崔寧華

河南省滑縣人民醫(yī)院胸外科，河南安陽(yáng) 456400

胸外科是醫(yī)院內(nèi)部處理危重病人的重要科室，護(hù)理人員需要執(zhí)行大量的護(hù)理任務(wù)，同時(shí)來(lái)自患者、醫(yī)院等各方面的不可控因素較多，因此使得胸外科臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。在推行現(xiàn)代化護(hù)理形勢(shì)下，胸外科護(hù)理也要必須要做好護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，深入探索護(hù)理實(shí)踐中的風(fēng)險(xiǎn)及薄弱點(diǎn),積極采取預(yù)防性措施,從而將護(hù)理質(zhì)量提升至新的高度，并帶動(dòng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理走向系統(tǒng)化和規(guī)范化。

1風(fēng)險(xiǎn)管理概述

風(fēng)險(xiǎn)管理概念起源于企業(yè)管理，是指在既定的風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境內(nèi)，通過(guò)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)、控制風(fēng)險(xiǎn)、規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)等措施，將風(fēng)險(xiǎn)引發(fā)的不良后果和影響降低最低，從而實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)。隨著現(xiàn)代化護(hù)理學(xué)科的發(fā)展，臨床護(hù)理也借鑒企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理的特征，將風(fēng)險(xiǎn)管理融入到護(hù)理實(shí)踐中，這種風(fēng)險(xiǎn)管理模式一經(jīng)實(shí)踐，就取得了良好的實(shí)施效果，并逐漸演化為護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理模式。

對(duì)于護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理而言，必須首先確定何種風(fēng)險(xiǎn)可能導(dǎo)致不良事件發(fā)生，并選擇量化的模式來(lái)明確風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也要明確潛在損失的程度，以便制定科學(xué)的措施來(lái)控制風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。臨床護(hù)理是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，風(fēng)險(xiǎn)較多，而胸外科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)尤為突出，因而必須合理控制風(fēng)險(xiǎn)，將風(fēng)險(xiǎn)造成的不良影響控制在最低限度。

2護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與識(shí)別

2.1患者心理因素相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)

胸外科患者手術(shù)危險(xiǎn)性較高，患者多會(huì)在術(shù)前表現(xiàn)為明顯的恐懼、悲觀(guān)、焦慮等情緒，其本身屬于正常的應(yīng)激心理反應(yīng)。但是患者不良心理狀態(tài)對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)過(guò)程、術(shù)后效果等影響較大，必須及時(shí)給予患者心理干預(yù)，控制潛在的風(fēng)險(xiǎn)[2]。例如，老年患者多合并高血壓、高血糖等慢性疾病，術(shù)前緊張情緒，可導(dǎo)致血壓、血糖突然升高，干擾手術(shù)進(jìn)程，同時(shí)也會(huì)直接引發(fā)腦出血等并發(fā)癥，因而必須對(duì)患者心理相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行識(shí)別和控制。此外，不良情緒狀態(tài)也可影響患者行為，如出現(xiàn)自殺傾向、抑郁等情緒狀態(tài)等，在肺癌等惡性腫瘤患者中較為常見(jiàn)，也需要護(hù)理人員及時(shí)防范患者行為異常相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2患者疾病相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)

老齡化趨勢(shì)下，胸外科患者平均年齡逐漸增大，而這類(lèi)患者往往合并多種疾病，同時(shí)伴有一定的并發(fā)癥，病情危重，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)和護(hù)理難度均較大。例如，合并慢性呼吸道疾病的惡性腫瘤患者，多存在呼吸困難、營(yíng)養(yǎng)不良等情況，極易出現(xiàn)電解質(zhì)平衡紊亂、酸堿失衡及各類(lèi)出血性并發(fā)癥，需要給予患者嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)，并主動(dòng)預(yù)防各類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。胸外科患者術(shù)后早期多需要使用各類(lèi)導(dǎo)管和引流管，這些管道是患者維持生命的通道，但是復(fù)雜的導(dǎo)管也潛在較為危險(xiǎn)，一旦某個(gè)管道護(hù)理不恰當(dāng)，就可能威脅患者生命。此外，術(shù)后，對(duì)家屬的健康指導(dǎo)不到位,也可能導(dǎo)致家屬誤操作，并引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，影響患者預(yù)后[2]。

