陳筱青

意大利錫耶納大學醫(yī)院研修報告

陳筱青

在國家衛(wèi)計委人才交流服務中心與意大利托斯卡納大區(qū)衛(wèi)生局簽署的合作框架協(xié)議下，2014年4月～2014年7月筆者獲得江蘇省衛(wèi)生廳國際交流支撐計劃與江蘇省人民醫(yī)院的資助，在意大利錫耶納大學醫(yī)院（Azienda Ospedaliera Universitaria Senese）進行為期3個月的進修學習。現(xiàn)將研修體會報道如下。

1 完善的醫(yī)療保障體系

意大利是一個社會福利和醫(yī)療保障水平較高的國家，擁有全世界最為先進完善的醫(yī)療體系和全民免費的醫(yī)療體制[1]。意大利實行“大區(qū)醫(yī)療自治”，各個大區(qū)有一定的醫(yī)療自主權，各地醫(yī)療水平發(fā)展往往是不均衡的，筆者研修所在的托斯卡納大區(qū)其醫(yī)療模式在意大利位于前列，正積極向全境范圍推廣。意大利境內公民可自由選擇就醫(yī)地點，因此，全民免費醫(yī)療醫(yī)院仍然存在競爭關系，更多的患者會帶來國家相應更多的醫(yī)療投入，從而有利于良性發(fā)展。各家醫(yī)院非常注重加強內部管理，通過節(jié)約成本和提高技術來吸引患者，縮減平均住院日，從而達到醫(yī)患雙贏。意大利覆蓋全民的免費醫(yī)療體制包括一般醫(yī)療服務、兒童?？品铡⒆≡褐委?、慢性病基本用藥、康復和急性期后住院患者的長期護理、檢查和實驗室診斷以及其他早期診斷和預防的專項服務。門診交納低廉的掛號費，整形美容、心理輔導、牙科矯形等特殊診療項目收取最低費用，并向弱勢群體傾斜。如患者屬于低收入人群，掛號費也免收[2]。在我國倡導“人人享有基本醫(yī)療保障”的今天，結合我國實際，如何將有限的資源配置到全民基本醫(yī)療，意大利的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系在這方面做出了一些有益的探索。這種從國家層面的統(tǒng)籌和配置資源具有很強的有效性。特別是在社會資源相對并不富足的情況下，醫(yī)療衛(wèi)生資源必須用來提供確實有效的服務，服務于能夠從中受益的個體，重點考慮那些能夠取得低成本高效益的干預措施，這與我國目前的國情是相適應的。因此，應該把維護人民健康權益放在首位，集中精力向全民的基層衛(wèi)生保健領域傾斜，統(tǒng)籌兼顧，堅持公平和效率統(tǒng)一，堅持以人為本[3]，充分發(fā)揮政治體制的優(yōu)勢。

2 以人為本

錫耶納大學醫(yī)院處處將“以人為本”的理念落在了實處。由于門診、住院及手術均采用預約制，所以，醫(yī)務人員的工作都井井有條、輕松有序，有更充分的時間與患者進行溝通解釋，充分地進行健康宣教。進入醫(yī)院病房樓的長廊，躍入眼簾的是大廳地面的彩虹線。只要在指示牌上找到所要去的科室的顏色，即便是第1次來院患者，只要按著線條的顏色和方向指示，就可以輕松到達。日間手術的患者家屬可以在手術室陪同患者手術，這樣可以緩解患者的緊張情緒，保證手術的順利完成。營養(yǎng)科工作人員為患者量身打造可口的營養(yǎng)餐，用保溫餐車送至病房，所有的這些餐飲和服務都是免費的[4]。

好的醫(yī)療服務不僅體現(xiàn)在治療疾病方面，“防患于未然”的預防保健服務更能反映國家地區(qū)的醫(yī)療水平。意大利非常重視常見疾病的預防和篩查，尤其對于常見腫瘤的預防工作更是細致入微。在各級醫(yī)療機構內設置與腫瘤相關的服務場所和接收站，形成腫瘤診治網(wǎng)絡，由大區(qū)腫瘤協(xié)會統(tǒng)一管理。每個居民均有非常詳細的健康檔案，居民每次的篩查、診療經過和化驗檢查結果都會備錄在案。所有這些信息在各級醫(yī)療機構均實現(xiàn)信息共享。以乳腺癌為例，醫(yī)院會定期通知需要篩查的居民來院或者在家接受免費檢查。檢查項目有乳腺B超、鉬靶拍片及三維立體定向活檢等。醫(yī)院配有流動篩查車，可以直接去居民家里進行檢查。相關的血液檢查也可由家庭醫(yī)生為目標人群采集好，送至醫(yī)院。

