黃德波

725200陜西石泉中醫(yī)醫(yī)院普通外科

對(duì)急性膽囊炎患者行LC手術(shù)的心得體會(huì)

黃德波

725200陜西石泉中醫(yī)醫(yī)院普通外科

目的：探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)治療急性膽囊炎患者的效果。方法：2008年2月-2014年3月收治急性膽囊炎患者258例，給予LC進(jìn)行治療。結(jié)果：258例患者中順利完成LC手術(shù)235例，手術(shù)時(shí)間45～135 min，平均(90± 22.5)min。1例患者由于膽囊穿孔內(nèi)瘺、壞疽癥狀而選擇中轉(zhuǎn)開腹，2例術(shù)中膽總管損傷而選擇中轉(zhuǎn)開腹，20例患者由于膽囊三角區(qū)域出現(xiàn)廣泛粘連現(xiàn)象而選擇中轉(zhuǎn)開腹。結(jié)論：只有準(zhǔn)確把握患者的手術(shù)特征、手術(shù)時(shí)機(jī)，并具有大量的臨床經(jīng)驗(yàn)與一定的手術(shù)技巧，才能夠保證LC手術(shù)對(duì)急性膽囊炎患者的治療效果。

急性膽囊炎；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；體會(huì)

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷創(chuàng)新與發(fā)展，膽囊切除術(shù)的水平也逐步得到提高，日益趨于成熟。目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)被廣泛應(yīng)用于膽囊疾病中，它主要具有恢復(fù)速率快、手術(shù)創(chuàng)傷小等方面的優(yōu)勢(shì)，是大多數(shù)膽囊炎患者與醫(yī)療人員的首要選擇[1]。但在采用LC治療急性膽囊炎患者時(shí)，仍存在許多必須注意的地方。本文主要選取收治的258例急性膽囊炎患者作為研究對(duì)象，通過給予患者LC手術(shù)方式獲得了顯著的療效，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

資料與方法

2008年2月-2014年3月收治急性膽囊炎患者258例，男150例，女108例，年齡32～70歲，平均(51±9.5)歲。患者臨床癥狀：出現(xiàn)膽絞痛206例，上腹持續(xù)鈍痛112例，發(fā)熱、畏寒138例，惡心、嘔吐185例；局限性腹膜炎77例。經(jīng)檢測(cè)，所有患者血常規(guī)顯示為白細(xì)胞上升。通過彩超可以看出，患者屬于結(jié)石性膽囊炎246例，其中膽囊頸部結(jié)石嵌頓150例，非結(jié)石性膽囊炎6例。所有手術(shù)均在患者發(fā)病1～7 d范圍內(nèi)進(jìn)行，手術(shù)結(jié)束后的病理報(bào)告顯示：屬于急性結(jié)石性膽囊炎246例，急性非結(jié)石性膽囊炎6例，急性壞疽性膽囊炎3例。

治療方法：患者麻醉方式選擇全身麻醉，采用氣管插管方法，體位選擇頭低腳高、左側(cè)臥位，手術(shù)方法主要為三孔法或者四孔法。首先創(chuàng)建氣腹，將患者的腹內(nèi)壓調(diào)整為12～15 mmHg，然后緊密順著膽囊位置鈍性分離十二指腸、結(jié)腸、胃部和膽囊的粘連，如果患者的膽囊出現(xiàn)腫大可在其體內(nèi)降低壓強(qiáng)并抽取膽汁[2]。首先由膽囊頸部位置解剖膽囊三角，采用將膽囊三角區(qū)域的膽囊頸右外側(cè)漿膜分離，根據(jù)膽囊黏膜走形方向順沿外側(cè)膽囊壁運(yùn)用吸引器、分離鉗、電鉤等器械鈍性加銳性解剖外三角，尋找出膽囊頸與膽囊管的交界以及膽囊管與膽總管的交界，然后用電鉤切開膽囊頸部后內(nèi)側(cè)Calot三角的漿膜，運(yùn)用電鉤、分離鉗鈍性解剖出膽囊動(dòng)脈，緊貼膽囊鉗夾切斷膽囊動(dòng)脈，明確膽囊管、膽總管、肝總管、膽囊頸之間存在的解剖關(guān)系后，才可以使用鈦夾切斷膽囊管。如果患者在手術(shù)過程中出現(xiàn)腹腔污染、滲血較多癥狀，可以采取在其右側(cè)肝臟下小網(wǎng)膜孔處放置腹腔引流管的措施，然后再進(jìn)行膽囊切除術(shù)[2]。手術(shù)后給予患者3～5 d抗生素。

結(jié)果

258例患者中順利完成LC手術(shù)235例，其中行順行切除169例，行逆行切除26例，行順逆結(jié)合切除40例。所有患者手術(shù)時(shí)間45～135 min，平均(90±22.5) min。此外，有1例患者由于膽囊穿孔內(nèi)瘺、壞疽癥狀而選擇中轉(zhuǎn)開腹，20例患者由于膽囊三角區(qū)域出現(xiàn)廣泛粘連現(xiàn)象而選擇中轉(zhuǎn)開腹。2例術(shù)中膽總管損傷而選擇中轉(zhuǎn)開腹，經(jīng)過“T”引流治療后康復(fù)，不存在其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