2.3器械及儀器相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)

護(hù)理在器械管理中，忽略了器械消毒要求，開(kāi)包時(shí)間標(biāo)注、日常器械維護(hù)等規(guī)程，可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)感染類(lèi)等并發(fā)癥，因而器械和儀器存在較多風(fēng)險(xiǎn)因素。監(jiān)護(hù)儀器是胸外科常用儀器，多用于危重患者生命體征監(jiān)測(cè)，但是若出現(xiàn)電極片粘貼不牢、導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)折斷、參數(shù)設(shè)置有誤，連接松脫等現(xiàn)象，可影響監(jiān)測(cè)效果，設(shè)置導(dǎo)致患者死亡，存在較多危險(xiǎn)因素[3]。同時(shí)，使用儀器進(jìn)行治療護(hù)理操作時(shí)，若發(fā)生儀器設(shè)置不當(dāng)、操作手法有誤等情況，也會(huì)導(dǎo)致護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，其屬于護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的高發(fā)區(qū)域。

3護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理方法

3.1強(qiáng)化護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)培訓(xùn)

培養(yǎng)護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)是落實(shí)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的第一步，也是最重要的一步，其可通過(guò)護(hù)理培訓(xùn)工作完成[4]。科室內(nèi)部要根據(jù)護(hù)理人員工作特征及責(zé)任要求，分層次進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)理論、技能培訓(xùn)，同時(shí)也要統(tǒng)一組織風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)培訓(xùn)，制定科內(nèi)培訓(xùn)計(jì)劃，指導(dǎo)護(hù)理人員按要求進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)。在培訓(xùn)過(guò)程中，要集合風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)踐實(shí)例，告知護(hù)理人員護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)所導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，并講解有效風(fēng)險(xiǎn)管理的良好效果，逐步提高護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。理論學(xué)習(xí)結(jié)束后，開(kāi)始胸外科急救技術(shù)學(xué)習(xí)，要求每一位護(hù)理人員都能掌握基本急救技術(shù)，鼓勵(lì)有能力的護(hù)理人員進(jìn)一步學(xué)習(xí)各類(lèi)專(zhuān)科急救技術(shù)，提高護(hù)理人員應(yīng)激處置水平[5]。培訓(xùn)結(jié)束后，要制定考核計(jì)劃，針對(duì)胸外科護(hù)理設(shè)置實(shí)際場(chǎng)景，考察護(hù)理人員識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)和處理護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的能力，使護(hù)理人員具備良好的綜合能力。

3.2加強(qiáng)崗位管理和制度建設(shè)

分層次管理可有效處理胸外科復(fù)雜的護(hù)理工作，科內(nèi)可進(jìn)一步細(xì)分護(hù)理小組，由高年資護(hù)理人員負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)工作，搭配新近及年輕護(hù)士學(xué)習(xí)和實(shí)踐。在實(shí)際工作中要落實(shí)崗位責(zé)任制，細(xì)分護(hù)理工作和責(zé)任，使護(hù)理人員都明白自己的責(zé)任，并主動(dòng)規(guī)避和控制風(fēng)險(xiǎn)。激勵(lì)制度對(duì)于激發(fā)人員工作積極性較為有利，應(yīng)借鑒管理類(lèi)激勵(lì)制度，提高護(hù)理人員工作熱情，做到獎(jiǎng)懲分明。此外，應(yīng)對(duì)科內(nèi)各項(xiàng)管理制度進(jìn)行完善，如基礎(chǔ)護(hù)理操作要求、壓瘡與跌倒管理制度、查對(duì)制度、交接班制度等，護(hù)理人員只需要依照標(biāo)準(zhǔn)要求操作，就可以完成規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理工作[6]。