3 醫(yī)院婦女兒童保護

針對意外懷孕而不愿意流產、又無力撫養(yǎng)的女子，醫(yī)院有“隱身媽媽”方案，充分保護意外懷孕的婦女的隱私權，有專人幫助，讓她們安心順利生產，并且安排好產后孩子的領養(yǎng)問題。孩子無論遭遇什么樣的疾病，政府全額免費醫(yī)療和撫養(yǎng)，享受同等的人權和保障。待到父母愿意再次撫養(yǎng)子女，仍可以隨時恢復撫養(yǎng)權。

醫(yī)院有專職的社會工作者，兒童權益的保護是他們工作的重中之重。國家有立法保護，醫(yī)院也制定了具體兒童權益保護的細節(jié)流程。醫(yī)院急診設有心理室和警務室。心理室會有專人幫助緩解兒童或家長的緊張、焦慮；警務室隨時會處理可能的“虐童”事件。對于學齡期兒童，醫(yī)院還聘請專職老師給孩子補課，保障他們受教育的權利，且不收取任何額外的費用。兒童生病來院檢查或住院，法律規(guī)定監(jiān)護人帶薪陪同。兒科工作的醫(yī)護人員工作衣設計為卡通圖案，減輕了孩子們與醫(yī)護人員溝通的障礙。醫(yī)護人員對患者極有耐心，包括對患者權利的尊重，對隱私、疼痛的關注，能口服盡量不靜注，打針前皮膚要局麻，護士陪著他們說說話、撫摸他。每周有志愿者扮演的小丑醫(yī)生做游戲、玩魔術，為小患者送去歡樂。在無陪病房，患兒母親可以定期來陪伴，若母親不能過來，護士需定期進撫摸擁抱。有認知的患兒在進行診療操作的時候必須在他們接受的情況下進行，在進行穿刺等操作時享有無痛的權利。令人稱奇的是，兒童享有的權益保護內容，醫(yī)院內有專門的社會工作者向家長詳細介紹，更可貴的是他們還印發(fā)專門的卡通畫冊讓孩子們了解情況。

醫(yī)院還根據(jù)不同年齡階段的兒童設置了不同的娛樂室、圖書館、電腦室、繪畫室、植物養(yǎng)殖室等，有經過培訓的專業(yè)老師陪伴，并為學齡孩子補習功課，保障他們受教育的權利。醫(yī)院還配置母乳庫來推動母乳喂養(yǎng)。在佛羅倫薩大學兒童醫(yī)院參觀也同樣如此，國際一流的環(huán)境、設施，讓人留下深刻的印象。整個醫(yī)院的設計、配置都充分考慮了兒童的心理特點，樂園式的建筑風格、明快的多變色彩、創(chuàng)意的各色墻畫、舒適的各種玩場等無處不體現(xiàn)出對兒童的關愛。這些先進的理念都是值得借鑒的。

在醫(yī)院兒科病房、門診走廊，會看到很多這樣的角落，布滿手工貼畫、彩繪、賀卡等，這是兒科醫(yī)生和小患者在“玩偶醫(yī)院”共同完成的杰作?！巴媾坚t(yī)院”的靈感來自于孩子們的游戲。兒科工作者常碰到這樣的情形：兒童對于看病恐懼和不配合，很多學齡前孩子都懼怕醫(yī)生，懼怕醫(yī)院和一些醫(yī)用器械。這樣的恐懼可能來自非兒童化的醫(yī)院環(huán)境、非兒童專用的器械和工具、與小患者的接觸時間短暫等因素。這樣的恐懼帶來的患兒不合作現(xiàn)象會影響兒科醫(yī)師的診療質量。

