林遐

福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院，福建福州 350004

近年來，隨著我國社會經濟快速發(fā)展，社會民眾法律意識的增強，醫(yī)療糾紛種類和數(shù)量呈上升趨勢，不和諧醫(yī)患關系越演越烈。2013年8月，中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布《醫(yī)院暴力場傷醫(yī)情況》顯示，全國30個省份，316家受訪醫(yī)院中九成以上的醫(yī)務人員遭到過謾罵、威脅。2003—2012年，全國發(fā)生惡性暴力傷醫(yī)事件40起，其中2012年發(fā)生11起，造成7人死亡，28人受傷[1]。醫(yī)療糾紛逐漸成為社會焦點，作為記錄醫(yī)療活動和總結臨床經驗的病案，在醫(yī)療糾紛和法律案件中更是重要的舉證依據(jù)[2]。醫(yī)療機構未能做好管理，就難避免發(fā)生因訴訟時舉證不能而導致敗訴的情況[3]。當前加強病案信息管理，是預防和減少醫(yī)療糾紛的重要舉措。

該研究以某三級甲等醫(yī)院2011—2013年的醫(yī)療糾紛病案為調查對象,探討病案管理工作的必要性,以規(guī)范病案管理，為醫(yī)院現(xiàn)代化管理研究提供基礎。

1 研究方法及對象

1.1 對象

某三級甲等醫(yī)院2011—2013年醫(yī)療糾紛病案情況。

1.2 方法

采用問卷調查的方法,設計糾紛病案調查表，內容包括:科室、患者信息、醫(yī)務信息、病案管理缺陷。

2 研究結果與分析

2.1 基本情況

該次調查的67例糾紛病案中：腫瘤外科7例，占10.45%；骨科6例；占8.96%；婦科5例,占7.46%；普通外科3例、神經外科3例、泌尿外科1例、中西醫(yī)結合外科1例，外科系統(tǒng)占11.94%.非手術科室共計17例。調查數(shù)據(jù)表明涉及的臨床科室面積較廣,以手術科室為主，占總例數(shù)的43.28%，非手術科室、操作科室占一定比例。

2.2 病案患者信息

年齡及病種構成趨于年輕化，小于30歲者8名,占11.94%；30～45歲者13名,占19.4%；大于45歲者46名,占68.66%，其中大于60歲者24名，比例接近一半。數(shù)據(jù)表明仍然以老年患者醫(yī)療糾紛居多，但中青年比例在增多，說明糾紛病案有年輕化趨勢。手術病種34名,占50.75%，表明糾紛集中在手術科室，多為骨科、婦科、腫瘤科等疾病。

2.3 醫(yī)務信息

正高20名,占29.85%；副高18名,占26.87%；中級23名,占34.33%；初級6名,占8.96%。這其中相當一部分為初中級職稱人員，在臨床工作中承擔大量的日常診療工作，同時承擔多病案書寫。無論是在精力或者專業(yè)，有一定的局限性。

2.4 引發(fā)或加劇醫(yī)療糾紛的病案管理缺陷

2.4.1 病案所有權歸屬問題 病案是醫(yī)療機構在從事醫(yī)療活動中產生的科學技術記錄，屬知識產權，其所有權應屬醫(yī)療機構所有。但多數(shù)患者認為病案是記載個人疾病診療情況的資料，屬于個人隱私，理當歸患者本人所有。因此，醫(yī)患雙方在病案歸屬權的問題上容易引發(fā)糾紛或者在已發(fā)生糾紛的情況下予以加劇。

2.4.2 病案保管問題 出現(xiàn)病案缺頁、丟失、損壞將不利于醫(yī)患糾紛的解決，進而嚴重影響醫(yī)院管理。

2.4.3 病案借閱復印問題 工作中，多數(shù)患者并不知曉相關的衛(wèi)生法律政策，往往要求復印全部病歷資料或要求復印超出法律規(guī)定范圍的資料，易引起醫(yī)療糾紛。

2.4.4 病歷書寫問題 ①信息修改不規(guī)范。出現(xiàn)書寫錯誤，但沒有按照規(guī)范格式予以修改，存在安全隱患。特別是在涉及訴訟或者鑒定過程中，患方對于病案真實性的質疑。

②知情同意告知文書存在缺陷。告知內容書寫過于籠統(tǒng)，未將可能發(fā)生的風險情況完整介紹，患方認為醫(yī)方未盡告知義務，侵犯患方知情同意權?；虺霈F(xiàn)手術術式、部位、麻醉方式等改變，病案資料卻未予體現(xiàn)，在法律解釋中，無法證明醫(yī)方已盡告知義務，并取得患方知情同意，對醫(yī)方極為不利。

③記錄完成不及時。首次病程記錄是指患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8 h內完成。入院記錄、首次病程記錄未在規(guī)定時間內完成。上級醫(yī)師查房記錄未及時審簽，階段小結記錄、轉科記錄未在規(guī)定時間內完成。

