李素真

中國(guó)重型汽車(chē)集團(tuán)有限公司醫(yī)院內(nèi)科,山東濟(jì)南 250031

高血壓是以舒張壓與收縮壓持續(xù)升高為主要表現(xiàn)的全身性疾病，發(fā)病率、致殘率和致死率均較高?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，高血壓是引起心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素，約有50%心肌梗死患者和70%腦卒中患者伴有高血壓，因此科學(xué)、有效地控制血壓尤為重要。但是該病癥目前仍存在知曉率低、控制率低以及治療率低等問(wèn)題。隨著臨床醫(yī)學(xué)的深入研究以及人群健康管理意識(shí)的逐步增強(qiáng)，探討如何加強(qiáng)血壓管理具有重要價(jià)值。

1 心血管疾病防治中血壓管理的概況

臨床大量研究證實(shí)：人體血壓與心血管疾病密切相關(guān)，即血壓水平越高，人體面臨腦卒中、心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)越大。目前，我國(guó)高血壓和心血管疾病發(fā)生率均呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，全球每年因心腦血管疾病死亡的人數(shù)高達(dá)1 500萬(wàn)，在人群病死原因中居于首位。維持在合理范圍的血壓有助于人體臟器血流灌注，若血壓過(guò)低則影響機(jī)體組織功能，若血壓過(guò)高則會(huì)增加心、腎等靶器官受損風(fēng)險(xiǎn)[1]。近年，降壓治療中的J型曲線(xiàn)圖像是臨床研究熱點(diǎn)，促使人們改變血壓越低越好理念。

降壓治療的J型曲線(xiàn)可在冠心病合并高血壓患者中顯示，冠狀動(dòng)脈僅在血壓舒張期間灌注可能引起心肌梗死，由此可知：舒張壓過(guò)低會(huì)增加人體發(fā)生冠心病風(fēng)險(xiǎn)。收縮壓低至120 mmHg時(shí)，其與腦卒中危險(xiǎn)呈直線(xiàn)相關(guān)性，嚴(yán)重不良事件危險(xiǎn)增加40%，此時(shí)所得的J型曲線(xiàn)提示若血壓過(guò)低亦會(huì)增加心臟疾病發(fā)生率[2]。歐洲、美國(guó)等在最新高血壓指南和血壓管理建議中將血壓控制目標(biāo)值放寬：高血壓患者血壓目標(biāo)值應(yīng)控制＜140/90 mmHg，若患者年齡超過(guò)60歲，則將血壓目標(biāo)值控制在＜150/90 mmHg（與我國(guó)2010版高血壓指南提出的血壓目標(biāo)值一致）[3]。在2013版的我國(guó)高血壓合并2型糖尿病患者血壓控制指導(dǎo)意見(jiàn)中，學(xué)者提出高血壓伴糖代謝異常及微量白蛋白尿者應(yīng)將血壓控制在＜130/80 mmHg。

2 心血管疾病防治中血壓管理存在的問(wèn)題

2.1 高血壓認(rèn)知、防治水平不高

我國(guó)自2009年開(kāi)始將高血壓疾病歸入公共衛(wèi)生服務(wù)范疇，即由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理。目前，人群對(duì)于高血壓的知曉率約為45%、治療率約35%、控制率約10%，提示血壓管理水平有待提高。

2.2 政府經(jīng)濟(jì)支持力度不足

高血壓雖然已被歸為我國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)體系，疾病的防治范圍擴(kuò)大，但是由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自身缺乏人力、物力、財(cái)力，加之政府并未額外撥付用于血壓管理的醫(yī)用經(jīng)費(fèi)，導(dǎo)致血壓管理工作受到限制。

2.3 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力不強(qiáng)

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人才結(jié)構(gòu)不太合理，高校畢業(yè)的專(zhuān)業(yè)人才較少，導(dǎo)致基層醫(yī)務(wù)人員整體醫(yī)療知識(shí)、技能有待提高。此外，患者改善生活方式是防治心血管疾病的基礎(chǔ)，降壓藥物的合理應(yīng)用是促使血壓達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵，但是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)并未明確規(guī)定降壓藥物的使用標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而影響血壓管理效果。

3 心血管疾病防治中加強(qiáng)血壓管理的策略

3.1 堅(jiān)持防治策略，加強(qiáng)政府支持

公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照我國(guó)頒布的《國(guó)家慢性病防治工作計(jì)劃》開(kāi)展心血管疾病防治工作，遵循預(yù)防為主、防治結(jié)合、重心下沉的工作方針，對(duì)健康人群、高危人群以及高血壓患者加強(qiáng)防治管理[4]。政府則應(yīng)向基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供政策、人力、財(cái)力等支持，以便為血壓管理奠定物質(zhì)基礎(chǔ)，進(jìn)而提升我國(guó)心血管疾病的防治水平。