錫耶納大學醫(yī)院非常重視兒童的人文關懷[5-6]，他們創(chuàng)造性地開展“玩偶醫(yī)院”這一經常性的公益活動?！巴媾坚t(yī)院”就是讓孩子帶著他們的玩偶去醫(yī)院，模擬一整套看病流程，他們就像玩偶的爸爸媽媽一樣與醫(yī)生交流。大多數(shù)看過玩偶醫(yī)院的孩子，看病不再害怕、哭鬧，更加配合醫(yī)生，表現(xiàn)得像小大人一樣。玩偶醫(yī)院的活動非常成功，當?shù)馗骷颐襟w競相報道?！巴媾坚t(yī)院”讓孩子的生理、情感和社會發(fā)展得到充分鍛煉，培養(yǎng)孩子的自我控制，成為孩子門診或住院看病經驗的基礎；幫助孩子懂得到醫(yī)院看病是怎么一回事兒，減少孩子們的恐懼、緊張和焦慮，并將他們的世界轉移到玩偶身上。醫(yī)生與小患者的關系從此改變，變?yōu)樾』颊叱蔀獒t(yī)療行為的主體，他們全身心地體驗這一過程。在玩偶醫(yī)院中，會開展簡短的健康教育課程，讓醫(yī)生和小患者有初步的接觸。

玩偶醫(yī)院的老師將會給孩子們教授2節(jié)課程。第1課教給孩子大體解剖和生理的基本知識、醫(yī)院的作用、游戲項目的過程。第2節(jié)課教給孩子如何記錄玩偶的醫(yī)療病歷、如何選擇玩偶患者的疾病、玩偶患者將如何看病。兒科醫(yī)生為小朋友設計了“玩偶病歷”，這種病例與托斯卡納大區(qū)的兒童病歷形式是類似的。孩子可在病歷上畫上自己將要看病的玩偶。當然家長也需要完成一些工作。教師會發(fā)放項目介紹以及匿名調查問卷給孩子家長完成，讓他們評價該項目的有效性以及“玩偶醫(yī)院”對于孩子的實際影響。

圖1左下、右上方中所示是“玩偶醫(yī)生”使用的醫(yī)療器械：B超和心電圖儀，這些都是富有愛心的兒科醫(yī)師和醫(yī)學生自己動手制作完成。孩子們通過玩偶這一“媒介”非常完美地傳遞了孩子與醫(yī)生的接觸過程，孩子帶著玩偶看病時，自己成為醫(yī)療行為的主體，于是自然地克服了內心對醫(yī)生以及醫(yī)療過程的恐懼。這一項目也富有教學意義，同時可以訓練醫(yī)學生的臨床實習，在玩偶醫(yī)院中與孩子直接接觸培養(yǎng)了醫(yī)學生與患兒的溝通技巧[7]。

圖1 孩子們的玩偶醫(yī)院

4 新生兒病區(qū)見聞

錫耶納大學醫(yī)院的新生兒重癥監(jiān)護（NICU）病房國際領先、設備一流。搶救成功的新生兒最低體質量的420g，最小胎齡23周。NICU內8張床位，每個床位單元均配有2臺呼吸機，1臺無創(chuàng)，1臺多功能（有創(chuàng)、無創(chuàng)、高頻）。每個患兒的監(jiān)護探頭、血壓袖帶盡管價格昂貴，但均專人專用，用完拋棄。如果床位空出，暖箱、鳥巢、監(jiān)護等所有的準備工作全部到位，隨時待命，確保在第一時間提供搶救措施。呼吸機新生兒病房里為了給早產的寶寶模擬宮內環(huán)境，聲光的控制都降到最低。再多的醫(yī)護人員說話、關門都是輕輕的。護理醫(yī)療的任何一項操作前，都會與寶寶有語言的溝通，動作輕柔、嫻熟。穿刺前寶寶會接受鎮(zhèn)痛治療，所有插管、機械通氣的患兒均有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理。

值得稱贊的是，所有早產住院寶寶出生后即置入臍靜脈置管作為液體通道，出生后1周后更換為外周深靜脈置管(PICC)，從而大大減少靜脈穿刺，更減輕患兒的痛苦。所有的檢驗采血除了血培養(yǎng)外均采用微量血送檢，避免了新生兒常見的醫(yī)源性失血，且采集方便，降低了穿刺失敗?；純撼颂匦枧浞降哪谭弁猓溉槲桂B(yǎng)。如果媽媽母乳不足，母乳庫將提供奶源。入院患兒以及住院新生兒將定期進行眼、耳、鼻、口、肛或導管等多部位的采樣培養(yǎng)，檢測定植細菌，這對于及時發(fā)現(xiàn)致病菌、調整抗生素、降低院內感染意義重大。

