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·臨床研究·

痛風性關節(jié)炎25例的高頻超聲表現

李巧鳳，梅艷，呂春花，胡磊，蔣俊杰，曾鴿

(浙江湖州市第三人民醫(yī)院超聲科,313000)

痛風是由長期嘌呤代謝障礙產生過多的尿酸鹽在體內沉積引起的一組組織損傷性疾病，包括高尿酸血癥、反復急性關節(jié)炎發(fā)作，痛風石形成。嚴重者可導致關節(jié)骨、軟骨破壞，關節(jié)變形及活動障礙等[1]。隨著人們生活水平的提高和飲食結構的改變，我國痛風的發(fā)病率逐年上升。而痛風性關節(jié)炎是痛風最常見的首發(fā)癥狀，也是痛風的最基本類型[2]。早期發(fā)現對臨床診斷與治療有著非常重要的意義。高頻超聲可清晰地顯示關節(jié)表面、軟骨及周邊軟組織的表現，具有較高的敏感性，逐漸被應用于各種肌肉骨骼及關節(jié)疾病的診斷與治療。本研究通過對痛風患者的受累關節(jié)進行高頻超聲檢查，分析其特征性表現，探討高頻超聲在痛風性關節(jié)炎中的診斷價值。

1資料與方法

1.1臨床資料 選取2013年5月至2014年5月間本院收治的痛風性關節(jié)炎患者25例。男24例，女1例；年齡32~73歲，平均(52.7±11.6)歲；病程1～21年，平均(6.5±4.7)年。所有患者診斷符合1977年美國風濕病協(xié)會推薦的痛風診斷標準[3]，被檢查關節(jié)均為腫痛關節(jié)，實驗室檢查血清尿酸濃度增高。

1.2 儀器 采用百勝Maylab 90超聲診斷儀，小關節(jié)如第一跖趾關節(jié)使用L435線陣探頭(6~18 MHz)檢查，中、大關節(jié)如踝關節(jié)、膝關節(jié)使用線陣探頭L523(4~13 MHz)檢查，選擇肌肉骨骼條件，觀察血流情況使用能量多普勒。

1.3檢查方法 超聲檢查時受試者取坐位，檢查方法如下：①膝關節(jié)：受試者屈膝90°，大腿與地面平行；②第一跖趾關節(jié)及踝關節(jié)：雙足平踩于檢查臺上；③肘關節(jié)：肘部屈曲90°平放于檢查臺上；對所有受累關節(jié)的前方、后方、內側面、外側面進行全面掃查并雙側對比，觀察受累關節(jié)囊內、關節(jié)軟骨、骨及關節(jié)周圍肌腱的二維聲像圖表現，采用能量多普勒觀察關節(jié)滑膜及周圍滑囊區(qū)的血流情況。所有檢查均由同一名具有五年以上工作經驗的超聲醫(yī)師完成。

2結果

本組25例患者38個受累關節(jié)中，第一跖趾關節(jié)31個，膝關節(jié)3個，踝關節(jié)3個，肘關節(jié)1個，所有受累關節(jié)均有不同程度的損傷，具體表現如下：(1)痛風石：本組病例38個關節(jié)中，4個出現了痛風石，表現為受累關節(jié)出現團狀中高回聲，后方伴聲影，其中1例第一跖趾關節(jié)出現了痛風石(圖1A)。(2)“雙邊征”：本組38個關節(jié)中，25個出現了雙邊征，表現為受累關節(jié)軟骨表面出現線狀高回聲，即與無回聲軟骨下的高回聲骨表面形成的兩條平行的高回聲線(圖1B)。(3)關節(jié)腔積液：38個關節(jié)中，30個關節(jié)腔內出現條狀或帶狀無回聲區(qū)。(4)關節(jié)腔內點狀或團狀強回聲：38個關節(jié)中，6個關節(jié)腔或增厚滑膜內出現了散在多發(fā)的點狀強回聲(直徑<1 mm)，后方不伴聲影；7個關節(jié)腔內出現團狀強回聲，后方伴聲影。(5)關節(jié)周圍肌腱內強回聲：4個關節(jié)周圍肌腱出現了點狀或團狀強回聲(圖1C)。(6)滑膜增生：20個關節(jié)出現滑膜增厚，表現為片狀弱回聲或低回聲，能量多普勒顯示滑膜內見點狀或條狀血流信號(圖1D)。(7)骨侵蝕：12個關節(jié)骨表面出現局部骨皮質不連續(xù)或骨贅形成，其余關節(jié)表面骨皮質毛糙、不光滑。(8)腱鞘炎：8個關節(jié)周圍出現腱鞘炎，表現為腱鞘增厚、回聲減低或出現無回聲區(qū)、血流信號增多。

