易亮 趙喜 玉丙

健側(cè)上肢康復(fù)對早期腦卒中偏癱患者功能的影響

易亮 趙喜 玉丙

目的探討健側(cè)上肢康復(fù)對早期腦卒中偏癱患者功能的影響。方法選取早期腦卒中偏癱患者38例，隨機(jī)均分為觀察組（A組）和對照組（B組）（n=19）。A組著重于健側(cè)上肢的功能、精細(xì)協(xié)調(diào)、控制能力、傳統(tǒng)康復(fù)等治療，對患側(cè)上肢主要予以保護(hù)，注意體位的擺放和感覺的輸入。B組重點予患側(cè)上肢治療訓(xùn)練。2組均于治療前和治療后2周進(jìn)行功能獨(dú)立性評定（function independent measure，F(xiàn)IM）及患側(cè)上肢Brunnstrom分級。結(jié)果治療后A、B組的FIM評分與治療前相比均有顯著提高（A組P＜0.001，B組P＜0.05），且A組高于B組（P＜0.05）；患側(cè)上肢Brunnstrom分級，治療后均有提高，但2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論2種訓(xùn)練方法均能改善早期偏癱患者的功能，健側(cè)上肢康復(fù)治療對改善早期腦卒中偏癱患者的功能療效更明顯。

健側(cè)上肢；康復(fù)；腦卒中；功能

在腦卒中偏癱康復(fù)中強(qiáng)調(diào)早期介入、早期治療，這樣可以更好的改善患者的功能狀態(tài)和預(yù)后。大量文獻(xiàn)指出腦卒中后神經(jīng)康復(fù)效果主要取決于治療開始時間，越早越好。然而，動物實驗研究顯示，腦卒中早期受損腦組織對刺激處于易損期，在腦梗死后立即積極訓(xùn)練患側(cè)肢體導(dǎo)致腦損傷面積增大，功能恢復(fù)延遲，即使在損傷后7～15 d積極訓(xùn)練患側(cè)，也導(dǎo)致功能能力較健側(cè)訓(xùn)練組低[1]。同時腦卒中后健側(cè)上肢粗大、精細(xì)徒手操作技能、日常生活能力、運(yùn)動協(xié)調(diào)性比正常人同側(cè)上肢明顯減低[2]。有研究表明：單側(cè)手運(yùn)動可以激活大腦雙側(cè)運(yùn)動區(qū)[3]。已有一些關(guān)于缺血性腦卒中患者應(yīng)用fMRI檢測出不同運(yùn)動皮質(zhì)功能激活的初期報告，顯示局灶性腦缺血后皮質(zhì)運(yùn)動功能的控制及傳導(dǎo)通路可被重構(gòu)并且非損傷半球很可能在康復(fù)中起重要作用[4]。本文探討早期腦卒中偏癱患者健側(cè)上肢訓(xùn)練對功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年7月～2013年12月景洪市人民醫(yī)院收治的腦卒中偏癱患者38例，均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，經(jīng)頭顱CT證實。用NCSE篩查均無明顯行為認(rèn)知障礙，無明顯心、肝、腎功能障礙。抽簽隨機(jī)分為2組：（1）觀察組（A組）19例，男12例，女 7例；平均年齡（61.5±13.2）歲；平均病程（5.7±3.2）d；腦出血 8 例，腦梗死 11例；左利手2例，右利手17例；左偏癱9例，右偏癱10例；（2）對照組（B組）19例，男 12例，女7例；平均年齡（63.9±10.2）歲；平均病程（4.9±3.6）d；腦出血9例，腦梗死10例；左利手2例，右利手17例；左偏癱11例，右偏癱8例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 2組均接受常規(guī)康復(fù)治療訓(xùn)練。A組著重于健側(cè)上肢的功能（ADL等）、精細(xì)協(xié)調(diào)、控制能力訓(xùn)練、傳統(tǒng)康復(fù)，訓(xùn)練過程中注意運(yùn)動頻率、復(fù)雜程度、運(yùn)動模式、利手等因素；患側(cè)上肢主要予以保護(hù)，注意體位的擺放和感覺的輸入等。B組主要接受患側(cè)上肢訓(xùn)練。2組均每次訓(xùn)練45 min，每天1次，同時教導(dǎo)患者及陪護(hù)在訓(xùn)練以外的時間配合訓(xùn)練，共治療2周。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 采用FIM評分[6]和患側(cè)上肢Brunnstrom分級[7]分別于治療前、治療2周時評定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.0軟件分析。FIM評分?jǐn)?shù)據(jù)以“±s”表示，組間比較采用t檢驗?；紓?cè)上肢Brunnstrom分級用軼和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療2周后，2組FIM評分均較治療前高，A組更優(yōu)于B組（P＜0.05）。見表1。患側(cè)上肢Brunnstrom分級，均較治療前高（P＜0.05），2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。同時，治療前A、B組患者患側(cè)上肢并發(fā)癥均為10.53%（2例），治療2周時A組

