陳榮讓 莊忠訓(xùn) 陳亮 范長青 李文正 邱豐祥 吳昌躍 楊智凱

361000福建省廈門市長庚醫(yī)院

呼吸困難768例急診診治分析

陳榮讓 莊忠訓(xùn) 陳亮 范長青 李文正 邱豐祥 吳昌躍 楊智凱

361000福建省廈門市長庚醫(yī)院

急性呼吸困難是急診科常見的臨床疾病。在急診診療時積極治療，緩解患者病情，確保生命征平穩(wěn)，為?？七M(jìn)一步治療創(chuàng)造了條件。

急性呼吸困難；急診診治；分析

急性呼吸困難是急診科常見的臨床疾病，引發(fā)原因多，部分患者入院病情可危及生命，需要及早判斷原因并有效治療[1]。本院應(yīng)用相關(guān)疾病診療流程，在急診診療時積極治療，緩解患者病情，確保生命征平穩(wěn)后，為?？七M(jìn)一步治療創(chuàng)造了條件，全部患者未出現(xiàn)急診死亡病例，取得了較好成效。結(jié)合本院近3年有完整住院及輔助資料病歷者，做一分析討論，現(xiàn)報告如下。

一般資料

2010年1月-2012年12月收治呼吸困難為主訴患者768例，男528例，女240例，年齡16～92歲。所有患者治療同時，常規(guī)給以血?dú)夥治黾靶碾妶D、胸片檢查及相應(yīng)血液檢驗。慢阻肺急性發(fā)作341例，哮喘98例，充血性心衰120例，氣胸95例，胸腔積液10例，重癥肺炎13例，吸入性肺炎9例，咽喉部水腫梗阻6例，頸部挫傷3例，心包積液5例，氣管切口阻塞2例，重度中暑1例，脊髓側(cè)索硬化癥2例，食管破裂3例，肺栓塞5例，換氣過度綜合征55例。

例1：患者，男，59歲。發(fā)作性氣喘加重2 h，有哮喘病史，家中用藥治療無效急診入院，日常未持續(xù)用藥。入院時患者意識不清，呼吸6～7次/ min，顏面發(fā)紺，血壓測不清，雙肺呼吸音減低。立即面罩給氧，并及時插管，置管后給以純氧及呼吸霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑，患者發(fā)紺很快消失，呼吸音增強(qiáng)，血壓及末梢氧飽和監(jiān)測恢復(fù)正常，住院后治療1周痊愈出院，出院診斷慢為阻肺，混合型哮喘。

例2：患者，女，62歲。發(fā)作性氣喘2 d，加重2 h，有哮喘高血壓病史，家中用藥治療無效急診入院，日常未持續(xù)用藥。入院時患者意識清楚，呼吸30次/min，入院血壓210/110 mmHg，心率150次/min，雙肺呼吸音可聞及滿肺哮鳴音，肺底濕啰音，立即面罩給氧，呼吸霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑，患者末梢氧飽和監(jiān)測恢復(fù)正常，心率降至120次/min，完善相關(guān)輔助檢查，驗血示肌鈣蛋白，肌酸激酶同工酶升高，診斷急性心肌梗死。因氧飽和及呼吸困難不能穩(wěn)定給以插管后，急診冠脈造影檢查示3支病變，PCI治療后出現(xiàn)低血壓，持續(xù)IABP治療48 h后血壓升至正常，雙肺哮鳴音仍存，確診急性心肌梗死、哮喘、高血壓、高脂血癥、2型糖尿病，治療1周患者病情平穩(wěn)。

臨床治療經(jīng)過

本院在急診對慢阻肺及哮喘者，常規(guī)給予特步他林及異托丙溴胺霧化吸入，對于嚴(yán)重呼吸困難者急診插管呼吸機(jī)治療，明確氣胸者及時置胸腔閉式引流，心衰者給以控制血壓利尿，因心肌梗死引起者及時介入治療，其他患者確診后積極支持治療，所有患者病情平穩(wěn)后送入病房繼續(xù)治療。急診插管治療26例，置胸腔閉式引流管76例，因胸部外傷致血?dú)庑卣呒痹\手術(shù)13例，AMI急診PCI治療3例。

入院后僅1例重度中暑患者腦功能衰竭死亡，1例急性腦血管病伴嚴(yán)重吸入性肺炎患者，“120”送入時發(fā)病時間過長，盡管及時插管，仍因缺血缺氧性腦病未康復(fù)，家屬自動離院，其余患者均痊愈出院，入院后對慢阻肺及哮喘患者常規(guī)給以標(biāo)準(zhǔn)肺功能檢查，心衰者常規(guī)心臟超聲檢查，入院診斷與出院診斷符合率100%。急診無死亡病例。

