李利

457000河南省濮陽市第五人民醫(yī)院

肺結核并呼吸衰竭患者機械通氣療法的護理干預分析

李利

457000河南省濮陽市第五人民醫(yī)院

目的：探討老年肺結核合并呼吸衰竭患者機械通氣治療期間的護理干預措施，為制定肺結核合并呼吸衰竭患者的合理護理措施提供理論依據及方法。方法：2011年10月-2014年4月收治肺結核合并呼吸衰竭患者46例，回顧分析其接受機械通氣治療的臨床護理資料。結果：肺結核合并呼吸衰竭患者行機械通氣治療后成功脫機35例，帶機死亡5例，家屬放棄治療6例。結論：良好的護理措施能提高機械通氣患者生存率，獲得較好的治療效果。

肺結核；呼吸衰竭；機械通氣；護理

資料與方法

2011年10月-2014年4月收治肺結核合并呼吸衰竭患者46例，所有患者均符合原國家衛(wèi)生部頒布的呼吸衰竭診斷標準[2]，其中男28例，女18例，年齡61～72歲，平均(64.5±3.5)歲。其中合并肺部感染27例，合并感染性休克3例，合并糖尿病3例，合并肺源性心臟病11例，合并肺性腦病2例，所有患者在入院后均給予機械通氣治療，同時接受抗癆治療。

護理：①呼吸功能監(jiān)測：由于機械通氣過程是靠呼吸機按照指令完成的正壓通氣過程，因此，整個呼吸過程是被動的，是非生理性的；大潮氣量機械通氣可產生較高的氣道峰壓和肺泡壓，而肺結核患者由于肺順應性較差，病變的肺組織對氣道壓和肺內壓變化的耐受性較差，容易出現呼吸機相關的氣壓傷，所以該類患者的機械通氣應該采取肺保護性通氣策略，如低潮氣量、低吸氣壓、低通氣頻率[1]。在機械通氣過程中，應該對患者的意識、呼吸音及啰音、氣道分泌物等進行密切的觀察，重點觀察血氧飽和度、潮氣量、氣道峰壓、吸呼時間比，觀察呼吸機的運作情況，監(jiān)測動脈血氣，如發(fā)現血氣分析變化，應該及時匯報醫(yī)生，給予相應的處理措施。②氣道護理：氣道護理是一項非常重要的內容；由于肺結核合并肺部感染者常產生大量痰液，而肺結核患者由于氣道迂曲、變形，氣道的解剖結構改變導致痰液引流不暢，當痰液吸引不完全以及濕化不夠等原因，均可造成痰液在氣道的管腔內沉積，形成痰痂或痰栓阻塞氣道引起通氣不暢，加重缺氧和二氧化碳潴留。因此，對危重癥患者常規(guī)氣道護理外，主要是加強氣道濕化，濕化劑的溫度應控制24～40℃，一般情況下每天濕化液體量≤300 mL[2]。嚴密觀察患者呼吸狀態(tài)及呼吸機氣道峰壓、潮氣量、氧濃度等參數變化，了解氣道通暢情況。吸痰過程中注意觀察氣道分泌物性狀，及時調整濕化液的滴速，定期進行翻身叩背，對于痰液較多或痰塊黏稠不易吸出者需行纖維支氣管鏡直視下吸痰。此外，口腔護理亦很重要，定期用生理鹽水或漱口水進行清洗，保持口腔內的清潔，預防口腔感染。長時間的器官插管會壓迫氣管，引起局部水腫、糜爛，甚至壞死，影響呼吸道正常功能，要定時為氣囊放氣，以減輕插管給呼吸道帶來的壓迫。③并發(fā)癥的護理：a.氣胸：由于結核患者肺部病灶長期破壞導致肺毀損、肺功能損害，相對正常的肺組織發(fā)生代償性肺氣腫；在機械通氣時，肺內壓升高易引起病變的肺間質或胸膜臟層破損，出現氣胸；故應嚴格限制通氣壓力，盡量避免盲目增加潮氣量。護理過程中密切觀察病情變化，注意有無突然劇烈胸痛、呼吸困難、缺氧、煩躁不安、大汗淋漓、發(fā)紺、血壓下降及心率加快等，早發(fā)現早處理。根據氣胸發(fā)生時肺壓縮程度不同，體征亦有不同。氣胸時患側胸廓飽滿，呼吸運動減弱，嚴重時有氣管和縱膈移位，當出現皮下氣腫時局部觸診有握雪感。胸腔閉式引流是治療氣胸的有效方法。護理時注意妥善固定引流管，避免扭曲受壓，引流瓶放置要穩(wěn)妥。注意觀察引流管水柱波動情況、氣體排出及患者呼吸改善情況，若有阻塞，注意尋找原因，保持通暢。b.咯血：咯血是肺結核患者常見的急癥之一，表現為機械通氣過程中患者出現反復劇烈刺激性咳嗽，氣管插管內有血性分泌物，吸痰時有血痰；此時應立即斷開呼吸機，盡快吸凈氣道內血性分泌物，待氣道通暢后，繼續(xù)呼吸機機械通氣治療，以保證肺有效通氣，避免發(fā)生阻塞性肺不張。也可以采用纖維支氣管鏡對氣道內血性分泌物進行吸引?？┭Ｖ购?2 h內，盡量防止頻繁吸痰、叩背及翻身等操作[3]；即使需要上述操作時動作也要輕柔、迅速，盡量減少對患者的刺激，以免血壓波動誘發(fā)咯血；注意記錄咯血量、顏色及性狀，持續(xù)有鮮紅色或稠厚混有壞死組織血液吸出，警惕有活動性出血發(fā)生。④營養(yǎng)支持治療：肺結核病是慢性消耗性疾病，對營養(yǎng)的需求量大，肺結核患者往往伴有營養(yǎng)不良。充足的熱量和營養(yǎng)素，對患者營養(yǎng)不良給予糾正，從而滿足病灶修復所需要的能量，增強機體抵抗力，促進患者早日康復。在機械通氣治療期間，合理的營養(yǎng)治療不僅能增強體質和抗疾病能力，同時還能提高藥物療效和降低不良反應?；颊呷朐汉笳垹I養(yǎng)師會診，制定營養(yǎng)供給方案，提供高營養(yǎng)、高熱量、高維生素的流質飲食，并注意鈣和鐵的補充[4]，補充適當的膳食纖維，注意胃內鼻飼與腸外營養(yǎng)治療相結合，維持水電解質平衡，促進患者早日康復。⑤基礎護理：預防褥瘡、墜床、非計劃拔管的護理。入院后對患者進行全面評估，了解患者的一般情況，根據患者的病情變化，每班責任護士進行動態(tài)評估。在機械通氣中需要注意的問題：a.營養(yǎng)差，活動受限，大小便失禁的患者，較易發(fā)生褥瘡；b.意識障礙的患者，容易發(fā)生墜床；c.氣管插管、胃管、深靜脈置管、尿管的患者，容易發(fā)生導管脫出[5]。護理工作過程中，應該注意患者床鋪的整潔舒適，應做好會陰護理，排泄后及時清潔肛周皮膚；加強各種管路的護理，妥善固定各種管路、記錄管路插入深度；加強翻身叩背，注意隆出部位的保護，避免壓迫引起褥瘡的發(fā)生，確?；颊咦≡浩陂g皮膚完整、無意外脫管等不良事件發(fā)生。⑥心理護理：肺結核合并呼吸衰竭給患者造成巨大心理壓力，機械通氣就更加加重了患者心理負擔，降低了治療的依從性，影響了治療效果，影響了疾病的康復。因此在治療過程中，護理人員應該主動與患者進行交流，采用親切、溫和的語言，同時也可以采用一些非語言交流方法，給予患者安慰，向患者講解疾病相關知識，讓患者掌握一定知識，能夠主動積極地配合治療。同時向患者及時反饋治療情況及病情改善情況，對患者的不良情緒給予開導，增加患者治療的信心，提高治療依從性，順利度過插管期。

