李鳳芹 張巖253013山東省德州市中醫(yī)院婦產(chǎn)科

腹腔妊娠3例臨床分析并文獻復(fù)習(xí)

李鳳芹 張巖
253013山東省德州市中醫(yī)院婦產(chǎn)科

腹腔妊娠術(shù)前診斷困難，結(jié)合超聲及核磁共振成像有助于診斷，早孕期一經(jīng)診斷明確，立即手術(shù)治療是唯一選擇。中晚孕期宜根據(jù)具體情況，在患者充分知情，風(fēng)險共擔(dān)基礎(chǔ)上延長孕周后手術(shù)治療。本文分析了3例腹腔妊娠患者的臨床資料。

腹腔妊娠；臨床分析；文獻

腹腔妊娠在臨床異位妊娠類型中較為罕見，而胎兒能存活至孕晚期發(fā)生幾率更低。1994年至今收治腹腔妊娠患者3例，現(xiàn)報告如下。

病歷資料

例1：患者，32歲，G3P1。因“停經(jīng)41 d，下腹劇痛10 h”1994年6月20日急診入院。入院查體：一般情況差，面色蒼白，意識清楚。BP 70/40 mmHg，P 120次/min，腹部壓痛、反跳痛，移動性濁音陽性。急診彩超提示：右附件區(qū)見一7 cm×6 cm×6 cm不均質(zhì)回聲團，邊界不規(guī)則，內(nèi)見1.5 cm無回聲區(qū)，盆腹腔積液。入院急行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見血凝塊附著于宮骶韌帶與子宮右側(cè)闊韌帶上，其創(chuàng)面2 cm×2 cm，見活躍出血，血凝塊內(nèi)查見2 cm×1.5 cm完整孕囊，可見絨毛。術(shù)后病理見胚胎組織及絨毛。術(shù)后抗炎治療，7 d痊愈出院。

例2：患者，29歲。因“停經(jīng)31周，B超示腹腔妊娠1 d”2006年3月11日收入院。既往有剖宮產(chǎn)史，孕4個月余出現(xiàn)腹痛癥狀，持續(xù)0.5 d，自行好轉(zhuǎn)。1 d前復(fù)查B超示腹腔妊娠，遂轉(zhuǎn)入院。入院查體：腹膨隆，上腹部可明顯捫及胎體，胎心呈規(guī)律顯示。采用B超檢查，對腹腔妊娠證實，檢查胎兒無明顯畸形情況，胎盤在下腹部處，13 cm× 10 cm×8 cm，觀察子宮，其位置在胎盤下方。入院診斷為31周妊娠，G2P1L1，右骶前胎位，腹腔妊娠。入院后地塞米松促胎肺成熟，2006年3月19日（停經(jīng)32 周）在硬腰聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)，以臀位將一女嬰娩出，出生體重2 300 g，Apgar評10分。檢查子宮，孕50+d大，觀察雙側(cè)附件均正常，胎盤于腸系膜、子宮直腸陷凹處等附著，粘連較致密，未實施剝離操作。術(shù)后給予甲氨蝶呤治療，病情穩(wěn)定，14 d后出院。隨診6個月胎盤吸收，嬰兒健康。

例3：患者，26歲，G2P0。因“停經(jīng)26+3周，B超可疑腹腔妊娠13 d”2013年5月21日入院。平素月經(jīng)規(guī)律，停經(jīng)8周。外院B超：宮內(nèi)早孕，停經(jīng)16周自覺胎動。2013年3月19日（停經(jīng)17+3周）無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以左側(cè)腹為主，未治療，疼痛持續(xù)2 d后自然緩解。2013年5月8日（停經(jīng)24+4周）產(chǎn)科初診，B超示腹腔妊娠。我院急診B超：腹腔內(nèi)見一羊膜囊，內(nèi)見單胎，胎兒發(fā)育正常，可見胎心搏動，胎盤位于羊膜腔下部。入院查體：腹膨隆，如孕30周大小，胎心約144次/分。腹部無壓痛、反跳痛及肌緊張。初步診斷：孕26+3周，腹腔妊娠。入院后組織科內(nèi)討論：患者目前生命體征平穩(wěn)，B超胎兒未見明顯異常，不論何時終止妊娠，術(shù)中盆腹腔廣泛粘連、胎盤剝離不全、大出血、全切子宮、二次手術(shù)等風(fēng)險均極高，因此本次妊娠為珍貴兒。既往曾有1例腹腔妊娠診治經(jīng)驗，患者繼續(xù)妊娠意愿強烈，在嚴密觀測下繼續(xù)妊娠。2013年6月28日（32+5周）患者出現(xiàn)腹部陣痛，行剖腹取胎術(shù)，以RSA助娩一男嬰。對子宮探查，孕50余天大，觀察子宮右側(cè)角與輸卵管交界處位置，有胎盤組織檢出[1]，子宮與胎盤種植部位間有肌性組織相連。游離胎盤及相關(guān)附著部位遠端，完整切除右側(cè)輸卵管、胎盤、種植部位、胎膜。新生兒出生體重2 280 g，Apgar評分行1 min及5 min評定，均10分，向新生兒科轉(zhuǎn)入繼續(xù)治療。術(shù)后病理檢查，胎盤于宮壁組織附著。術(shù)后診斷：妊娠32+5周分娩，右骶前胎位，繼發(fā)性殘角子宮妊娠破裂腹腔妊娠。患者在術(shù)后8 d痊愈出院。