本院針對呼吸嚴(yán)重困難急診插管判斷標(biāo)準(zhǔn)：呼吸次數(shù)＞30次/min或＜8次/ min，給氧后氧飽和度≤85%，或氧合指數(shù)≤200 mmHg，立即給以藥物誘導(dǎo)下氣管插管及呼吸機(jī)治療。要求急診醫(yī)師須熟練掌握插管操作，本院常規(guī)采用RSI較為安全，改善患者依從性及提高操作成功率。

討論

本院急診采用規(guī)范急診流程指引診治急性呼吸困難者，取得積極效果，與通行的診療常規(guī)有部分差異，討論分析如下。

急性缺氧嚴(yán)重者可引起急性肺性腦病，加之部分患者較長時間禁食狀態(tài)及慢性缺氧導(dǎo)致高血紅蛋白血癥，繼發(fā)高凝狀態(tài)，增加血栓風(fēng)險，可誘發(fā)急性心肌缺血甚至心肌梗死、心衰、心律失常[2]。呼吸頻率增加，增加了呼吸道的非顯性失水，易致痰液黏稠不宜咳出，加重呼吸阻力及缺氧。進(jìn)食差可引起水電解質(zhì)平衡紊亂，胃腸道功能紊亂。高齡狀態(tài)，由于全身重要臟器功能衰退及可能存在的慢性疾病，急性呼吸困難缺氧易加重原有臟器功能障礙，危及患者生命，需要及時有效改善缺氧。張力性氣胸及繼發(fā)嚴(yán)重缺氧，增加了手術(shù)及麻醉風(fēng)險。在患者病情平穩(wěn)后，患者所做的標(biāo)準(zhǔn)肺功能檢查中，慢阻肺急性發(fā)作患者組有不同程度的限制或合并彌漫性肺功能受損，肺功能檢測277例，其中標(biāo)準(zhǔn)支氣管擴(kuò)張實驗陽性18例。哮喘組患者肺功能檢查53例，支氣管擴(kuò)張實驗陽性17例，≤60歲14例，另有阻塞性氣道受損36例。70%以上患者胸部拍片示有不同程度的雙肺紋理增粗紊亂，肺充氣或肺氣腫征象，與臨床診治吻合。重癥哮喘或慢阻肺急性發(fā)作期有明顯呼吸困難者，尤其是高齡及伴有嚴(yán)重器質(zhì)性心腎肺功能衰竭者，嚴(yán)重缺氧都會增加患者死亡風(fēng)險，急診現(xiàn)場許多患者難以取得詳細(xì)病史資料，及時有效改善供氧是治療關(guān)鍵，孫用昌文章明確提出對于慢阻肺患者應(yīng)給予吸入氣管擴(kuò)張劑治療，與本院實際應(yīng)用吻合。本院在呼吸困難嚴(yán)重就診患者初診中，除外慢阻肺及哮喘之外的嚴(yán)重疾病，常規(guī)給以特步他林及吸入治療，≥98%患者在治療15 min后，即明顯減輕或緩解，外周氧飽和度監(jiān)測能穩(wěn)定達(dá)標(biāo)。文中明確提出哮喘合并慢阻肺可以同時存在，并且有較高的比例，解決了過去臨床實際經(jīng)常將二者對立的傳統(tǒng)觀點(diǎn)，對于該類患者急性期緩解后長期治療提供的進(jìn)一步的方案。常規(guī)給以霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑后，所有患者呼吸困難都有不同程度減輕或緩解，≤2%患者在15 min后重復(fù)霧化治療可緩解，本組僅有3例患者霧化治療無緩解后加用靜脈氨茶堿后減輕，1例住院后給以插管治療。

在慢阻肺患者，由于慢性氣道受損及重塑，黏液分泌增加及反復(fù)發(fā)作致氣道反應(yīng)性升高，老年腎上腺皮質(zhì)功能減退，都會造成急性期伴發(fā)氣管痙攣出現(xiàn)喘息，有不同程度的呼吸困難。本組吸入性肺炎患者，因溺水吸入2例，腦血管病2例，癲癇發(fā)作1例，頭部外傷后嘔吐2例，在患者入院后都給以及時插管及人工呼吸機(jī)治療，取得較好成效。本組1例中風(fēng)后吸入性肺炎因未及時就診，入院插管及住院后續(xù)積極治療，仍遺留不可逆嚴(yán)重缺血缺氧性腦損傷。合并心肌缺血者，本組患者使用介入治療3例。本組心衰患者有合并慢性腎衰患者，此類患者盡管定期進(jìn)行血液透析治療，但進(jìn)入急診時，100%患者都有血壓升高，說明此類患者血壓日常管理非常重要，對于相應(yīng)降壓藥物治療要求較高，血壓控制不理想，增加了心腦血管疾病急性時間的風(fēng)險，不利于患者遠(yuǎn)期預(yù)后。