難能可貴的是，盡管是NICU無陪病房，爸爸媽媽每天都可以來這里探視寶寶，每天從下午2∶00到晚間6∶00。家長便來到這里陪伴孩子，抱抱孩子，說說話，一起聽聽音樂，沒有比在媽媽懷抱里的寶寶更幸福的了，但這在國內的NICU是很難做到的。寶寶如果需要外出檢查，無論病情輕重，一定使用轉運暖箱接送，從而確保了舒適和安全。每天的靜脈營養(yǎng)有2位醫(yī)師參照指南共同商議制定，?？漆t(yī)生運用靜脈營養(yǎng)計算軟件，精確地計算出每位患兒所需的各種營養(yǎng)成分配比，發(fā)送給醫(yī)院靜脈配置中心，由配置中心的專業(yè)人員配置后送至科室，確保了靜脈營養(yǎng)的質控和安全。

此外，錫耶納大學醫(yī)院的多科協(xié)作工作模式非常值得學習。在新生兒NICU病區(qū)，除了本病區(qū)的工作人員外，每天都有各個其他科室的醫(yī)生自覺來報到。康復科的康復理療師每天上午會出現(xiàn)在新生兒病房，為每1位早產的寶寶做康復鍛煉。新生兒外科醫(yī)師每天都要來巡視NICU里壞死性小腸結腸炎的術前、術后患者，給與醫(yī)療指導。如果有新生兒重癥肺炎、肺不張需要氣管沖洗，支氣管鏡室的Marciano教授便會親臨現(xiàn)場，行床邊纖支鏡治療。如果患兒先天性心臟病嚴重，無法等待擇期手術，心臟外科的醫(yī)師會第一時間趕到NICU，現(xiàn)場搭臺手術。筆者也親見了1個26周早產、體質量僅為710g的孩子出生后3周內，完成了壞死性小腸結腸炎手術、心臟動脈導管未閉的關閉手術和腦積水的引流術。這種多學科高效合作，有效地挽救了患兒生命，創(chuàng)造了奇跡。

錫耶納大學醫(yī)院的新生兒復蘇在歐洲也是首屈一指的，原因在于他們產兒合作一體的管理模式。新生兒科醫(yī)生直接參與產房值班，等待每1位待產媽媽的新生兒，極大地降低了新生兒出生風險。專業(yè)兒科醫(yī)師代替了助產士，為新生兒清理氣道、斷臍帶，進行第1次出生體檢。如遇危重病患，新生兒科醫(yī)師在第一時間組織搶救，妥善轉運至NICU。在大力提倡優(yōu)生優(yōu)育的今天，這樣的產兒一體管理模式值得國內婦幼保健院借鑒。

5 高效有序的急救制度

意大利完善、高效的急救醫(yī)療體系令人印象深刻。在托斯卡納大區(qū)有3個醫(yī)療區(qū)，3所直升飛機救護中心，配有軍用雷達，150所救護車和醫(yī)療車待命站，44個急診室。院前急救118中心地區(qū)控制中心接聽救援電話后，指定優(yōu)先代碼，決定適宜的交通運送工具，選擇合適的救治醫(yī)院，如果有必要可聯(lián)系消防隊員、警務部隊或是海岸警衛(wèi)隊。從118接到電話一刻起不超過3min就有醫(yī)療介入，必須在2h內得到根本性的搶救治療，不論是在運送途中還是在醫(yī)院急診室里。在意大利，無論是急救設備和急救人員的配備要求相當高，以確保急救所在現(xiàn)場處理和醫(yī)院相同。筆者所參觀的錫耶納省格羅索托市二級醫(yī)院的118救護中心就擁有全世界最為先進的直升救護機。