④醫(yī)療文書未簽名或為他人代簽。如知情同意書，出現(xiàn)患者本人或者授權委托人無簽名?；蛘呋挤胶炇穑t(yī)生未予簽名。這在醫(yī)療鑒定及法律訴訟中，法院可推定醫(yī)方未盡到義務，需承擔相應責任。更有甚者，因前期知情告知書未簽名，患方已復印相關記錄，后期質控予以補充記錄?；挤揭郧昂笥涗洸灰粸橛桑|疑病案真實可靠性，對于醫(yī)方極為不利。

3 結論及建議

通過此次調查,對于病案管理中存在問題，建議通過如下措施提高醫(yī)院管理。

3.1 強化病案過程管理，實現(xiàn)即時重點監(jiān)測

病案從書寫、歸檔、整理、裝訂、上架再到借閱，是連續(xù)的過程。加強病案管理，就要對每一個環(huán)節(jié)高度重視，做到規(guī)范。在臨床病案的書寫階段，其真實性、完整性與及時性是監(jiān)管重點。當病案正式歸入病案管理部門時，它的整理、裝訂、上架等就成為工作重心。后期的保管、借閱工作，則需要依靠保管條件、規(guī)章制度等多方面綜合因素完成。

①在國外，不同國家對病案所有權和使用權有不同的法律法規(guī)，如美國，已有半數(shù)以上的州，在立法中保障了病人請求出示病案資料的權利，病案所有權正過渡到為醫(yī)患雙方共同所有，醫(yī)療機構擁有病案的保管責任，病案在任何情況下必須得到病人同意才能使用。

②我國目前尚無法律對病案所有權作出明確規(guī)定。在醫(yī)患糾紛中病案產生的相關問題，如病案歸誰所有一度成為醫(yī)患雙方爭論的焦點。

衛(wèi)生部《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》中明確規(guī)定醫(yī)療機構有權保管和保存病歷，患者可以復制病歷。《醫(yī)療事故處理條例》第十條、第十六條明確規(guī)定了患者可以復印及不可復印的病案內容。從上述規(guī)定可以看出《條例》允許患者對客觀性病歷資料復印，保障其知情權，但病案的所有權不歸患者所有[4]。

在病案資料的形成過程中，保管非常重要，包括在臨床記錄過程和歸入檔案室后的保管。記錄過程中因病歷資料的即時性，醫(yī)護人員需要在病案中予以書寫并核對執(zhí)行，該階段主要依賴臨床醫(yī)務人員。患者出院后，其病案資料轉入檔案室予以保管，從收集、整理、裝訂到上架，都需要執(zhí)行嚴格程序，確保病案資料的完整、客觀。由此，病案保管環(huán)節(jié)的重要性不言而喻，其形成必須依照《病歷書寫基本規(guī)范》完成,要符合法律依據(jù)和法律效力[5]。

病案作為科研、教學、保險報銷等相關憑據(jù)，醫(yī)療機構根據(jù)相關衛(wèi)生法律法規(guī)制定了相應的規(guī)章制度，允許借閱、復印，并明確了借閱復印需要的手續(xù)及流程。

我國學者王麗紅和師亮調查研究指出，在未攜帶有效身份證件的人員當中，有68%的人不知道醫(yī)療機構病案管理制度的相關內容[6]。容易因病案復印問題引起糾紛[7]，應加大宣傳力度。

3.2 強化院、科質控監(jiān)管體系，執(zhí)行病案書寫規(guī)范，積極防范醫(yī)療糾紛，提高醫(yī)院管理水平

建立多級病案質控監(jiān)管體系，以醫(yī)院病案管理委員會為主，負責病案質量的總體規(guī)劃與監(jiān)管，提出符合醫(yī)院管理要求的方案。在委員會監(jiān)督下，科室具體抓病案質量落實，以小組為單位，并形成持續(xù)反饋。

3.3 加強思想教育，健全法律意識，重視病案保護，依法管理病案

隨著相關衛(wèi)生法律法規(guī)完善，病案作為法律文書的屬性愈來愈強。部分臨床醫(yī)師缺乏責任心，對病案的書寫重視程度不夠，導致書寫延遲，字跡潦草，甚至錯誤填寫等現(xiàn)象頻發(fā)，降低了病案質量，為醫(yī)療糾紛埋下隱患。因此，加強臨床醫(yī)師思想教育，強化法律意識，依法管理病案,守法利用病案,才能更好地適應法律需要,防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

[1]符曉波.中國醫(yī)生糾結醫(yī)患糾紛[N].常熟日報,2013-12-13.

[2]季宏波,呂修林,馬巍,等.病案信息的開發(fā)與利用[J].中國病案,2008,9(9):5.

[3]魏亮瑜,孫鵬程,趙學英,等.新版《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》實施后病案保管問題的探討[J].中國病案,2014,15(6):4-6.

[4]林秋香,陳璇,雷秀英.試論病案所有權的歸屬[J].中國病案,2004,5(9):4-5.

[5]曹陽.醫(yī)院病案管理的改進措施[J].中國病案,2012,13(2):10-11.

[6]王麗紅,師亮.病案管理對醫(yī)患關系的影響[J].中國病案,2009,10(3):8-9.

[7]王成建.基于病案管理視角的醫(yī)療糾紛防范研究[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（22）:748-750.