢較常見。表現(xiàn)為肢體缺血、劇痛、間歇性跛行，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，游走性淺表靜脈炎，重癥可有肢端潰瘍或壞死等。④白塞病：可出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣及其他大血管的病變，但白塞病常有口腔潰瘍、外陰潰瘍、葡萄膜炎、結(jié)節(jié)紅斑等，針刺反應(yīng)陽(yáng)性。⑤結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎：主要累及內(nèi)臟中小動(dòng)脈，與多發(fā)性大動(dòng)脈炎表現(xiàn)不同。

誤診原因分析

慣性思維，憑主觀經(jīng)驗(yàn)臆斷：例1患者有高血壓史，血壓不穩(wěn)定，臨床醫(yī)生很可能僅根據(jù)血壓測(cè)量結(jié)果給予降壓藥物處理。例2患者頭暈、頭昏亦常被診斷為腦動(dòng)脈硬化、腦供血不足。知其然更應(yīng)知其所以然，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)本著客觀、科學(xué)的精神診治疾病，切忌懶惰、大意。

查體不細(xì)致：2例患者就診時(shí)醫(yī)生如注意觸診雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)，聽診頸部有無血管雜音就不容易漏診、誤診疾病。同時(shí)結(jié)合患者年齡、既往史等臨床資料，必要時(shí)行相關(guān)的輔助檢查，診斷依據(jù)就更加充分。

知識(shí)面狹窄，鑒別診斷能力不足：同一疾病可有典型和非典型臨床表現(xiàn)，不同疾病亦可有相似的臨床表現(xiàn)，這就需要臨床醫(yī)生具有過硬的鑒別診斷能力。遇到疾病時(shí)開闊思維，多進(jìn)行鑒別診斷，避免先入為主式的診斷。

討論

正常情況下兩上肢血壓可有10mmHg左右的差異，如相差＞20mmHg應(yīng)引起足夠重視，需進(jìn)一步查找有無動(dòng)脈粥樣硬化、先天性主動(dòng)脈縮窄、大動(dòng)脈炎等疾病存在。本2例患者均為老年男性，曾分別被誤診為高血壓、腦動(dòng)脈硬化，其共同臨床表現(xiàn)為兩側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)有明顯差別，但這一體征常被醫(yī)生忽略掉。動(dòng)脈粥樣硬化常在50歲后發(fā)病，伴動(dòng)脈硬化的其他臨床表現(xiàn)，血管超聲或造影可發(fā)現(xiàn)粥樣硬化斑塊。提示對(duì)于老年患者，尤其血壓測(cè)量結(jié)果差異明顯的高血壓患者應(yīng)注意觸診兩側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)，行頸部血管聽診等體格檢查，并結(jié)合B超、血管造影等檢查確診?；颊咧鄻影邏K形成與增齡、吸煙、長(zhǎng)期高血壓對(duì)血管內(nèi)皮的損傷、高脂血癥、血粘度增高等因素有關(guān)。吸煙可提高血漿纖維蛋白原含量，增加血粘度及血管壁損傷，尼古丁刺激交感神經(jīng)可使血管收縮、血壓升高。吸煙與不吸煙者比較，動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病率和病死率增高2～6倍，且與每日吸煙的支數(shù)呈正比，被動(dòng)吸煙也是危險(xiǎn)因素［2］。外周動(dòng)脈疾病后果嚴(yán)重，但病程進(jìn)展隱匿，可能長(zhǎng)時(shí)間沒有臨床癥狀，晚期才表現(xiàn)為肢體血壓的變化和臨床癥狀。體檢時(shí)應(yīng)注意：患者雙上肢血壓是否對(duì)稱，頸動(dòng)脈是否存在雜音，觸摸肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈有無搏動(dòng)異常［3］。因此臨床工作中應(yīng)重視對(duì)老年患者大血管的觸診、聽診等物理檢查，以提高早期診斷率，及時(shí)治療，避免發(fā)生漏診、誤診。

［1］ 陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社,2009：266.

［2］ 王維治.神經(jīng)病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：130.

［3］楊進(jìn)剛,胡大一.美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟學(xué)會(huì)新版外周動(dòng)脈疾病診療指南解讀［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2006,26（21）：1683.

Analysis o fm isdiagnosis of 2 casesw ith atherosclerotic vascular stenosis

Li Jingxiao,Zhang Yu,LiBaoguo
Chunliang HospitalofShengliPetroleum Administration Bureau,256504

To analyze 2 casesofatherosclerotic vascular stenosismisdiagnosis in the clinical treatment,in order to investigate the differentialdiagnosiswith other diseases.In clinical treatment,we should pay attention to physicalexamination on the greatvessels of elderly patients,such as auscultation and palpation,to improve the rate of early diagnosis,timely treatment,and also to avoid misdiagnosisandmisdiagnosis.

Atherosclerosis；Vascularstenosis；Misdiagnosis

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.24.80