本組氣胸患者，在拍片示氣體≥30%，征得患者同意后常規(guī)給以胸腔閉式引流治療，≥70%患者常在復(fù)查胸片時即顯示肺復(fù)張。在因外傷引起合并多發(fā)肋骨骨折，為穩(wěn)定呼吸功能，常同時使用插管呼吸機(jī)治療。對于未及時插管排氣者，有延遲肺復(fù)張風(fēng)險，患者有可能存在肺不張，胸腔多次穿刺抽氣也不便在急診操作進(jìn)行。由于我院急診醫(yī)師操作熟練者，通常10 min內(nèi)可置管完成，在急診使用是安全的，本組使用80例，均恢復(fù)良好，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

在本組換氣過度患者，約有1/3頭痛、腹痛、發(fā)熱等軀體原因誘發(fā)，超過1/2明確的情緒原因誘發(fā)，時間從數(shù)十分鐘至1 h不等。入院后常規(guī)給以血?dú)夥治?，除個別患者拒絕檢查，檢查結(jié)果示動脈血 pH≥7.4，PCO2≤25 mmol/L，30%患者血鉀輕度降低，推測與體內(nèi)血液代償性紅細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移有關(guān)，休息或給予小劑量鎮(zhèn)靜劑在入院后30 min左右均緩解，20%患者要求胸部拍片及心電圖檢查未見器質(zhì)性病變，合并軀體誘因者，對因治療后呼吸困難漸緩解。對于此類患者，入院查體非常重要，大多數(shù)患者要求吸氧，部分醫(yī)護(hù)人員不熟悉處置，給氧治療無效可能加重患者及家屬擔(dān)心，需要耐心解釋。持續(xù)時間長不緩解患者，可因嚴(yán)重堿中毒繼發(fā)血鉀體內(nèi)轉(zhuǎn)移致暫時低鉀血癥，有增加心律失常風(fēng)險，尤其高齡或合并慢性心肺基礎(chǔ)疾病者。

肺部或上呼吸道、胸腔惡性腫瘤及胸腔積液是較少見病因，臨床治療療效相對受限，常常生命體征較平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入病房?？评^續(xù)治療。本組心衰患者，高齡者胸片顯示心胸比例≥70%占70%。年輕者無明顯誘因或既往明確的心衰病史，有創(chuàng)檢查顯示3例患者為3支病變冠心病患者，提示缺血性心肌病有條件及早介入檢查及手術(shù)干預(yù)，可以延緩心功能受損。相比傳統(tǒng)的靜脈給藥治療哮喘，本院采用純氧動力源標(biāo)準(zhǔn)霧化治療，在積極給氧的同時，直接作用藥效起效迅速，心血管不良反應(yīng)少，患者常可耐受。對于心率＞120次/min，給以特步他林常規(guī)1/2治療量，待呼吸困難減輕后可再重復(fù)給藥，本組患者使用同樣有效。

哮喘及高血壓急性發(fā)作時，可以引起嚴(yán)重的全身反應(yīng)，導(dǎo)致一些有基礎(chǔ)病變的重要器官功能失代償，加之不能及時就診延誤治療，常出現(xiàn)危及生命的風(fēng)險。對于2類患者，日常規(guī)范持續(xù)用藥是保持病情穩(wěn)定的重要方法，需要加強(qiáng)健康教育，持續(xù)規(guī)范管理好慢病，減少嚴(yán)重急性事件發(fā)生。江偉等文中提出有創(chuàng)機(jī)械通氣適應(yīng)證中呼吸驟停伴意識喪失及危及生命的低氧血癥且患者不能耐受無創(chuàng)呼吸支持[3]，在急診較為適用，但對于生命征象不穩(wěn)定者不適用仍應(yīng)及早有創(chuàng)干預(yù)。在該文中建議早期使用鎮(zhèn)靜劑及必要加用肌松劑，我們的應(yīng)用體會是一旦確認(rèn)插管，常規(guī)使用RSI在急診現(xiàn)場能有效保證重癥呼吸困難患者的氣道氧供，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件。本院插管26例患者無死亡病例，入院后短期內(nèi)病情平穩(wěn)及早拔管，未出現(xiàn)脫機(jī)困難。

[1]陳日昌.急診流程指引[M].臺北:金名圖書有限公司,2011.

[2]江偉,杜斌.慢性阻塞性肺疾病急性加重的有創(chuàng)機(jī)械通氣策略[J].中華呼吸及結(jié)核病雜志,2014,38(8):634.

[3]孫永昌.哮喘-慢阻肺重疊綜合征指南解讀[J].中華呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2014,13 (4):326.

Emergency diagnosis and treatment analysis of dyspnea in 768 cases

Chen Rongrang,Zhuang Zhongxun,Chen Liang,Fan Changqing,Li Wenzheng,Qiu Fengxiang,Wu Changyue,Yang Zhikai
Chang Geng Hospital of Xiamen City,Fujian Province 361000

Acute dyspnea is a common clinical disease in emergency department.Active treatment in the emergency diagnosis and treatment time,alleviating symptoms of patients to ensure that vital signs are stable have created the condition for the further special treatment.

Acute dyspnea;Emergency diagnosis and treatment;Analysis

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.5.52