周強

409800重慶市酉陽縣人民醫(yī)院

標準去大骨瓣手術治療重度顱腦損傷的體會

周強

409800重慶市酉陽縣人民醫(yī)院

針對有絕對手術適應證的顱腦損傷患者，實施正確的手術方案是控制病情、保存和恢復神經功能、提高生存質量、挽救患者生命的重要治療環(huán)節(jié)。而標準去大骨瓣手術就是一種較為有效的治療手段，在臨床治療中得到了普遍的運用。本文主要對重度顱腦損傷的治療方法進行分析，結合實際情況，闡述標準去大骨瓣手術的適應證及手術方法。

標準去大骨瓣手術；重度顱腦損傷；適應證

重度顱腦損傷是一種常見的神經外科急癥。重度顱腦損傷會致使腦組織缺血壞死，腦干受到擠壓，出現(xiàn)變形、壞死情況，并且合并有嚴重的腦挫裂傷、惡性顱內高壓、腦水腫，致使殘疾率與死亡率非常高，一定要盡快降低顱內壓，緩解腦組織受壓情況。在治療重度顱腦損傷中，手術是非常重要的環(huán)節(jié)。標準去大骨瓣手術的合理運用，可以有效降低重型顱腦損傷患者的死亡率，在臨床治療中得到了廣泛應用。

重度顱腦損傷概述及治療方法分析

重度顱腦損傷指的就是在顱骨骨折之后，腦部受到一定的挫傷，進而導致腦干受到損傷或者出現(xiàn)顱內血腫的創(chuàng)傷性疾病，其損傷機制主要是因為接觸力、慣性及剪切力等多種復雜因素所導致的，一般均伴有顱內血腫、腦水腫、腦腫脹等并發(fā)癥，進而導致顱內壓升高，具有病情復雜、病情進展快、死亡率高等特點[1]。判斷重度顱腦損傷的指標之一就是惡性顱內壓升高。所以，在治療重度顱腦損傷的時候，一定要快速降低顱內壓，全面了解腦組織受壓情況，這樣才可以根據患者的具體情況展開有效的治療，保證患者的早日康復。

在治療重度顱腦損傷的時候，其保守治療方法主要包括腦脊液引流、脫水等，但是總體治療效果并不理想，并且對顱內代償機制即將耗盡的患者而言，基本沒有治療效果，所以，現(xiàn)階段治療重度顱腦損傷的有效方法就是外科手術，并且也是首選方法[2]。傳統(tǒng)顱內減壓手術主要就是額瓣祛除術、額顳瓣祛除術，屬于小骨窗顱內減壓術，主要就是結合患者腦挫傷程度、血腫位置的具體情況，采取手術的一種治療方法，盡管手術創(chuàng)傷比較小，但是可以對壞死組織與血腫進行有效清除，不過可以達到的減壓效果非常有限，不是非常理想[3]。標準去大骨瓣手術治療方式可以有效避免小骨窗減壓手術的缺陷，其具有暴露范圍比較廣，并且減壓非常充分，能夠對壞死組織與血腫進行全面、徹底清除的特點，同時還可以達到很好的減壓效果，在一定程度上，降低了腦干繼發(fā)性損傷的發(fā)生幾率，是一種非常高效、便捷的手術治療方法[4]。

也就是說，標準去大骨瓣手術可以對壞死組織與血腫進行全面、徹底清除，同時具有良好的減壓效果，有效降低了患者的致殘率，提高了患者的預后效果，是一種非常高效的手術治療方法。除此之外，在進行標準去大骨瓣手術的時候，一定要明確減壓、清除壞死組織與血腫的目的，這樣才可以在手術過程中，盡可能避免出現(xiàn)腦血流劇增的情況，以此來降低腦部再灌注性損傷的發(fā)生幾率。因為標準去大骨瓣手術的時間比較長，創(chuàng)傷比較大，在手術過程中非常容易出現(xiàn)腦軟化、積水、萎縮、癲癇等并發(fā)癥[5]，所以，在術后一定要密切監(jiān)測患者的生命體征指標，預防并發(fā)癥的發(fā)生，有效改善患者的預后情況。

標準去大骨瓣手術的適應證及手術方法

標準去大骨瓣手術的適應證：標準去大骨瓣手術的適應證不統(tǒng)一。大部分學者認為，首先具有幕上血腫的手術指征，同時伴有下面兩種情況：①具有明顯意識障礙，并且伴有瞳孔變化的嚴重對沖性顱腦損傷；②術前CT顯示腦挫傷、腦水腫嚴重，中線移位≥0.5 cm，同時側裂池與腦基底池壓窄或消失，或者側裂池與第三腦室壓窄或消失。具備以上條件就可以進行標準去大骨瓣開顱手術，如果顱內壓比較高的話，還可以同時進行去大骨瓣減壓。

