王勇 杜慶菊 楊銀燕 國小青563000貴州省遵義市貴州航天醫(yī)院麻醉科

右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺導(dǎo)致右側(cè)乳糜胸1例

王勇 杜慶菊 楊銀燕 國小青
563000貴州省遵義市貴州航天醫(yī)院麻醉科

深靜脈穿刺損傷較小，但是也可能發(fā)生多種并發(fā)癥。其中，右鎖骨下靜脈穿刺造成的淋巴管損傷以左側(cè)多見。本文分析淋巴管損傷引起的罕見右側(cè)乳糜胸1例，探討其形成原因及治療體會。

右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺；右側(cè)；乳糜胸

隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的提升，在急危重患者的治療上，深靜脈穿刺已經(jīng)逐漸取代靜脈切開，它不僅方便而且對患者的損傷較小，但是深靜脈穿刺也可能發(fā)生血腫、氣胸、血胸、淋巴管損傷、胸腹腔積液、空氣栓塞、靜脈血栓、導(dǎo)管折斷、心律失常、心包填塞等并發(fā)癥［1］，其中淋巴管損傷主要以左側(cè)多見?，F(xiàn)報告一罕見并發(fā)癥，右鎖骨下靜脈穿刺損傷淋巴管導(dǎo)致右側(cè)乳糜胸。

病歷資料

患者，女，88歲，身高148 cm，體重35 kg。因右股骨中下段骨折，擇期在全身麻醉下行右股骨中下段骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。既往糖尿病史10年，術(shù)前輔助檢查：胸片示主動脈弓鈣化；血常規(guī)RBC 3.46×1012/L，Hb 88.5 g/L；腎功能BUN 14.2 mmol/L；血糖 7.38 mmol/L。ASA分級Ⅲ～Ⅴ級。入室后血壓151/73 mmHg，心率85次/min，呼吸18次/分，SpO293％。給予咪達唑侖、舒芬太尼、羅庫溴銨、丙泊酚靜脈全麻誘導(dǎo)后行氣管插管。然后行右鎖骨下靜脈穿刺，選右鎖骨中內(nèi)1/3下方1.5 cm處為穿刺點，前2次穿刺未成功，第3次穿刺成功，置入引導(dǎo)鋼絲后順利留置中心靜脈導(dǎo)管。手術(shù)順利，歷時110 min，術(shù)中監(jiān)測CVP，維持在5～8 cmH2O，術(shù)中出血500mL，輸血2 URBC懸液，500mL膠體，1 200mL晶體，尿量600mL，術(shù)畢清醒拔管，血壓130/82mmHg，心率78 次/min，SpO292％，返回病房。術(shù)后第2天患者訴呼吸困難，胸片示右肋膈角變鈍，B超定位下右側(cè)胸腔穿刺抽出600mL乳白色液體。胸水生化示乳糜胸水，考慮右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺導(dǎo)致右側(cè)淋巴管損傷，形成右側(cè)乳糜胸。當天即回抽深靜脈導(dǎo)管見回血，無氣體及其他液體，拔除深靜脈置管。術(shù)后第3天右側(cè)胸腔積液600mL左右，隨即放置胸腔閉式引流，采取保守治療，營養(yǎng)支持，高蛋白、低鹽、低脂肪、糖尿病飲食，必要時輸注白蛋白。5 d后引流量減少到200mL左右，16 d后引流量減少到100 mL左右，34 d后引流量甚少，拔除胸腔閉式引流管，經(jīng)過40 d的治療患者痊愈出院。

討論

中心靜脈穿刺置管的目的：了解有效血容量、心功能及周圍循環(huán)阻力的綜合情況；對不明原因的急性循環(huán)衰竭進行鑒別；在需大量輸血、補液時，借以觀察血容量的動態(tài)變化、循環(huán)超負荷的危險；對重危患者、大手術(shù)以及緊急情況下作為大量輸血、補液途徑［2］。中心靜脈穿刺置管途徑有雙側(cè)頸內(nèi)靜脈、雙側(cè)鎖骨下靜脈、雙側(cè)股靜脈。股靜脈置管不便于術(shù)后護理，容易發(fā)生感染，其他穿刺部位若無限制時一般不予以選擇［3］。左側(cè)的頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈因為有胸導(dǎo)管注入左側(cè)靜脈角，胸導(dǎo)管長30～40 cm，該管的直徑約3mm，引流下肢、盆部、腹部、左上肢、左胸部和左頭頸部的淋巴，占全身淋巴的3/4。但是右淋巴管則為一短干，長1～1.5 cm，該管的直徑約2mm，由右頸干、右鎖骨下干、右支氣管縱隔干匯合而成，注入右靜脈角。所以左側(cè)胸導(dǎo)管比右淋巴管更長、更加粗大，穿刺時損傷幾率更大，更容易導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥乳糜胸。以至于一般首先選擇右側(cè)的頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈進行穿刺。

本例患者由于體型瘦小，在操作過程中反復(fù)穿刺，進針過深，進針方向朝向靜脈角，損傷了右淋巴管，全麻期間全程又保持機械正壓通氣，即使出現(xiàn)較小的胸膜損傷也不至于影響呼吸，反而在術(shù)后出現(xiàn)右側(cè)大量的乳糜胸。加之既往糖尿病史10年，術(shù)后淋巴管損傷不易愈合，淋巴長時間滲入胸腔。

體會：①做深靜脈穿刺時盡量選擇頸內(nèi)靜脈，因為頸內(nèi)靜脈穿刺可以先用細針進行試探性穿刺，還可以避開右側(cè)淋巴管，即使損傷淋巴管以后可以采用壓迫方法進行治療。②做鎖骨下靜脈穿刺時應(yīng)盡量避免反復(fù)穿刺，進針的方向盡量避開淋巴管的走行，進針的深度不要超過胸鎖關(guān)節(jié)。③深靜脈穿刺時一定要回抽，看是否有氣和血，以及不明液體，穿刺成功以后測量CVP。這樣可以減少穿刺并發(fā)癥的發(fā)生。④若損傷淋巴管，首先可以采取營養(yǎng)支持，高蛋白、低鹽、低脂肪飲食，輸注白蛋白等對癥保守治療，必要時放置胸腔閉式引流以減輕患者癥狀［4］。

［1］蔣逸風,陸傳新,沈彬,等.深靜脈穿刺置管并發(fā)癥的分析［J］.海軍醫(yī)學雜志,2009,12 （2）：110-112.

［2］張海鋒,張呂勝,張學鵬.對深靜脈穿刺置管的探討［J］.中國民族民間醫(yī)藥,2009,11（23）：45-46.

［3］朱青萍,蔣紅娟,葛秀琴,等.57例危重患者深靜脈穿刺置管術(shù)的護理體會［J］.齊魯護理雜志,1997,13（6）：14-15.

［4］ 龐彬,蘇雪娟.開胸術(shù)后乳糜胸的診治和預(yù)防［J］.中國腫瘤外科雜志,2011,14（6）：373-374.

1 cases o f right chylothorax caused by the right subclavian vein puncture

Wang Yong,Du Qingju,Yang Yinyan,Guo Xiaoqing
DepartmentofAnesthesiology,Guizhou Aerospace HospitalofZunyiCity,Guizhou Province 563000

The injury ofdeep vein puncturewas less,but therewere some complications.Left lymphatic injurywas common in the rightsubclavian vein puncture.In this paper,we analyzed 1 casesof rightchylothorax rare in the lymphatic injury,to investigate the reason and share treatmentexperince.

Rightsubclavian vein puncture；Right；Chylothorax

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.24.79