除了專門醫(yī)療機構外，意大利也很注重普通群眾心肺復蘇急救知識的普及，他們配有專門設備，不間斷地定期進行培訓，合格人員頒發(fā)證書。在意大利的公共場所的顯眼位置一定可以看到急救設備包括除顫儀。災害、事故發(fā)生后1h內的處置與患者的傷殘率和死亡率密切相關，處置及時得當可以挽救生命并避免永久性的損傷。急診服務的發(fā)展與進步是一個國家的社會繁榮與穩(wěn)定的重要標志，國家應始終把人的利益放在第1位。在街上經常聽到救護車拉起的警笛，不管多擁擠，人們都會自動讓開通道。醫(yī)院里每天停機坪上，飛機起起落落。在意大利不論在院前急救還是醫(yī)院急救方面都效率極高，值得學習。

錫耶納大學醫(yī)院做為托斯卡納大區(qū)的中心醫(yī)院，在本區(qū)醫(yī)療急救中發(fā)揮著重要作用。專門開辟的救治專用通道有急性心肌梗死、腦血管意外、東南部醫(yī)療區(qū)新生兒保護性運送等專用通道。根據(jù)患者嚴重程度，將患者分為下面5種顏色：紅、黃、綠、藍、白。紅色患者需立即送入搶救室急性搶救，黃色患者立即得到處治，且費用全免。其他等級的患者并不需要急診處理，則需要排隊等候，有時可能需要等上幾個小時，而且相應的檢查治療費用也全部由患者自己付，自費掛號費在35歐元以上。這有效地做到“急優(yōu)先”，減少“非急”患者。除病情嚴重度外，孕婦、兒童永遠無條件地排在前面就診[8]。有別于國內醫(yī)院，整個急救中心內非常安靜有序，沒有大聲喧嘩，給醫(yī)護人員和患者營造了良好的診療環(huán)境。對于瀕死患者，更注重的是臨終人文關懷，醫(yī)院有教堂，會有牧師為瀕死患者布道、祈禱，讓他們死得莊嚴、安詳。對于腦死亡患者，與家屬交代后不再做無謂搶救，而是更多的是器官捐獻和器官保存的問題。

6 結束語

通過3個月的學習，意大利先進的醫(yī)療技術、人性化的醫(yī)療環(huán)境、和諧的醫(yī)患關系、健全保障的醫(yī)療體系給筆者留下了深刻的印象。所有這些對于筆者的職業(yè)道德修養(yǎng)、診療工作、服務理念都有巨大提升，并將受益終身。在此，感謝醫(yī)院領導和同事，感謝江蘇省國際交流支撐計劃，感謝衛(wèi)計委人才中心交流中心，安排如此完善的進修學習，讓筆者有機會親臨體會意大利卓越的醫(yī)療體制和淵源的社會文化?，F(xiàn)如今，我國的醫(yī)療體制改革仍任重道遠，相信新屆政府高效的決策力和執(zhí)行力，定能找到一條更好的、更能適應國情的“中國特色的醫(yī)療體制”。

[1] 蘇志，陳文加，韓增師.意大利職業(yè)衛(wèi)生政策與管理概況[J].中華勞動衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2006，24(5):260-262.

[2] 楊存，鄭曉瑛，陳曼莉.意大利醫(yī)療保障體系建設及啟示[J].中國衛(wèi)生經濟,2011，30(5):94-96.

[3] 翁衛(wèi)群.重視以人為本協(xié)調醫(yī)院整體發(fā)展——臺灣醫(yī)院管理考察報告[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2011,15(2):93-96.

[4] 王棟.赴意大利錫耶納大學醫(yī)院學習交流印象[J].中國矯形外科雜志,2013,21(18):1907-1908.

[5] 李懷東.醫(yī)學人文關懷的基本內涵[J].中國醫(yī)學倫理學,2012,25(4):536-537.

[6] 孫悅，尹梅.兒童疾病診治中的人文關懷[J].醫(yī)學與社會,2015,28(3):69-71.

[7] 劉永達，袁堅，曾國華，等.正確引導醫(yī)學生認識當前的中國的醫(yī)患關系[J].當代醫(yī)學,2012,18(22):161-163.

[8] Bagliani dr Carlo,Antonio Giulio de Belvis,Silvia Barcicca.意大利中國醫(yī)療體系的比較[J].中國危重病急救醫(yī)學，2001,13(7):387-389.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.22.006

江蘇 210029 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院兒科 （陳筱青）