高慶利，劉吉霞

白城市衛(wèi)生急救中心，吉林白城137000

合理用藥與用藥安全的規(guī)范管理

高慶利，劉吉霞

白城市衛(wèi)生急救中心，吉林白城137000

抗菌藥物的濫用或盲目應(yīng)用、無(wú)指征預(yù)防和治療用藥、不合理選擇藥物和配伍輸液、不恰當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥和聯(lián)合應(yīng)用作用于同一受體或重復(fù)使用同類藥物為臨床不合理用藥的原因。要遵守法律法規(guī)并建立健全管理制度，加強(qiáng)合理用藥的全程控制，做到合理用藥的規(guī)范管理。要通過(guò)規(guī)范用藥安全管理制度、強(qiáng)化藥劑管理和加強(qiáng)臨床全程用藥干預(yù)指導(dǎo)，規(guī)范用藥安全管理。

合理用藥；用藥安全；規(guī)范管理

藥品是一類特殊商品，在疾病防治中發(fā)揮著重要作用。不合理用藥會(huì)提高藥物所致各種疾病發(fā)生機(jī)會(huì)，WHO統(tǒng)計(jì)全球死亡病例中有30%以上源于不合理用藥。醫(yī)療單位要提高醫(yī)療質(zhì)量，充分發(fā)揮藥物療效，減輕藥物的毒副作用，防止藥物源性疾病，避免濫用藥物，積極開(kāi)展合理用藥[1]。目前我國(guó)藥品管理現(xiàn)狀參差不齊，存在大量藥品不合理不安全應(yīng)用現(xiàn)象，與醫(yī)院藥事管理的缺失，患者用藥態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)均有關(guān)。一方面，患者輕信各種媒體宣傳，濫用非處方藥，盲目使用各種“中藥”。自行加大用藥劑量、用藥次數(shù)，隨意停藥。出現(xiàn)這種現(xiàn)象固然有患者自身問(wèn)題，但究其原因，是缺乏專業(yè)藥師的指導(dǎo)管理所致的。另一方面，醫(yī)院醫(yī)師也存在大處方、不合理用藥的行為。這需要醫(yī)院必須加強(qiáng)藥事管理，建立有效的安全用藥制度和措施，減少臨床不合理用藥現(xiàn)象的發(fā)生，保證臨床用藥安全。

1 臨床不合理用藥原因

1.1 抗菌藥物的濫用或盲目應(yīng)用

臨床實(shí)踐中廣泛應(yīng)用抗菌藥物，使用率超過(guò)70%，高達(dá)40%的聯(lián)用率，甚至出現(xiàn)三聯(lián)和二聯(lián)以上，入院給予2~3種抗菌藥物和上呼吸道感染為最常見(jiàn)的濫用。

1.2 無(wú)指征治療和預(yù)防用藥

未合并感染和手術(shù)前后的預(yù)防用藥最為常見(jiàn)。預(yù)防用藥在患者未合并感染時(shí)，不僅不良反應(yīng)和可致耐藥菌感染的發(fā)生而且增加其疾病負(fù)擔(dān)。手術(shù)前后使用抗菌藥物預(yù)防感染，尤其是術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間使用，不符合“短程應(yīng)用，分類選用”的原則。

不合理治療用藥主要表現(xiàn)在病毒性感染者在未合并細(xì)菌感染即用抗菌藥物，此時(shí)不僅不能控制病毒感染，反而增加病毒性肝炎患者的肝臟負(fù)擔(dān)。

1.3 選擇藥物和配伍輸液不合理

沒(méi)有了解全面的藥物知識(shí)，沒(méi)有根據(jù)藥物的適應(yīng)證與患者病情正確選用藥物。較為突出的是應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類、解熱鎮(zhèn)痛藥類、抗憂郁藥類、口服降血糖藥類、鎮(zhèn)靜催眠藥以及第一代頭孢菌素類等藥物于肝腎功能不全者。