結果

本組46例病例機械通氣時間2～25 d，其中成功脫機35例，1周內撤機23例，7～14 d內撤機7例，2周以上撤機5例，家屬放棄治療6例，帶機死亡5例。

討論

機械通氣是目前治療肺結核合并呼吸衰竭的主要方法，是幫助患者度過危險期的一個極其重要的措施。由于多種因素影響，在機械通氣過程中很容易產生呼吸機相關性并發(fā)癥及其他護理并發(fā)癥，影響了患者康復，甚至可產生致命性后果。所以在機械通氣的治療過程中，全面、有效的護理措施具有非常重要的作用。在本研究中，患者并沒有出現呼吸機相關性并發(fā)癥及其他護理并發(fā)癥。在肺結核合并呼吸衰竭患者的機械通氣治療護理期間，密切觀察病情變化，監(jiān)測呼吸功能，營養(yǎng)支持及心理護理等護理措施是非常關鍵的，可以有效地促進患者康復、減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]張耀亭,邱躍靈,吳燕華,等.結核性呼吸衰竭的機械通氣策略[J].中國防癆雜志,2002, 24(1):12-13.

[2]李軍.肺結核合并呼吸衰竭患者機械通氣治療的護理觀察[J].中國醫(yī)藥指南,2014,12 (3):229-230.

[3]王秀軍.結核性損毀肺行機械通氣治療患者的護理[J].中華現代護理雜志,2010,16 (4):436-437.

[4]王傳湄,徐麗丹.肺結核患者營養(yǎng)支持治療的效果評價[J].臨床肺科雜志,2011,16(2): 215-216.

[5]鮑桂軍,楊洋,李萍.肺結核合并呼吸衰竭患者機械通氣治療的護理[J].中華護理雜志, 2012,47(4):322-323.

Nursing intervention analysis of mechanical ventilation treatment in pulmonary tuberculosis patients with respiratory failure

Li Li
The Fifth People's Hospital of Puyang City,Henan Province 457000

Objective:To explore the nursing intervention measure during mechanical ventilation treatment in senile pulmonary tuberculosis patients with respiratory failure,to provide a theoretical basis and methods for making reasonable nursing measures for pulmonary tuberculosis patients with respiratory failure.Methods:46 pulmonary tuberculosis patients with respiratory failure were selected from October 2011 to April 2014.The clinical nursing data of accepting mechanical ventilation treatment were retrospectively analyzed.Results:After mechanical ventilation treatment of pulmonary tuberculosis patients with respiratory failure, 35 cases were successful offline;5 cases were died with machine;6 cases of family members given up the treatment.Conclusion: Good nursing measure can improve the survival rate of patients with mechanical ventilation,get better treatment effect.

Pulmonary tuberculosis;Respiratory failure;Mechanical ventilation;Nursing

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.5.92