討論

手術(shù)時(shí)機(jī)：因?yàn)槟懩医馄示哂幸欢ǖ奶禺愋?，所以很大幾率?huì)出現(xiàn)梗阻癥狀以及并發(fā)癥，其中比較常見的有膽囊結(jié)石，一般急性膽囊炎患者會(huì)有80%～95%出現(xiàn)結(jié)石嵌頓癥狀[3]。當(dāng)患者患有急性膽囊炎時(shí)，其膽囊壁與Calot三角組織會(huì)出現(xiàn)厚度增加、水腫、局部粘連以及膽囊增大現(xiàn)象，從而增加手術(shù)的難度。通過以往的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)顯示，患者膽囊與Calot三角組織的病理學(xué)變化主要和膽囊炎的發(fā)作時(shí)間直接關(guān)聯(lián)。早期的急性膽囊炎患者，因?yàn)槔w維漿和炎性細(xì)胞發(fā)生液性滲出變化，所以導(dǎo)致其膽囊和相鄰組織之間出現(xiàn)纖維蛋白粘連癥狀。但在72 h內(nèi)粘連仍處于疏松狀態(tài)，容易進(jìn)行分離，而且此時(shí)分離可以降低出血量，為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。72 h過后，患者的纖維素滲出量升高，纖維粘連現(xiàn)象加劇，膽囊三角無法順利進(jìn)行解剖，而且辨認(rèn)程度較復(fù)雜，故失去進(jìn)行LC手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)[4]。筆者認(rèn)為，最長(zhǎng)不要超過1周，發(fā)病后2周時(shí)手術(shù)難度最高。急性發(fā)作經(jīng)抗炎治療1個(gè)月后手術(shù)，手術(shù)難度將基本等同于慢性膽囊炎。

操作要點(diǎn)：LC手術(shù)的核心內(nèi)容是如何正確處理Calot三角，若處理失誤，將會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)膽囊動(dòng)脈出血、副肝管與肝外膽管受損等嚴(yán)重癥狀。因此要注意以下幾點(diǎn)：①一般急性膽囊炎患者均會(huì)出現(xiàn)膽囊與相鄰器官粘連，在進(jìn)行手術(shù)時(shí)首先認(rèn)真分離粘連再進(jìn)行膽囊三角的解剖。盡管膽囊三角較為模糊，但是膽囊壺腹的解剖標(biāo)志一般都能夠分辨，可以緊密沿著壺腹位置的膽囊壁將漿膜層切開，然后順著膽囊管一側(cè)實(shí)施逆向分離，筆者常規(guī)會(huì)選擇Calot三角前側(cè)入路，而且要緊密貼近膽囊壁才可進(jìn)行。特別要注意膽囊動(dòng)脈三角區(qū)域中具有易撕裂、質(zhì)脆的血管；分離時(shí)要防止一次性切斷大部分組織[5]。②當(dāng)膽囊出現(xiàn)腫脹而對(duì)術(shù)野產(chǎn)生影響時(shí)，可以先對(duì)膽囊進(jìn)行降壓取石，然后再試試膽囊切除術(shù)。如果術(shù)野依舊處于模糊狀態(tài)，可以一面清洗一面實(shí)施手術(shù)或者通過鈍性分離，使膽囊管上側(cè)逐漸明朗，從而顯露出三管關(guān)系。③如果膽囊具有很顯著的水腫現(xiàn)象，而且膽囊和肝總管、膽總管粘連過密時(shí)，不能夠采用鈍性分離措施，而是應(yīng)該順著膽囊床的邊緣對(duì)膽囊前壁進(jìn)行切除，同時(shí)采用鈦夾夾緊，再對(duì)剩余的膽囊壁實(shí)施完全電凝灼燒，最后才可進(jìn)行膽囊切除。

[1]蔡秀軍.沖吸鈍性解剖法顯露肝總管防比腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽道損傷[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2010,5(6):156-157.

[2]羅健,石景森.復(fù)雜膽道疾病腹腔鏡膽囊切除術(shù)819例報(bào)告[J].中華實(shí)用外科雜志, 2011,14(3):314-315.

[3]杜銳鋒,張冰.膽囊大部切除術(shù)在壞疽性膽囊炎中的應(yīng)用[J].中華肝膽外科雜志,2011, 16(2):762-763.

[4]俞榮漳,楊順俊,付蘭民,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥分析:附48例報(bào)告[J].中國普通外科雜志,2007,3(12):45-46.

[5]張陽德.腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)32例臨床應(yīng)用[J].中國內(nèi)鏡雜志,2012,6(6):4-5.

Experience on acute cholecystitis in downlink LC operation

Huang Debo
Department of General surgery,the traditional Chinese Medicine Hospital of Shiquan Country,Shanxi Province 725200

Objective:To investigate the treatment effect of laparoscopic cholecystectomy in patients with acute cholecystitis. Methods:258 patients with acute cholecystitis were selected from February 2008 to March 2014.All of them were treated with laparoscopic cholecystectomy(LC).Results:In 258 patients,235 cases were completed LC operation successfully;the operation time were 45～135 min,averaged(90±22.5)min.There were 23 patients conversed to open surgery,in which 1 cases due to perforation of the gallbladder fistula and gangrene symptom,2 cases because of bile duct injury during the operation,and 20 cases due to adhesions phenomenon appears in the gallbladder triangle region.Conclusion:Only through accurately grasping the operation characteristics and operation time of patients,and with a large number of clinical experience and operation skill can ensure the curative effect of LC operation for acute cholecystitis patients.

Acute cholecystitis;Laparoscopic cholecystectomy;Experience

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.5.11