標準去大骨瓣手術的手術方法：首先給予患者止血、抗感染、脫水等常規(guī)治療，之后采用全身麻醉方式，從顴弓上耳屏前1 cm處進行手術切口，沿著耳廓向后上方至頂骨中線，沿中線到前額發(fā)際下，骨窗應充分暴露額底及顳底，將骨窗范圍控制在12 cm×14 cm，如果患者病情加重，可以先展開顳肌下減壓術，之后切開頭皮、硬腦膜，排除腦內血性液體，進行去大骨瓣手術，在手術中注意止血。除此之外，盡可能減張縫合硬腦膜，逐層縫合手術切口。在術后加強對患者病情的監(jiān)測與護理，給予患者腦血管擴張類藥物，以此來降低患者再灌注損傷發(fā)生幾率。

標準去大骨瓣手術的注意事項

在進行標準去大骨瓣手術的時候，主要對以下6點內容進行注意：①盡可能縮短術前治療時間，謹記“黃金1 h”。在出現(xiàn)顱腦損傷之后，大部分患者均會出現(xiàn)占位效應，并且產生腦細胞缺血、壞死等情況，進而刺激腦血管，導致腦血管出現(xiàn)痙攣、腦灌注不足等情況。隨著病灶區(qū)血流量的不斷減少，當其減少到一定程度的時候，患者腦細胞的線粒體功能逐漸衰竭，生成的ATP也在逐漸減少，鈉泵功能衰竭，導致過量的水與鈉在患者腦細胞中積聚，致使患者腦水腫程度逐漸加重。如果發(fā)現(xiàn)早期可以及時進行大骨瓣開顱手術，那么就可以清除患者顱內血腫以及一些失活腦組織，同時能夠避免出現(xiàn)顱腦損傷病理變化。②骨瓣要足夠大，通過擴大顱腔容積而達到降低顱內壓的目的。③盡可能保證骨瓣靠前，并且逐漸咬除蝶骨嵴，清除額葉、顳葉的血腫和腫脹壞死組織，這樣就可以對側裂區(qū)血管壓力進行緩解，逐漸減少了腦回流的障礙。④骨窗下緣盡可能達到平中顱底，并且暴露顳底，進而解除側方腦組織對腦干的壓迫。同時還可清除中顱窩的出血，減輕對Willis動脈環(huán)的刺激，減少血管痙攣、減輕腦水腫。部分學者認為，減壓窗下緣距離顱底的距離比骨窗的大小更有意義。⑤可用骨膜、筋膜或神經補片，盡一切可能縫合硬腦膜?？p合硬腦膜的理由：a.防止術后硬腦膜外滲血進入蛛網膜下腔；b.減少術后大腦皮層與皮下組織的粘連；c.減少術后腦脊液漏；d.減少術后硬腦膜下腦內感染；e.防止腦組織從切口膨出，避免腦組織切口疝形成；f.減少術后外傷性癲癇發(fā)生率。⑥開骨瓣時開始使用甘露醇，病情危急先切開骨孔處腦膜放出積血；翻開骨瓣后可行過度換氣，再切開硬腦膜，邊清創(chuàng)邊懸吊硬腦膜。

總之，利用標準去大骨瓣手術治療重度顱腦損傷，具有減壓充分、壞死組織與血腫清除全面徹底的優(yōu)勢，在對腦部血液循環(huán)進行改善的時候，也會提高手術成功率，保證了患者的預后，是一種非常高效的治療重度顱腦損傷的手術方法，值得在臨床治療中推廣應用。

[1]寇國民.預見性雙側平衡去骨瓣減壓治療重型閉合性顱腦損傷療效觀察[J].河北醫(yī)學,2014,(1):56-58.

[2]肖志紅,曾繼培,曹大明,等.改良去骨瓣減壓術與標準去骨瓣減壓術治療重度顱腦損傷的臨床研究[J].中國醫(yī)藥導報,2012,9 (8):39-40.

[3]王波,李祥,宋天喜,等.標準去骨瓣減壓術治療重度顱腦外傷的療效觀察[J].臨床合理用藥雜志,2012,5(30):93-93.

[4]劉元東.硬腦膜網狀切開在去骨瓣減壓術中的應用[J].中國保健營養(yǎng)(中旬刊),2013, (3):714.

[5]張博翔.去骨瓣減壓術治療顱內高壓的臨床效果觀察[J].醫(yī)藥前沿,2013,(26): 203-204.

Experience of standard large craniotomy surgery in the treatment of severe craniocerebral injury

Zhou Qiang
Youyang County People's Hospital of Chongqing City 409800

Aim at craniocerebral injury patients with absolute vitreoretinal surgery,implementing the correct surgical plan is a important treatment link of controling condition,preservation and restoration of nerve function,improving the survival quality and saving the lives of patients.While the standard large craniotomy surgery is an effective treatment method,which has been widely used in clinical treatment.This article mainly analyzes the treatment of severe craniocerebral injury,explains the indications and surgical methods of standard large craniotomy surgery combined with the actual situation.

Standard large craniotomy surgery;Severe craniocerebral injury;Indications

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.5.12