3.2 明確藥物標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范降壓治療

我國(guó)應(yīng)當(dāng)以基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況為依據(jù)，在結(jié)合當(dāng)前社會(huì)發(fā)展形勢(shì)的基礎(chǔ)上對(duì)血壓管理和心血管疾病防治方案予以適當(dāng)改進(jìn)。例如，加大《中國(guó)高血壓患者教育指南》的宣傳力度，改善健康教育體系，以增強(qiáng)高血壓患者對(duì)于疾病的認(rèn)知；針對(duì)2～3級(jí)的高血壓患者，采用聯(lián)合藥物或者復(fù)方制劑治療方案?！睹绹?guó)成人高血壓管理指南（2013版）》指出：利尿劑、鈣拮抗劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑以及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑對(duì)于降低心腦血管疾病幾率、患者死亡率有重要意義，適用于高血壓患者的初始或者維持治療過(guò)程[5]。若高血壓患者年齡在60歲以下，則應(yīng)將血壓值控制在≤140/90 mmHg；若患者年齡超過(guò)60歲，則應(yīng)將血壓值控制在≤150/90 mmHg；若患者合并糖尿病或慢性腎臟疾病，則將控制收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg。臨床實(shí)踐證實(shí)，高血壓患者應(yīng)用單藥治療的血壓達(dá)標(biāo)率約為40%～50%，而聯(lián)合用藥后治療的達(dá)標(biāo)率可高達(dá)70%～80%，由此可知：心血管疾病防治工作應(yīng)注意聯(lián)合使用治療藥物，以加強(qiáng)血壓管理效果。

3.3 注重疾病預(yù)防，加強(qiáng)血壓管理

高血壓的發(fā)病機(jī)制與飲食、體重、情緒等多種因素有關(guān)，因而應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)公眾了解引起該病癥的危險(xiǎn)因素，然后針對(duì)性地采取避免措施消除危險(xiǎn)因素，降低高血壓發(fā)生率，減少心血管疾病事件。同時(shí)，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)健康人群的血壓檢測(cè)，除觀察受檢者的血壓平均值外，血壓晝夜節(jié)律亦有助于評(píng)估冠心病、腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，以提高高血壓檢出率，及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)診治、降低血壓水平而預(yù)防心血管疾病。

由于不同心血管疾病患者的年齡、機(jī)體等有所區(qū)別，所以其血壓目標(biāo)值不同，臨床制定治療方案時(shí)應(yīng)當(dāng)綜合考慮上述因素，根據(jù)患者具體病情合理選擇降壓藥物、速度。另外應(yīng)當(dāng)注意的是，高血壓患者中普遍存在J型曲線(xiàn)，但不同臨床研究中曲線(xiàn)拐點(diǎn)有所不同，具體表現(xiàn)在血壓水平不同，因而臨床應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際情況探索J點(diǎn)最佳水平，將患者血壓控制在最佳范圍[6]。最大限度減少心血管疾病并發(fā)癥是高血壓的主要治療目的，因此在加強(qiáng)血壓管理時(shí)，對(duì)于血脂等其他可逆性心血管危險(xiǎn)因素也應(yīng)予以及時(shí)干預(yù)，提高心血管疾病防治水平。

綜上所述，高血壓可引發(fā)冠心病、腦卒中等心血管疾病，對(duì)患者生存質(zhì)量造成不良影響，而加強(qiáng)血壓管理是防治心血管疾病、改善患者預(yù)后的重要方法。因此，臨床應(yīng)當(dāng)了解心血管疾病防治中血壓管理工作的必要性及其現(xiàn)狀，然后查找血壓管理目前存在的問(wèn)題，并從加強(qiáng)政府支持、規(guī)范降壓治療以及注重疾病預(yù)防等具體環(huán)節(jié)著手，以促進(jìn)血壓管理體系的優(yōu)化，穩(wěn)定患者機(jī)體血壓水平，阻斷疾病發(fā)展，實(shí)現(xiàn)降低心血管疾病發(fā)生幾率的目標(biāo)。

[1]郭進(jìn)英,李國(guó)寧,馬助國(guó).血壓管理對(duì)腦出血患者預(yù)后的影響[J].貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,6(38):678-679.

[2]胡大一,郭藝芳.堅(jiān)持循證預(yù)防應(yīng)對(duì)心血管病流行的挑戰(zhàn)近10年心血管疾病防治領(lǐng)域的進(jìn)展與成就回顧[J].中華內(nèi)科雜志,2013,2(52):103-104.

[3]史旭波,胡大一.動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病防治中的誤區(qū)[J].中國(guó)循環(huán)雜志,2014,2(29):158-160.

[4]王文.我國(guó)高血壓管理的初步效果、問(wèn)題及對(duì)策[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2014,9(43):1-3.

[5]彭美娣,王琴,謝幸爾,等.基層醫(yī)生對(duì)糖尿病患者血壓管理知識(shí)掌握程度及影響因素分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2012,34(41):3626-3628.

[6]黃河,劉泰.腦梗死急性期的血壓管理[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2013,8(11):953-954.