3.3規(guī)范醫(yī)療儀器設(shè)備管理和維護(hù),

應(yīng)針對(duì)設(shè)備管理制定明確的管理制度，必要時(shí)可設(shè)置專(zhuān)職護(hù)士負(fù)責(zé)儀器設(shè)備養(yǎng)護(hù)工作。若科內(nèi)人員較為緊張，則要每日規(guī)定一名負(fù)責(zé)護(hù)士，同時(shí)要求護(hù)理人員嚴(yán)格將儀器使用和維護(hù)信息登記在醫(yī)療儀器使用維護(hù)登記本上,每日交由專(zhuān)職護(hù)士查對(duì)?？剖抑鞴茏o(hù)士每周檢查醫(yī)療儀器使用維護(hù)登記本1次，并查看儀器狀況，保證儀器設(shè)備完好、運(yùn)作正常[7]。

3.4加強(qiáng)護(hù)患溝通

在護(hù)理不良事件和護(hù)理糾紛中，較多事件是由于護(hù)患溝通不暢所致，因而護(hù)理人員要主動(dòng)與患者進(jìn)行溝通，尤其要做好相關(guān)解釋工作。護(hù)患交流也是現(xiàn)代人性化護(hù)理發(fā)展的需要，科室內(nèi)應(yīng)統(tǒng)一要求護(hù)理人員學(xué)習(xí)溝通技巧，以良好的態(tài)度與患者進(jìn)行有效的溝通。胸外科患者入院后，就應(yīng)該立即開(kāi)始溝通，告知患者及家屬病區(qū)設(shè)置、注意事項(xiàng)，如熱水房防燙，廁所防滑、病房?jī)?nèi)禁止放置尖銳物品等，使家屬和患者掌握主動(dòng)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)的方法，同時(shí)配合護(hù)理人員，提高治療效果。護(hù)理溝通不應(yīng)隨著患者離院而結(jié)束，患者離院前，護(hù)理人員應(yīng)進(jìn)行健康指導(dǎo)，告知患者和家屬可能出現(xiàn)的意外情況，使患者及家屬提高主動(dòng)防控風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，護(hù)理人員要利用隨訪(fǎng)等機(jī)會(huì)與患者保持聯(lián)系，及時(shí)給予患者健康指導(dǎo)，既能防控風(fēng)險(xiǎn)，又能構(gòu)建良好的護(hù)患關(guān)系。

3.5落實(shí)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控

科室內(nèi)護(hù)士長(zhǎng)要對(duì)護(hù)理基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量進(jìn)行整體性監(jiān)控，對(duì)科內(nèi)護(hù)理人員做出明確要求，例如每日查對(duì)新入院患者，查對(duì)術(shù)前患者信息，查對(duì)術(shù)中所需物品、術(shù)后查對(duì)急救物品是否齊全，查對(duì)患者恢復(fù)情況等。護(hù)士長(zhǎng)需要隨時(shí)抽查，定期監(jiān)督護(hù)理人員工作情況，掌握其主動(dòng)預(yù)防護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)狀況[9]。護(hù)理人員應(yīng)每日查看醫(yī)囑單與護(hù)士執(zhí)行是否相符，檢查護(hù)理人員護(hù)理流程和操作是否正確?？剖覂?nèi)應(yīng)定期檢查記錄單和病歷書(shū)寫(xiě)情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)總結(jié)整改，必要時(shí)進(jìn)行護(hù)理記錄培訓(xùn)，規(guī)避潛在的風(fēng)險(xiǎn)。

3.6落實(shí)各項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案

胸外科護(hù)理工作負(fù)責(zé)，因而要用量化模式，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行控制，將風(fēng)險(xiǎn)所帶來(lái)的損傷控制在最低水平?？剖覂?nèi)護(hù)理人員應(yīng)與醫(yī)師共同制定多套切實(shí)可行的應(yīng)急方案，并利用工作之余進(jìn)行實(shí)際演練，或記錄處理突發(fā)情況影像資料，組織醫(yī)護(hù)人員共同學(xué)習(xí)。在某些危重情況處理時(shí)，可提前制定多個(gè)備選方案，并編制成手冊(cè)或標(biāo)識(shí)牌，方便護(hù)理人員查看、學(xué)習(xí)。在日常工作中，也要求護(hù)理人員做好隨時(shí)面對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)備，鍛煉其果斷、穩(wěn)重的風(fēng)格，提高風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急處置效果。

