馮海波

腦動(dòng)脈粥樣硬化患者的社區(qū)保健措施探析

馮海波

目的 探討腦動(dòng)脈粥樣硬化患者的社區(qū)保健措施。方法 選取對(duì)轄區(qū)社區(qū)居民的健康普查中確診的患腦動(dòng)脈粥樣硬化患者共157例，根據(jù)患者意愿分為2組，保健組(n=95)采取標(biāo)準(zhǔn)化的社區(qū)預(yù)防腦卒中策略加強(qiáng)保健干預(yù)，對(duì)照組(n=62)未采取社區(qū)保健措施，比較2組患者動(dòng)脈斑塊及相關(guān)生化指標(biāo)變化及病變情況。結(jié)果 保健組腦動(dòng)脈粥樣硬化斑塊縮小例數(shù)達(dá)83例(87.37%)顯著多于對(duì)照組的44例(70.97%)，保健組病變率2.1%顯著少于對(duì)照組的14.5%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 對(duì)腦動(dòng)脈粥樣硬化性患者加強(qiáng)社區(qū)保健干預(yù)，有利于改善患者預(yù)后，有效減少缺血性卒中的發(fā)生。

腦動(dòng)脈粥樣硬化；社區(qū)；保健干預(yù)；預(yù)后

腦動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致缺血性卒中(ischemic stroke,IS)的一個(gè)非常重要的因素，一旦出現(xiàn)IS，稍不及時(shí)救治，輕者會(huì)遺留下不同程度的功能障礙，甚至導(dǎo)致日常生活不能自理，加重患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),重者直接危及患者的生命安全[1]。如何有效降低腦動(dòng)脈粥樣硬化患者的后遺癥發(fā)生率是當(dāng)前社區(qū)醫(yī)療工作中一項(xiàng)艱巨而迫切的任務(wù)。本研究探討對(duì)腦動(dòng)脈粥樣硬化患者做好社區(qū)保健工作的措施及效果，以期探索社區(qū)醫(yī)療延緩病情進(jìn)展、預(yù)防急性發(fā)作、提高腦動(dòng)脈粥樣硬化患者生命質(zhì)量和生活質(zhì)量的新途徑?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月～2013年5月北京市中關(guān)村醫(yī)院在對(duì)轄區(qū)社區(qū)居民的健康普查中確診的患腦動(dòng)脈粥樣硬化患者共157例，男81例，女76例，年齡34～74歲，平均(48.4±11.2)歲。所有入選對(duì)象均符合實(shí)行動(dòng)脈粥樣硬化二級(jí)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)，即患者已發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，需要積極治療，防止病變發(fā)展，并爭(zhēng)取其逆轉(zhuǎn)[2]。根據(jù)患者意愿將其分為2組進(jìn)行觀察比較，保健組95例，對(duì)照組62例。2組患者在性別、年齡、病情、生活習(xí)慣等一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組不參加社區(qū)保健干預(yù)活動(dòng)，只定期接受動(dòng)脈斑塊及相關(guān)生化指標(biāo)測(cè)定和病變情況回訪，其中絕大部分患者通過(guò)不同渠道接受過(guò)健康教育，在飲食保健方面有所調(diào)整，一般未進(jìn)行藥物治療，只有在出現(xiàn)明顯臨床癥狀后才進(jìn)行降脂、降壓和增加心肌供氧供能治療。保健組則嚴(yán)格按醫(yī)院制訂的康復(fù)保健計(jì)劃，接受系列化的全面干預(yù)。具體措施如下。

1.2.1 用藥指導(dǎo) 根據(jù)病情，主要讓患者遵醫(yī)囑服用補(bǔ)腎益腦片、松齡血脈康，脈血康等常用藥物，同時(shí)服用阿司匹林等抗血小板藥物，部分患者參照文獻(xiàn)[3]，采取中西醫(yī)結(jié)合辯證治療，主要采用腦得生、腦心通、燈盞生麥膠囊等中成藥進(jìn)行養(yǎng)腦、益氣和燥濕化痰治療。