3討論

近年來，隨著飲食結構的變化，痛風性關節(jié)炎發(fā)病率逐漸增高，男性好發(fā)，且有逐漸年輕化的表現。診斷痛風的金標準為針吸關節(jié)腔積液，并通過偏振光顯微鏡確認是否存在尿酸鹽結晶[4]。然而，抽取小關節(jié)的關節(jié)液是很困難的，尤其是掌指關節(jié)及跗骨關節(jié)[5]，部分關節(jié)炎患者不能行關節(jié)腔穿刺術。傳統(tǒng)X線檢查對其早期病理改變不敏感，在X線平片上顯示的大多是疾病晚期已形成不可逆轉的結構改變與功能喪失[6]。CT在評價痛風石方面較超聲、MRI更具特異性[7]，但對關節(jié)腔內的病變顯示并不滿意[8]；MRI能發(fā)現早期痛風石沉積和骨侵蝕，但特異性較差；且CT和MRI價格較高、檢查耗時，不宜作為常規(guī)檢查方法。而高頻超聲具有較高的組織分辨率，可以清晰地顯示皮下組織、滑膜、關節(jié)腔、骨表面及軟骨的結構，輔助彩色或能量多普勒還可以觀察血流情況，且價格較低、無輻射，可對痛風性關節(jié)炎早期診斷提供較多幫助且重復性高，有利于動態(tài)觀察病情進展和療效。

本研究中，關節(jié)腔積液、滑膜增生、骨侵蝕、腱鞘炎等超聲表現并非特異性，其他關節(jié)炎如類風濕性關節(jié)炎、銀屑病性關節(jié)炎也有此類表現，而以下幾種表現具有一定的特征性：(1)痛風石：本組10.5%的受累關節(jié)出現了痛風石，超聲顯示的痛風石為無回聲邊緣的中高回聲不均質團塊，圖像后方回聲的衰減或聲影的程度取決于痛風石的密度。有研究表明，關節(jié)內出現高回聲點及云霧樣團塊時，診斷痛風的可能性極大，其敏感性為79%，特異性為95%[9]。(2)軟骨“雙邊征”：本組65.8%的受累關節(jié)出現了該表現?！半p邊征”是由于尿酸鹽從關節(jié)液中析出沉積于軟骨表面形成的，由于軟骨在超聲檢查時不顯影，故出現與骨面平行的一條高回聲線[10]。國內學者曹君妍等[11]、張琰等[12]報道了此現象。國外有學者[13]指出“雙邊征”是痛風病人尿酸鹽晶體沉積在關節(jié)軟骨上的特異性表現。該現象需與假痛風性關節(jié)炎(又稱關節(jié)軟骨鈣化癥)相鑒別，后者是焦磷酸鹽晶體沉積在透明軟骨或纖維軟骨內的中央腔隙，并沿著腔隙形成帶狀，在超聲上表現為平行于骨輪廓、被包埋在軟骨中央的高回聲線條[14]。(3)關節(jié)腔內點狀或團狀強回聲：本組15.8%(6/38)的受累關節(jié)腔或滑膜內出現了點狀強回聲，提示尿酸鹽結晶形成，若沉積較多時可聚集成團狀強回聲，伴聲影(本組18.4%的受累關節(jié)腔內出現)，出現該征象時需與類風濕性關節(jié)炎腔內的游離體鑒別，前者一般輪廓較模糊、內部回聲不均勻。(4)關節(jié)周圍肌腱內強回聲：本組10.5%(7/38)的關節(jié)有該表現，強回聲呈點狀或團狀，部分伴聲影，表明尿酸鹽結晶在肌腱或韌帶內析出并沉積。Coombs等[15]的研究也發(fā)現了此現象。