此外，科室內(nèi)要針對(duì)一些特殊風(fēng)險(xiǎn)制定處理方法。胸外科患者術(shù)后，受麻醉藥物、環(huán)境、體外循環(huán)等因素影響，較易發(fā)生精神障礙。護(hù)理人員要在術(shù)前開(kāi)始心理干預(yù)，術(shù)中持續(xù)性關(guān)懷，同時(shí)查看麻醉效果，術(shù)后及時(shí)給予患者情感支持，從而使患者不良情緒狀態(tài)減輕。

4實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理效果評(píng)價(jià)及修正

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)是后續(xù)處理工作的基礎(chǔ)，因而需要專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工作。科室內(nèi)組建風(fēng)險(xiǎn)管理小組,有護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)、指導(dǎo)和監(jiān)督工作，科室內(nèi)部每周總結(jié)評(píng)估，1次/月安全分析評(píng)估會(huì),要求科內(nèi)人員掌握科室內(nèi)部存在的問(wèn)題。護(hù)士長(zhǎng)要對(duì)整體護(hù)理質(zhì)量、過(guò)程質(zhì)量、結(jié)果質(zhì)量進(jìn)行合理評(píng)價(jià)，并對(duì)科室環(huán)境、護(hù)理服務(wù)做出明確要求，建立護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，保持評(píng)價(jià)的信度和效度。

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施落實(shí)后，要及時(shí)對(duì)其適用性和效果進(jìn)行分析、檢查、修正。同時(shí)，應(yīng)不斷發(fā)現(xiàn)新的潛在安全隱患,制定風(fēng)險(xiǎn)管理措施。此外，實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及不良事件上報(bào)制度，由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)及時(shí)上報(bào)潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)或已經(jīng)出現(xiàn)的不良事件，并及時(shí)總結(jié)存在的護(hù)理失誤或不當(dāng)之處，制定具體的防范措施。

5結(jié)語(yǔ)

當(dāng)前，臨床護(hù)理趨于人性化、科學(xué)化、整體性發(fā)展，其強(qiáng)調(diào)為患者及家屬提供更加優(yōu)質(zhì)、舒適的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。在追求優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的過(guò)程中，必須首先把控護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，而護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是影響護(hù)理質(zhì)量的核心內(nèi)容，只有把控好護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，才能奠定良好的護(hù)理基礎(chǔ)。防范和減少護(hù)患糾紛是推行優(yōu)質(zhì)護(hù)理的重要目標(biāo)之一，也是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的重要責(zé)任之一，因而必須對(duì)潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行準(zhǔn)確識(shí)別，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員和患者防范風(fēng)險(xiǎn)的積極性，從而真正規(guī)避各類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)，保證護(hù)理人員和患者的利益。

[1]孫淑華,邵艷秋.胸外科圍手術(shù)期護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的應(yīng)用[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2011,6（11）:2639-2640.

[2]劉素梅,孫紅梅,黃宇華.風(fēng)險(xiǎn)管理在胸外科圍術(shù)期護(hù)理中的效果觀(guān)察[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2011,8（27）:134-135.

[3]章磊玉,邵禮仙,葛小琴,等.風(fēng)險(xiǎn)管理在胸外科護(hù)理管理中的運(yùn)用與效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,2009,6（5）:360-362.

[4]張芬蘭,杜宇,陳利君.護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理在胸外科中的應(yīng)用分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2011,12（30）:55-56.

[5]賈臻.護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理在胸外科的應(yīng)用[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,5（S3）:707-708.

[6]朱林林.胸外科風(fēng)險(xiǎn)管理中應(yīng)用前饋控制的效果分析[J].中醫(yī)藥管理雜志,2014,11（4）:611-612.

[7]李皓.風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)臨床胸外科護(hù)理工作的影響[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2014,6（17）:98-99.

[8]王水娟.風(fēng)險(xiǎn)管理在胸外科患者外出檢查中的應(yīng)用[J].吉林醫(yī)學(xué),2015,10（7）:1476-1477.