馬生淵，趙有年

新疆維吾爾自治區(qū)布爾津縣人民醫(yī)院中醫(yī)科，新疆布爾津 836600

基層中醫(yī)病案與我國中醫(yī)文化密切相關，其管理應放在首要位置。病案的質量體現出醫(yī)療服務的質量與醫(yī)院規(guī)劃的整體水平，規(guī)范化的內容包括外在質量內容及內在質量內容。書寫者對疾病的描述、推斷出可能出現的病情、診斷的正確性、臨床思維等都屬于中醫(yī)病案的內容[1]。在今后的發(fā)展過程中，要不斷地對中醫(yī)病案進行規(guī)范化管理，不斷的完善，充分體現基層中醫(yī)特點。

1基層中醫(yī)病案的質量管理現狀

基層中醫(yī)院中，很多人為了在臨床科室中追求自身的經濟效益，存在不同程度的不規(guī)范病案書寫，病案的質量沒有嚴格的控制，對于每個人的責任問題得不到落實，每一級的相關人員將質量的掌控當做一種形式，總是到出現問題時才進行修改，這對病案的真實性及法律性均造成了影響[2]。選取2010—2012年在該院住院的一周以上的患者病例8030份進行調查，其中顯示1000多份基層中醫(yī)病案存在缺陷，特根據此1000份病例研究分析現如今的基層中醫(yī)病案質量管理現狀。

1.1住院記錄問題

對患者的相關病史信息不全面，中醫(yī)診斷的相關陽性資料不全，并發(fā)癥、伴隨癥狀均不明確，患者住院的次數、年齡、出生日期等基本信息與真實情況不相符，手術的安全簽字、會診記錄等重要信息有遺漏，體溫單、醫(yī)囑單等打印不清楚，有相同名字的患者記錄模糊不清等[3]。

1.2病程記錄問題

中醫(yī)病案的書寫內容極其簡單，對于診斷的思路不清晰。在四診內容中，內容簡單羅列，沒有明確的病因，病程的演變過程沒有記錄詳細，辨別病癥過程中的思路模糊，有時甚至出現前后矛盾。對于同一科室的病例幾乎千篇一律，照抄教科書或是統(tǒng)一的模板[4]。在應用的中醫(yī)藥物成分中缺乏辨證依據，主治醫(yī)師的查房記錄內容簡單、空洞，無對相關醫(yī)護人員的指導作用，大多為形式主義話語，不能體現出基層中醫(yī)病案的特色及優(yōu)點。

2基層中醫(yī)管理的質量管理的改革

基層中醫(yī)病案是醫(yī)療水平的體現，對于我國現狀不重視病案的書寫質量、沒有成型的病案規(guī)范要求及病案書寫的規(guī)章制度不完善等都會降低基層中醫(yī)病案的質量。病案質量的提高是一項重要的工作，必須進行相應的改革，分析造成病案質量下降的原因，提高每個人的質量管理責任意識[5]。

2.1細化病案的書寫，提高中醫(yī)病案的質量

書寫中醫(yī)病案過程中，要通過中醫(yī)的四診望聞問切，將患者的所有的資料細化到病案中。資料的內容應規(guī)范、詳盡，有頭有尾、順序排列正確，中醫(yī)病案中應體現出患者發(fā)病后的飲食情況、睡眠質量及二便寒熱等，即中醫(yī)病案的內容應真實、詳盡準確。在與患者溝通病情時，患者各種癥狀均應記錄明確，不斷地修改病歷、完善病例[6]。

2.2嚴格監(jiān)控病程記錄

病程的記錄是對病人病情發(fā)展與診斷結果的連續(xù)記錄過程，及時對病人進行檢查、更改記錄、患者恢復的情況、病情不良癥狀的發(fā)展及各項身體的檢查結果，同時主治醫(yī)師的意見或是更改醫(yī)囑的理由等。中醫(yī)講究對癥下藥，以患者的體征進行分析診斷，首先明確疾病的發(fā)生原因，從原因入手，分析論證，在記錄病程的過程中，疾病發(fā)生的位置、疾病的性質、治療后是否治愈等都要詳細記錄[7]。