討論

腹腔妊娠是指于卵巢、輸卵管及闊韌帶外發(fā)生的腹腔內(nèi)妊娠。其病發(fā)與性激素應(yīng)用、盆腔感染粘連、宮內(nèi)節(jié)育器應(yīng)用、輔助生殖技術(shù)、異位妊娠史、腹腔操作等多因素相關(guān)。臨床將腹腔妊娠按原發(fā)和繼發(fā)劃分?？偨Y(jié)原發(fā)腹腔妊娠特點，指受精卵于腹膜、大網(wǎng)膜等處直接種植，發(fā)病率較低。繼發(fā)腹腔妊娠通常于輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)后發(fā)生，隨血液排至腹腔重新種植，有營養(yǎng)獲得，在腹腔中胚胎繼續(xù)生長，誘導(dǎo)繼發(fā)性腹腔妊娠發(fā)生，腹腔妊娠在繼發(fā)腹腔妊娠中占多數(shù)。如本文中例2、例3患者停經(jīng)17周前后都曾出現(xiàn)腹痛后緩解，均考慮繼發(fā)性腹腔妊娠的可能性較大。

腹腔妊娠影像學(xué)檢查首選超聲，結(jié)合臨床通常可做出診斷。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，MRI檢查成為腹腔妊娠的重要輔助手段。MRI與B超相比，有對軟組織分辨率較高及多方位成像的優(yōu)勢，可評估胎盤種植部位與粘連程度等。建議患者在術(shù)前行MRI檢查，為制定手術(shù)方案提供有價值的參考依據(jù)。

觀察早期腹腔妊娠特點，因胎盤未形成，妊娠組織呈較小顯示，附著部位止血較容易，處理方案同一般異位妊娠。例1即采取了病灶切除術(shù)。對中晚期腹腔妊娠患者胎盤的處理方法應(yīng)視術(shù)中探查胎盤種植部位而定。如果能完整地切除胎盤，可能會切除胎盤種植的某些器官，如子宮、附件或網(wǎng)膜等，患者術(shù)后恢復(fù)較快，明顯縮短了住院時間。但是若胎盤有較廣種植面積，如例2，強行對胎盤剝離，可增加致命性大出血發(fā)生幾率?？捎谔ケP處結(jié)扎臍帶，胎盤完整地留在腹腔內(nèi)。目前，對胎盤在腹腔保留后應(yīng)用MTX仍有爭論，國內(nèi)外均有應(yīng)用MTX保守治療成功的報道，但也有研究者擔(dān)心，MTX應(yīng)用后胎盤組織出現(xiàn)大面積壞死，易成為細菌的培養(yǎng)基，進而引發(fā)感染事件[2]。在患者及其家屬迫切希望胎兒可以存活的狀況下，在保障母親安全的前提下，能否延長孕周，促使胎兒存活率提高，值得臨床探討。對于中晚期腹腔妊娠，患者及其家屬的意見可作為重要的參考依據(jù)。根據(jù)例3的處理經(jīng)驗，我們在征得患者及家屬理解的情況下，制定應(yīng)急預(yù)案，嚴密監(jiān)測，在確保母親安全的前提下，使孕周延長，進而使新生兒存活率提高。但母體與胎兒在行期待治療時，都有一定危險性，在一定程度上增加了胎兒突然死亡的風(fēng)險及母體大出血的風(fēng)險。

腹腔妊娠孕產(chǎn)婦有一定死亡率，我們應(yīng)在術(shù)前做好最充分的準備，要備好充足的血源，建立兩條良好的靜脈通道。娩出胎兒之前，盡量不要接觸胎盤，避免不必要的出血。依據(jù)胎盤種植部位，確定處理胎盤的方式。若胎盤有較小的種植面積，且僅在生殖器官種植，可將胎盤及其附著器官完整切除。若胎盤有較廣的附著面積，且關(guān)聯(lián)腹腔內(nèi)多個臟器，可考慮在腹腔內(nèi)保留，自然吸收。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)用于治療腹腔妊娠無疑是一種好方法，尤其適用于早期患者。與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，視野開闊，由上而下檢查，可發(fā)現(xiàn)盆腔以外的病灶。對中晚期腹腔妊娠患者，開腹手術(shù)是首選，必要時行縱切口。但不管是采用腹腔鏡手術(shù)或應(yīng)用開腹方式手術(shù)，均需全面在術(shù)中對盆腹腔探查，應(yīng)仔細尋找，不能遺漏，以免造成嚴重后果。

[1]謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.

[2]李艷萍，彭文，左長婷，等.停經(jīng)32周，腹腔妊娠，剖腹產(chǎn)[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2008，17（3）：201.

Clinical analysis of 3 cases of abdominal pregnancy and review of the literature

Li Fengqin，Zhang Yan
Department of Obstetrics and Gynecology，the Traditional Chinese Medicine Hospital of Dezhou City，Shandong Province 253013

Preoperative diagnosis of abdominal pregnancy was difficult.With the combination of ultrasound and magnetic resonance imaging，once the disease was diagnosed clearly in early pregnancy，immediate operation treatment was the only choice.In middle or late pregnancy，according to the specific situation，on the basis of patients fully informed and risk sharing，we should extend the gestational week，then take operation therapy.The clinical data of 3 cases with abdominal pregnancy were retrospectively analyzed.

Abdominal pregnancy；Clinical analysis；Literature

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.19.106