經(jīng)驗(yàn)性用藥已對(duì)當(dāng)前臨床藥學(xué)發(fā)展不能適應(yīng)，操作不規(guī)范，不嚴(yán)格遵守說(shuō)明書進(jìn)行藥物配伍，引起疑似藥物不良反應(yīng)，如發(fā)熱、寒顫等癥狀，難以正確判斷是否為藥物不良反應(yīng)。

藥物不同溶媒選擇也不同，β-內(nèi)酰胺抗菌藥物，如青霉素類等，靜脈滴注宜用生理鹽水（pH值4.7～7.0），而在糖鹽水（pH值為3.2～5.5）和5%或10%葡萄糖溶液（pH值<4.5）中易被催化分解。β-內(nèi)酰胺類為時(shí)間依賴性，快速、多次使用在有效的時(shí)間內(nèi)可殺死細(xì)菌，一般溶媒在100 mL為宜；而大環(huán)內(nèi)酯類和氨基甙類屬于濃度依賴性，體內(nèi)殺菌或抑菌濃度應(yīng)在很短時(shí)間內(nèi)達(dá)到，最佳給藥方式是1次/d足量給藥。

1.4 聯(lián)合用藥的不恰當(dāng)

聯(lián)用速效抑菌藥物與速效殺菌藥，如繁殖期殺菌藥β-內(nèi)酰胺類，殺滅繁殖期細(xì)菌作用非常強(qiáng)大，它通過(guò)，使細(xì)菌細(xì)胞壁由于粘肽合成受阻而缺失，使細(xì)胞內(nèi)液體泄出從而導(dǎo)致細(xì)菌死亡，而速效抑菌藥如大氯霉素、林可霉素、環(huán)內(nèi)酯類等，使繁殖期細(xì)菌由于蛋白合成被抑制而進(jìn)入靜止期，從而減弱了作用于繁殖期的β-內(nèi)酰胺類抗生素的殺菌作用。但治療非典型肺炎使用大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合β-內(nèi)酰胺類作用明顯，建議聯(lián)用時(shí)要注意輸液的前后順序，即應(yīng)首先使用殺菌藥，然后使用抑菌藥。

1.5 聯(lián)合應(yīng)用同類或同受體藥物

解熱鎮(zhèn)痛藥布洛芬+消炎痛；抗高血壓藥物非洛地平+心痛定；頭孢菌素類+β-內(nèi)酰胺類，阿奇霉素+羅紅霉素等為聯(lián)合應(yīng)用作用于同一受體的藥物主要表現(xiàn)。

同類藥物重復(fù)使用，如氨基酸制劑或改善腦細(xì)胞代謝類藥物，溶栓、活血化瘀類藥物，存在情況。聯(lián)合使用銀杏達(dá)莫、紅花、丹紅、丹參、血栓通、血塞通、維腦路通、冠心寧等2種以上藥物治療血栓患者可致出血。因此，可根據(jù)情況選擇1種或1種聯(lián)合治療。

2 合理用藥的規(guī)范化管理

WHO年內(nèi)羅畢合理用藥專家會(huì)議1985將定義為“合理用藥要求患者接受的藥物適合他們的臨床需要、藥物的劑量符合他們個(gè)體需要、療程足夠、藥價(jià)對(duì)患者及其社區(qū)最為低廉?！卑踩⒂行?、適當(dāng)、經(jīng)濟(jì)為合理用藥的基本要素?；诤侠碛盟幍亩x和基本要素，在合理用藥規(guī)范化管理方面應(yīng)做到以下幾個(gè)方面。

2.1 遵守法律法規(guī)，建立健全管理制度

在臨床藥事管理實(shí)踐中，要嚴(yán)格遵守《藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法》等相關(guān)合理用藥法律法規(guī)，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，根據(jù)單位實(shí)際制定和修訂合理用藥管理制度，自覺(jué)接受衛(wèi)生計(jì)生部門和食品藥品監(jiān)督管理部門的監(jiān)管，規(guī)范臨床用藥行為，使合理用藥有法可依，有章可循[2]。