痛風性關節(jié)炎的高頻超聲表現有多種，痛風石、軟骨“雙邊征”、關節(jié)腔內或關節(jié)周圍韌帶內點團狀強回聲具有特征性，結合實驗室檢查，可為臨床診斷提供重要的診斷依據。

(本文圖1見插圖3-2)

參考文獻

[1]周永昌，郭萬學.超聲醫(yī)學[M].6版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：1366.

[2]Wise CM,Agudelo CA.Diagnosis and management of complicated gout[J].Bull Rheum Dis,1998,47(4):225.

[3]Wallace SL,Robinson H,Masi AT,et al.Preliminary criteria for the classification of the acute arthritis of primary gout[J].Arthritis Rheum,1977,20(3):895-900.

[4]Zhang W,Doherty M,Bardin T,et al.EULAR evidence based recommendations for gout.PartⅡ：management.Report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics(ESCISIT)[J].Ann Rheum Dis，2006，65(10):1312-1324.

[5]Pascual E,Doherty M.Aspiration of normal or asymptomatic pathological joints for diagnosis and research：indications，technique and success rate[J].Ann Rheum Dis，2009，68(1):3-7.

[6]Pere-Ruiz F,Dalbeth N,Urresola A,et al.Imaging of gout:findings and utility[J].Arthritis Res Ther,2009,11(3):232-239.

[7]Gerster JC,Landry M,Dufresne L,et al.Imaging of tophaceous gout:computed tomography provides specific images compared with magnetic resonance imaging and ultrasonography[J].Ann Rheum Dis，2002，61(1):52-54.

[8]Dalbeth N,Clark B,Gregory K,et al.Computed tomography measurement of tophus volume:comparison with physical measurement[J].Arthritis Rheum，2007，57(3):461-465.

[9]Rettenbacher T,Ennemoser S,Weirich H,et al.Diagnostic image of gout:comparison of high-resolution US versus conventional X-ray[J].Eur Radiol，2008，18(3):621-630.

[10] Lai K，Chiu Y.Role of ultrasonography in diagnosing gouty arthritis[J].J Med Ultra,2011，19(1):7-13.

[11] 曹君妍，任杰，黃冬梅，等.痛風性關節(jié)炎的超聲表現[J].中華超聲影像學雜志，2011，12(20)：1051-1054.

[12] 張琰，張紅，郭軍華，等.肌肉骨骼超聲對痛風性關節(jié)炎的診斷意義[J].中華內科雜志,2012，51(4)：304-307.

[13] Ottaviani S,Richette P,Allard A,et al.Ultrasonography in gout:a case-control study[J].Clin Exp Rheumatol,2012,30(4):499-504.

[14] Thiele RG.Role of ultrasound and other advanced imaging in the diagnosis and management of gout[J].Curr Rheumatol Rep,2011,13(2):146-153.

[15] Coombs PR，Houseman N，White R.Chronic tophaceous gout of the third flexor digitorum profundus tendon in the hand：an unusual sonography diagnosis[J].AJR Am J Roentgenol，2006，187(3)：W313-W315.

(收稿日期：2015-03-03)

作者簡介：李巧鳳,主治醫(yī)師,Email：zizu201@sina.com

中圖分類號：R684.3

文獻標識碼：B

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.03.033