在病程的記錄過程中，需要特別注意病危及病重的病程記錄，病危及病重的患者生命較危險，所以在記錄的次數及時間上要多于一般的病人，相關醫(yī)師應在患者病情加重時給予過多的重視，從病情的發(fā)現，檢查分析，診斷討論等都應該放在工作的首位，病程的嚴格記錄很可能將病?；颊咿D為安全。由此可見，病程的規(guī)范化記錄對基層中醫(yī)病案的質量管理起著重要作用。

2.3規(guī)范上級查房記錄，下級完善病案內容

主治醫(yī)師的查房記錄是基層中醫(yī)病案質量的重要體現，根據《中醫(yī)病例書寫基本規(guī)范》的要求，提出了對主治醫(yī)師的六要素，內容如下：①補充相關病人的病史，記錄每次查房病人的體征；②分析病人的病情，中醫(yī)證候演變的過程，總結出中醫(yī)病癥；③分析西醫(yī)的診斷依據；④明確病人的中、西醫(yī)診斷；⑤鑒別診斷中西醫(yī)；⑥具體給出診療方法，選擇適應的方劑。上級進行規(guī)范化查房后，下級應及時補充主治醫(yī)師的查房內容，將病案書寫規(guī)范，對于急重?；颊叩牟榉?，要給出中醫(yī)診斷的內容，體現出上級醫(yī)師的指導，主治醫(yī)師所提及的內容要在病案中都有所體現[8]。

查房記錄真實的記錄了上級醫(yī)師對病人診治結果及意見，對于下級積累經驗，總結臨床提供最有效的資料。在查房時，各級醫(yī)師各盡其責，對病人的診斷提出建設性意見，確保診斷的正確性，隨后使患者安全的接受治療，醫(yī)療的質量有所上升。不同級別的醫(yī)師查房的頻次不同，主任醫(yī)師的查房應主要解決病人的疑難雜病，特別是重危病人，基本的醫(yī)師查房做好上級的總結，完善病例，提高基層病案的質量[9]。

2.4明確病案書寫的重要性，制定規(guī)章制度

在基層中醫(yī)醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展過程中，病案書的書寫應有明確的規(guī)章制度，醫(yī)院上級領導應給出指示，進行多種形式的培訓講座，也可以進行病案書重要性的知識教育，對中醫(yī)院的全體上下員工注入病案質量重要性觀念，此外臨床醫(yī)師應特別注意中醫(yī)病案的書寫，無論對病人還是各級別的醫(yī)師均有可取之處。

在發(fā)展如此之快的信息時代，網絡是必不可少的信息交流工具。病案的保存是每位醫(yī)師應盡的義務，中醫(yī)院應加強病案管理的規(guī)章制度，采取分層次管理，第一級為科室質控，責任人為相關科主任，全體員工對于病案質量的監(jiān)測均有義務。第二級為質控辦運行病例質控，重點檢查病案的質量，將病案形成網絡監(jiān)控系統(tǒng)，隨時更新病案的最新內容，對病人應及時反饋，將大量的基層中醫(yī)病案信息錄入網絡監(jiān)控系統(tǒng)，使用網絡將大量的信息從簡化，可快速進行查找、更改，提高了質控人員的效率及正確率。當病人或者相關人員需要病人病案時，可隨時輸入編號進行查找，能夠更好地服務需求者，同時可減輕病案管理者的工作，提高工作效率。第三級為權威的病案管理相關機構，專家人員每年選舉出優(yōu)秀的中醫(yī)病案，舉行優(yōu)秀病案選舉活動，提高工作人員的熱情，能夠更好地遵守中醫(yī)院病案質量規(guī)范。

2.5加強病例質量考核力度

基層中醫(yī)病案的質量體現出醫(yī)療服務的質量與醫(yī)院規(guī)劃的整體水平，故明確中醫(yī)病案質量是重中之重，優(yōu)質的病案質量是考察的重點，加大考核的力度，全面檢查與重點檢查相結合，在檢查中不斷發(fā)現問題、解決問題、總結經驗。每月組織病案質量監(jiān)測會，個級別的醫(yī)師相互溝通，相互學習，不斷改善、完善中醫(yī)病案的質量，逐漸提高各級醫(yī)師的質量意識。

中醫(yī)院每年應對各科的現病例、病歷存檔進行考核，組織有關人員進行檢查評分，評分結束后，明確獎罰制度，病案質量較高的科室應給予相應的獎金制度，質量較差的科室給予批評整頓，提高病案質量意識。只有工作人員的病案質量意識不斷提高，才能提高病案的書寫質量。