2.2 全程控制合理用藥

對(duì)公眾加強(qiáng)合理用藥的教育宣傳。向公眾普及基本的用藥知識(shí)，通過(guò)多種多樣的宣傳，使不合理用藥得到有效預(yù)防。醫(yī)院可給予藥物咨詢服務(wù)，設(shè)立專門的窗口進(jìn)行藥物咨詢，建立藥師與患者直接的聯(lián)系。藥師對(duì)社會(huì)公眾的合理用藥負(fù)一定責(zé)任，要進(jìn)入居民社區(qū)，舉辦多種多樣的宜傳活動(dòng)，提供藥物咨詢等服務(wù)，普及合理用藥知識(shí)，增強(qiáng)合理用藥意識(shí)。

提高醫(yī)院合理用藥水平。為了更好地促進(jìn)合理用藥，醫(yī)院要設(shè)立專門機(jī)構(gòu)促進(jìn)合理用藥，健全藥事管理相關(guān)的制度，調(diào)查合理用藥，制定指導(dǎo)用藥原則，規(guī)范處方，監(jiān)督用藥，加強(qiáng)藥品信息交流。藥事管理委員會(huì)還應(yīng)監(jiān)督醫(yī)院藥品費(fèi)用和組織督促職工藥學(xué)培訓(xùn)，促使合理用藥水平得到越來(lái)越多的提高。

需要醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員的通力合作才能促進(jìn)合理用藥。藥師要跟隨醫(yī)生查房，了解患者病情變化，向醫(yī)生提出合理的用藥建議，為患者建立藥歷，進(jìn)行系統(tǒng)分析和追蹤記錄，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況，提供可靠的臨床數(shù)據(jù)給群體藥物動(dòng)力學(xué)研究，為藥物不良事件與療效分析、藥物利用與評(píng)價(jià)提供綜合記錄，使合理用藥水平全面提升。藥師與護(hù)理人員加強(qiáng)溝通，使用藥方針更加安全、有效、適當(dāng)?shù)腫3]。

3 用藥安全的規(guī)范化管理

3.1 規(guī)范用藥安全管理制度

要加強(qiáng)監(jiān)督和管理，規(guī)范藥事管理制度，全程指導(dǎo)藥品的使用和引進(jìn)，及時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)并采取必要的措施。在藥事管理委員會(huì)指導(dǎo)下，開(kāi)展處方和病例用藥調(diào)查，強(qiáng)化臨床藥師工作，加強(qiáng)合理用藥和藥品信息的經(jīng)驗(yàn)交流和用藥監(jiān)督。

規(guī)范實(shí)時(shí)處方點(diǎn)評(píng)。處方點(diǎn)評(píng)主要是根據(jù)醫(yī)院的需要及時(shí)干預(yù)管理不規(guī)范、用藥不適宜和超常處方，通過(guò)監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)單張?zhí)幏剿幤窋?shù)量、藥物使用是否符合適應(yīng)癥、基本藥物使用比例、抗菌藥物使用比例、注射劑使用比例、不合理用藥比例達(dá)到多層次管理。實(shí)時(shí)處方點(diǎn)評(píng)應(yīng)增加聯(lián)合用藥、重復(fù)給藥、配伍禁忌、藥物不良反應(yīng)及潛在的具有臨床意義的藥物相互作用等安全用藥項(xiàng)目。

規(guī)范退藥管理制度。有原始憑據(jù)，臨床醫(yī)師簽字同意，未打開(kāi)、破壞或污染藥品原包裝，不需特殊貯存的藥品，出現(xiàn)較嚴(yán)重不良反應(yīng)事件，在有效期范圍內(nèi)，該院曾使用過(guò)的批號(hào)是退藥的基本條件，退藥應(yīng)遵循的程序是：門診患者如因出現(xiàn)ADR而要求退藥的，需填寫相應(yīng)的記錄和ADR監(jiān)測(cè)報(bào)告表后再辦理退藥手續(xù)；兩人仔細(xì)核查退回藥品；特殊管理藥品只能辦理無(wú)償收回手續(xù)，且進(jìn)行登記備案。