1.2.2 心理指導(dǎo) 主要是給患者及家屬講解疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，提供健康宣教資料，講清病變本身可以促使動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)的形成，使病情得到改善,既要消除患者產(chǎn)生恐懼、消極、悲觀的不良心理反應(yīng)，提高患者的主觀能動(dòng)性，激發(fā)患者的康復(fù)勇氣，又要耐心說(shuō)服患者克服煩躁心理，作好長(zhǎng)期防治的心理準(zhǔn)備。

1.2.3 膳食指導(dǎo) 工作總的原則是平衡膳食結(jié)構(gòu)，控制總能量和總脂肪，限制膳食飽和脂肪酸和膽固醇，保證充足的膳食纖維和多種維生素，補(bǔ)充適量的礦物質(zhì)和抗氧化營(yíng)養(yǎng)素。如指導(dǎo)患者避免經(jīng)常食用肥肉、豬油、骨髓等過(guò)多的動(dòng)物性脂肪和奶油及其制品、椰子油、可可油等含飽和脂肪酸的植物油，限制食含膽固醇較高的食物，如：肝、腦、腎、肺等內(nèi)臟，魷魚，牡蠣，墨魚，魚子，蝦子，蟹黃，蛋黃等。尤其要求患者提倡不吸煙，不飲烈性酒或大量飲酒?？谖兑宓冫}，鼓勵(lì)患者多食玉米、燕麥等含膳食纖維高的食物，多食用新鮮蔬菜、香菇和水果等保護(hù)性食品，以獲得充足的維生素和礦物質(zhì)[4]。

1.2.4 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 指導(dǎo)患者根據(jù)原來(lái)身體情況和體力活動(dòng)習(xí)慣，適當(dāng)參加一定的體力勞動(dòng)和體育活動(dòng)，以不過(guò)多增加心臟負(fù)擔(dān)和不引起不適感覺(jué)為原則。要循序漸進(jìn)，注意勞逸結(jié)合，保證充分睡眠，保持樂(lè)觀、愉快的情緒。

1.3 觀察指標(biāo) (1)分別逐一測(cè)定患者的血總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、高密度脂蛋白(HDL)，計(jì)算動(dòng)脈硬化指數(shù)(AI)，公式為：AI=(TC－HDL)/HDL；(2)對(duì)患者進(jìn)行頭顱 CT或MRI檢查，測(cè)量粥樣斑塊的厚度(IMT)、頸總動(dòng)脈(CCA)內(nèi)徑及回聲特征；(3)統(tǒng)計(jì)發(fā)生IS病變的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)本組研究的數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 動(dòng)脈粥樣硬化程度 干預(yù)前2組患者的AI、IMT和CCA內(nèi)徑值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，1年后，2組患者的AI、IMT和CCA內(nèi)徑值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組患者干預(yù)前后動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)指標(biāo)變化比較（±s）

表1 2組患者干預(yù)前后動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)指標(biāo)變化比較（±s）

組別 例數(shù)AI IMT (mm) CCA內(nèi)徑(mm)干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后保健組 95 8.3±1.6 6.4±1.3 1.26±0.25 1.17±0.18 7.68±0.71 11.58±2.45對(duì)照組 62 8.1±1.4 9.8±1.2 1.24±0.22 1.78±0.35 7.75±0.86 6.57±0.68 t值 0.167 5.647 0.107 6.572 0.126 7.647 P值 0.128 0.012 0.106 0.008 0.094 0.007

2.2 病情進(jìn)展 在干預(yù)治療的12個(gè)月期間，127例腦動(dòng)脈粥樣硬化患者粥樣硬化斑塊有不同程度縮小，有11例患者出現(xiàn)缺血性卒中，組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組腦動(dòng)脈粥樣硬化患者病情進(jìn)展比較[n(%)]