15.79%（3 例），而 B 組 36.84%（7 例）。

表1 2組治療前后FIM評分比較（±s，分）

表1 2組治療前后FIM評分比較（±s，分）

注：與本組治療前相比，對照組aP＜0.05，觀察組aP＜0.001；與對照組治療后相比，bP＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后對照組 19 62.9±10.2 71.1±11.6a觀察組 19 63.5±11.3 79.7±12.2ab

表2 2組治療前后患側(cè)上肢Brunnstrom分級比較（n）

3 討論

有研究表明腦卒中患者健側(cè)上肢的功能與其在日常生活活動中的使用密切相關(guān)。竇祖林[8]等研究認(rèn)為健側(cè)手的使用頻度、感覺與運(yùn)動的相互作用均可影響腦卒中后健側(cè)上肢的功能。

腦卒中偏癱患者健側(cè)上肢存在運(yùn)動控制障礙并影響功能恢復(fù)[9]。腦卒中康復(fù)的目標(biāo)是恢復(fù)或重建功能，發(fā)揮殘余功能，防治并發(fā)癥，減少后遺癥，調(diào)適心理，學(xué)習(xí)使用移動工具和輔助具，為回歸家庭、社會做準(zhǔn)備，提高生活質(zhì)量[10]。代償這一觀點適合于暫時或永久殘疾者，采用適應(yīng)性的技術(shù)或裝備，使患者能獨(dú)立生活，較迅速的解決實際問題，具有很大價值[11]。Olsen對75例腦卒中患者的功能和運(yùn)動恢復(fù)進(jìn)行研究，認(rèn)為康復(fù)不僅集中于受損對側(cè)肢體，也應(yīng)包括受損同側(cè)，改善受損同側(cè)功能可得到更大功能性獨(dú)立。本文通過對早期腦卒中偏癱的患者在綜合康復(fù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行以健側(cè)上肢為主的訓(xùn)練，可使患者功能獨(dú)立性較快較顯著改善，使患者建立對生活的積極態(tài)度和對康復(fù)的信心，提高其對治療的積極主動性，促進(jìn)患者重返家庭、社會。本研究中A組FIM評分中自我護(hù)理、體位轉(zhuǎn)移分值增加顯著，可能是患者健側(cè)上肢的功能改善所致；社會及認(rèn)知評分有所增加，可能是患者的積極性、信心、認(rèn)知方面的改善所致。