規(guī)范抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用管理：將全院每季度抗菌藥物使用中出現(xiàn)的耐藥性問(wèn)題及臨床各科室抗菌藥物的使用率及時(shí)反饋給臨床，指導(dǎo)和規(guī)范臨床醫(yī)生正確、合理地使用抗菌藥物。

3.2 強(qiáng)化藥劑管理

規(guī)范藥品有效期管理。要實(shí)行近期失效藥品登記制度，藥品使用應(yīng)遵循“先進(jìn)先出、近期先出”的原則，開(kāi)啟時(shí)間不詳或過(guò)長(zhǎng)的藥品要廢棄，可多次使用的藥品，開(kāi)啟日期要標(biāo)注在容器外部醒目位置，建立異批號(hào)牌。

積極預(yù)防藥品不良反應(yīng)。采取積極措施應(yīng)對(duì)有嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物，使用前要認(rèn)真履行患者及家屬告知制度，嚴(yán)格按照要求將藥品不良反應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確的上報(bào)。

采取有效措施降低用藥失誤。要明確前臺(tái)發(fā)藥藥師與后臺(tái)配藥藥師的不同責(zé)任；前后臺(tái)隔開(kāi)，防止配方?jīng)]有雙核對(duì)，提高配方的準(zhǔn)確率[4]。要嚴(yán)格執(zhí)行差錯(cuò)登記和報(bào)告制度，要認(rèn)真組織討論已發(fā)生事故并針對(duì)差錯(cuò)原因采取措施。嚴(yán)格執(zhí)行四查十對(duì)制度，確保安全有效的調(diào)配藥品。

3.3 加強(qiáng)臨床全程用藥干預(yù)指導(dǎo)

臨床藥師可以協(xié)助臨床醫(yī)生在正確的時(shí)機(jī)給與患者正確的藥物和正確的劑量，避免藥物間不良的相互作用，解決影響藥物治療的相關(guān)因素等方面遇到的問(wèn)題。臨床藥師要為臨床醫(yī)生合理應(yīng)用藥物，保證藥物治療的合理、安全、有效提供有力的保障。

嚴(yán)禁超范圍用藥。主要表現(xiàn)為改變給藥途徑、超適應(yīng)證用藥、超低年齡給藥、改變規(guī)定用量等為超范圍用藥。藥劑科要?dú)w納總結(jié)超范圍用藥的具體情況并予以規(guī)范管理，制定超范圍用藥指導(dǎo)意見(jiàn)，規(guī)避用藥風(fēng)險(xiǎn)。

高危藥品要加強(qiáng)安全使用監(jiān)管。有確切適應(yīng)證時(shí)才能使用，使用前要充分論證安全性。要承擔(dān)藥品說(shuō)明書以外用法用量的風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)與患者要簽訂知情同意書。在審核高危藥品處方時(shí)，藥師要嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書執(zhí)行，應(yīng)拒絕調(diào)配用法用量不正確、有配伍禁忌的處方；應(yīng)專題培訓(xùn)處方連續(xù)出現(xiàn)問(wèn)題的醫(yī)生，取消仍有問(wèn)題者的處方權(quán)。

3.4 加大軟硬件設(shè)施投入

硬件設(shè)施是開(kāi)展藥事管理的基礎(chǔ)。應(yīng)根據(jù)醫(yī)院規(guī)模，用藥數(shù)量及類別設(shè)立相應(yīng)的藥房、庫(kù)房面積。保證藥品的存、分類存儲(chǔ)符合相應(yīng)法規(guī)的規(guī)定。在此基礎(chǔ)上，給藥房、庫(kù)房按照空調(diào)、濕度計(jì)。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)藥品存儲(chǔ)環(huán)境中溫度、濕度情況，讓不同存儲(chǔ)調(diào)節(jié)下的藥品得以按要求存儲(chǔ)。設(shè)立藥品進(jìn)出庫(kù)記錄系統(tǒng)，滿足庫(kù)房能夠快捷方便的查詢藥品生產(chǎn)日期、進(jìn)庫(kù)日期、有效期，從而確保藥品在有效期內(nèi)使用，避免過(guò)期藥的發(fā)放及藥品浪費(fèi)現(xiàn)象。