3 討論

隨著健康意識(shí)的增強(qiáng)和醫(yī)學(xué)事業(yè)的進(jìn)步，人們對(duì)腦動(dòng)脈粥樣硬化的危害有了明確的認(rèn)識(shí)，相關(guān)的預(yù)防措施正在逐漸增強(qiáng)，動(dòng)脈粥樣硬化與其它絕大多數(shù)疾病一樣，會(huì)經(jīng)歷發(fā)生、發(fā)展以及臨床事件發(fā)生的3個(gè)中心環(huán)節(jié)。目前，醫(yī)學(xué)界對(duì)腦動(dòng)脈粥樣硬化實(shí)施三級(jí)預(yù)防，一級(jí)預(yù)防是針對(duì)有發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的可能而積極相應(yīng)預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生；二級(jí)預(yù)防是已發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，采取積極治療防止病變發(fā)展并爭(zhēng)取其逆轉(zhuǎn)；三級(jí)預(yù)防是動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)一步發(fā)展，產(chǎn)生了缺血性卒中病變，及時(shí)救治，防止其惡化，盡力延長(zhǎng)病人壽命[5]。一級(jí)預(yù)防是常規(guī)性的保健防護(hù)，三級(jí)預(yù)防一般在專業(yè)醫(yī)院進(jìn)行，因此，社區(qū)保健屬二級(jí)預(yù)防，主要是利用方便、有利的就醫(yī)和健康教育條件，在疾病發(fā)展環(huán)節(jié)，采取抗動(dòng)脈粥樣硬化病變的相應(yīng)干預(yù)措施，有效降低臨床急性事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。

腦動(dòng)脈粥樣硬化的早期，由于病變輕微，患者一般未感覺(jué)到任何不適癥狀，隱匿的病情很難引起人們的警覺(jué)，社區(qū)保健的首要功能在于及時(shí)提醒患者注意動(dòng)脈硬化病的早期危險(xiǎn)信號(hào)，如患者感覺(jué)到心悸、心慌、胸痛、胸悶、頭痛、頭暈、四肢涼麻、四肢酸懶、跛行、視力降低、記憶力下降、失眠、多夢(mèng)等種種不適的癥狀和體征后，及時(shí)做出臨床診斷，以發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性配合治療，做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療[7]；其次是針對(duì)患者不同的病情，及時(shí)提供健康保健指導(dǎo)，做出對(duì)癥治療，這是核心措施，當(dāng)然社區(qū)保健并非是對(duì)腦動(dòng)脈粥樣硬化患者采取什么新穎、特效的治療方法，其防治措施是常規(guī)性的，但可以起到很大監(jiān)督和幫助作用。在腦動(dòng)脈粥樣硬化的早期，因病變輕微以及繁忙的工作和正常的家庭生活往往削弱了人們的防范，本觀察已確診的157例腦動(dòng)脈粥樣硬化患者中就有62例因種種原因未參加社區(qū)保健，結(jié)果參加社區(qū)保健的95例患者通過(guò)落實(shí)二級(jí)預(yù)防措施，病情及時(shí)得到了控制，部分患者的病變還出現(xiàn)消退，結(jié)果表明，保健組腦動(dòng)脈粥樣硬化斑塊縮小例數(shù)顯著多于對(duì)照組，病變率顯著少于對(duì)照組(P＜0.05)，表明社區(qū)保健干預(yù)對(duì)改善腦動(dòng)脈粥樣硬化性患者預(yù)后收效顯著，值得推廣。

社區(qū)保健包涵健康教育、社區(qū)醫(yī)療救治和社區(qū)護(hù)理3個(gè)方面。健康教育和社區(qū)護(hù)理重點(diǎn)在提供心理指導(dǎo)、膳食指導(dǎo)和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，這與臨床康復(fù)護(hù)理干預(yù)[8]基本上是相同的，只是指導(dǎo)方式上要結(jié)合社區(qū)特點(diǎn)進(jìn)行，如增加一些講座、組織患者交流討論，發(fā)放宣傳教育資料，必要時(shí)上門服務(wù)指導(dǎo)。社區(qū)醫(yī)療救治目標(biāo)在抗脂質(zhì)過(guò)氧化，穩(wěn)定斑塊，預(yù)防血栓形成，減少臨床事件發(fā)生[9]。當(dāng)然如何細(xì)化相關(guān)措施、增強(qiáng)社區(qū)保健功能，還需要在今后的工作實(shí)踐中進(jìn)一步探討。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.22.034

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