2.6完善病案的借閱與復印工作

在醫(yī)院的運營過程中，病案的隨意借閱很容易造成病案的丟失，其后果非常嚴重。在今后病案入庫后，除了患者本身可以借閱外，其他人員不可擅自借閱病案；如若遇到特殊情況，必須嚴格按照規(guī)章制度及流程進行，方可借閱案例，且使用之后按照日期之內歸還；有時會有特殊事件如司法機關需要借閱病案時，必須出示相關執(zhí)法文件且與院方協(xié)調好之后方可借閱，除以上特殊情況外都不可借閱病案資料。近年來隨著社會的不斷進步，社會保障系統(tǒng)的完善，許多場合需要病案的復印，許多人們進行保險時需要病例相關文件，故加強病案的復印工作也是病案管理中的重要的組成環(huán)節(jié)[10]。在醫(yī)療的理賠和司法機關糾纏問題中病案是重要的依據之一，因此病案復印相關人員應重視此項工作。在復印工作上該院采用了與借閱病案相同的管理措施，需要復印病案時，需提供相關的證明及院方知曉的情況下方可進行復印工作。

3討論

中醫(yī)病案質量的管理也是中醫(yī)院質量的管理，它與中醫(yī)院的醫(yī)療水平、醫(yī)院的管理制度及醫(yī)院的整體水平息息相關。該研究從當今中醫(yī)病案中出現的問題開始分析，針對病案質量問題給出相應的解決措施。病例的住院記錄及病人的病程兩個方面反映了基層中醫(yī)病案的不足與缺陷，發(fā)現問題的所在，建立一個完整的病案管理體系，主要包括細化病案的書寫、監(jiān)控病程的記錄、規(guī)范各級的病案書寫質量及加強病案的管理制度等方面。

基層中醫(yī)病案的質量下降第一方面是各級人員的不規(guī)范化書寫與記錄，病案的有效性、正確性、完整性是病案質量的關鍵，相關人員必須遵守相關制度，按照要求完善病案的內容、病程的記錄及手術記錄簽字等重要環(huán)節(jié)。此方面質量的規(guī)范化可提高基層中醫(yī)病案的質量及下級醫(yī)師的臨床經驗；另一方面即為病案的保存與借閱，時間的推移，病案的數量會越來越多，建立完整的病案體系，可通過網絡信息來協(xié)助醫(yī)院人員的病案存檔及記錄工作，能夠準確、快速地查閱病案的信息，提高中醫(yī)病案的質量。對于病案的借閱，該研究也提到了相關的規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行就會避免不必要的麻煩出現。在今后的基層中醫(yī)病案管理中，能夠遵守以上的規(guī)定，對于提高病案質量勢在必得。在患者、醫(yī)務人員及醫(yī)療機構三方的合法權益上，提高病案質量是重中之重，有效、真實的病案會提高中醫(yī)院整體的醫(yī)療水平。

[1]李海燕,施曉芬,黃平,等.電子病案質量管理方法探討[J].中國病案,2011,12(3):10-12.

[2]尹朝紅.病案管理由傳統(tǒng)模式向現代化模式轉型的體會[J].中國病案,2010,11(3):49-50.

[3]張敏,桑志成,毛月琴,等.中醫(yī)醫(yī)院病案常見問題[J].中醫(yī)藥管理雜志,2009,17(12):1130-1131.

[4]李大奇,吳向紅,吳春雁,等.中醫(yī)病案的內涵質量管理[J].中國病案,2013,5(2):13-14.

[5]陳福興.加強病案質量管理的必要性[J].醫(yī)學信息,2010,23(7下旬刊):37.

[6]徐鵬程,牛尚一,胡奮強,等.探討病案質量管理在醫(yī)院管理中的重要作用[J].中外健康文摘,2011,8(44):51-52.

[7]裴艷春.加強病案內涵質量管理提高醫(yī)院醫(yī)療質量[J].中醫(yī)藥管理雜志,2009,17(6):565-566.

[8]周啟東,田德茂.加強病案全程質控提高病案質量[J].中國衛(wèi)生質量管理,2012,19(1):27-29.

[9]邱先輝.從醫(yī)療糾紛探討病案書寫質量管理[J].世界最新醫(yī)學信息文摘（連續(xù)型電子期刊）,2014,8(26):242.