3.5 加強(qiáng)政策法規(guī)學(xué)習(xí)

應(yīng)組織藥事管理人員定期學(xué)習(xí)國(guó)家出臺(tái)的藥品和醫(yī)療新政策。根據(jù)國(guó)家政策靈活調(diào)整管理策略，在藥品采購(gòu)、存放、出庫(kù)方面嚴(yán)格按照國(guó)家規(guī)定進(jìn)行管理。建立完善法規(guī)體系，規(guī)范醫(yī)師、藥師、患者的用藥行為。在此基礎(chǔ)上，積極開(kāi)展藥事咨詢，藥事顧問(wèn)等較高級(jí)業(yè)務(wù)，并開(kāi)展藥劑調(diào)配搭配等培訓(xùn)班，為醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)造學(xué)習(xí)和更新藥學(xué)知識(shí)的平臺(tái)，提升全院醫(yī)師的藥劑使用水平，改善醫(yī)院藥事服務(wù)質(zhì)量，提高藥劑科在醫(yī)院醫(yī)療運(yùn)行中的地位。

對(duì)國(guó)家而言，藥事管理是保護(hù)公民健康是憲法規(guī)定的國(guó)家責(zé)任。對(duì)公眾而言，藥事管理是保障公民生命健康和用藥安全、有效、方便、及時(shí)、經(jīng)濟(jì)、合理的必要手段。宏觀藥事管理提供了法律依據(jù)、法定標(biāo)準(zhǔn)和程序給藥事組織的微觀藥事管理。這要求醫(yī)院應(yīng)多渠道收集用藥信息，加強(qiáng)合理用藥意識(shí)和宣傳，提供藥物不良反應(yīng)等信息，提供用藥咨詢服務(wù)，介紹新藥，指導(dǎo)患者正確選用藥物。要保證用藥安全，應(yīng)從采購(gòu)入庫(kù)到調(diào)劑發(fā)放，從醫(yī)生處方到藥師調(diào)劑、從護(hù)師擺藥到患者用藥，眾多的環(huán)節(jié)和因素構(gòu)成了醫(yī)院臨床用藥安全的完整鏈條，藥師要強(qiáng)調(diào)細(xì)節(jié)管理，把好用藥流程的各個(gè)環(huán)節(jié)，建立反饋機(jī)制，加強(qiáng)指導(dǎo)與溝通，使用藥安全風(fēng)險(xiǎn)管理水平不斷提高，使不合理用藥的發(fā)生機(jī)會(huì)得以避免和減少，確保臨床用藥的安全。

[1]黃榮海.醫(yī)院不合理用藥現(xiàn)狀分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2004(12):25.

[2]清溪.美國(guó)感染病學(xué)會(huì)公布預(yù)防手術(shù)感染指南[N].中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào),2004-09-13.

[3]伍曉華,李彬彬.合理性用藥，擇機(jī)何時(shí)[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析,2005,5(5):265.

[4]林明瑞,莊將協(xié).采取綜合措施降低門診患者的用藥失誤[J].海峽藥學(xué),2009,21(10):218.

Standardized Management of Rational Drug Use and Drug Safety

GAO Qing-li，LIU Ji-xia
Baicheng City Health Emergency Center,Baicheng,Jilin Province,137000 China

Antimicrobial drug abuse or blind application,no indication the prevention and treatment of drug use,the drug of choice and compatibility infusion unreasonable,inappropriate combination therapy and in combination to the same receptors or reuse similar drugs for clinical irrational drug use s reason.To comply with laws and regulations and establish a sound management system,strengthen the overall control of rational drug use,so that the standard management of rational drug use.To standardize the drug safety management system,strengthen chemical management and strengthen clinical interventions full medication guide and standardize the management of drug safety.

Rational drug use;Drug safety;Standardized management

R96

A

1672-5654（2015）06（b）-0053-03

2015-03-15）

高慶利（1968-），男，吉林白城人，本科，高級(jí)講師，研究方向：藥學(xué)和藥事管理及其教學(xué)。