急性腦損傷后缺血區(qū)周圍都有一個半影區(qū)，其中神經(jīng)元處于代謝和功能抑制狀態(tài)，如若治療得當(dāng)可以使之逆轉(zhuǎn)、活化，重新發(fā)揮功能，這是現(xiàn)代缺血性腦卒中治療學(xué)主要關(guān)注點。健肢治療后腦梗死體積明顯減小，可能是在腦梗死早期促進(jìn)了缺血半影區(qū)神經(jīng)元活化與功能恢復(fù)［12］。fMRI研究顯示，早期康復(fù)訓(xùn)練使得M 1皮質(zhì)損傷狝猴手的精細(xì)抓握能力恢復(fù)，伴隨遠(yuǎn)離損傷部位前運(yùn)動皮質(zhì)腹側(cè)面積擴(kuò)大，與損傷周圍皮質(zhì)突觸增多[13]。單側(cè)手運(yùn)動可以激活大腦雙側(cè)運(yùn)動區(qū)，進(jìn)而促進(jìn)患側(cè)上肢的功能恢復(fù)。4～6周電針刺激一側(cè)脛骨前肌促使兩側(cè)踝背屈力量增長也已被證實[14-15］，其機(jī)制比較傾向于中樞神經(jīng)控制[16-17]。有研究報道，腦功能區(qū)的激活情況與手運(yùn)動頻率、復(fù)雜程度、運(yùn)動模式、利手等因素相關(guān)[3，18]。在康復(fù)治療訓(xùn)練中應(yīng)注意以上因素。本文2組患者患側(cè)上肢Brunnstrom分級治療后均較治療前有提高，2組間比較差異無顯著性，可能是Brunnstrom分級比較粗大，不能精確細(xì)致反映偏癱患者的功能情況[19]。

對于早期腦卒中偏癱患者的患側(cè)上肢，主要予以保護(hù)，注意體位的擺放和感覺的輸入等。對患側(cè)訓(xùn)練有個“時間窗”，不是越早越好，早期健肢治療在運(yùn)動、感覺、平衡和反射等多方面綜合神經(jīng)功能評定中恢復(fù)快于患肢治療組和自然恢復(fù)組[12]。Biernaskie[20]研究發(fā)現(xiàn)，腦損傷后第5天開始將動物放在豐富環(huán)境中，不限制健肢，練習(xí)夠取物品和爬臺階，40天后損傷側(cè)皮質(zhì)面積并沒有擴(kuò)大，而且健側(cè)腦皮質(zhì)重組明顯，提示健肢參與利于功能恢復(fù)的可能性。在運(yùn)動生理學(xué)上有訓(xùn)練效果交叉遷移現(xiàn)象，是指單側(cè)肢體運(yùn)動訓(xùn)練可以產(chǎn)生對側(cè)同源部位功能（力量、關(guān)節(jié)活動度、功能）的同步提高[16]，腦卒中偏癱患者當(dāng)患側(cè)尚未恢復(fù)自主運(yùn)動時，著重患側(cè)上肢的活動訓(xùn)練對患者的功能改善不如以健側(cè)上肢為主訓(xùn)練迅速和顯著，并且當(dāng)患肢肌張力低下時較易造成患側(cè)上肢并發(fā)損傷，早期健肢治療更有利于挽救梗死區(qū)周圍半影區(qū)腦組織，減小腦梗死區(qū)域，更好地促進(jìn)患側(cè)皮質(zhì)重組，是功能較早恢復(fù)的物質(zhì)基礎(chǔ)[12]。

在本研究中，治療前A、B組患者患側(cè)上肢并發(fā)癥均為10.53 %（2例），治療2周時A組15.79%（3例），而B組36.84%（7例）。當(dāng)患者還不能充分控制自己的運(yùn)動時，努力訓(xùn)練、過分用力往往會使異常的運(yùn)動模式得到強(qiáng)化。被動的活動不激活輔助運(yùn)動區(qū)（SMA），對大腦的恢復(fù)無實質(zhì)作用。感覺與運(yùn)動中樞并不像傳統(tǒng)理論所認(rèn)為的那樣絕對分開，感覺任務(wù)可以激活部分中央前回，感覺的輸入可以促進(jìn)患側(cè)上肢運(yùn)動功能的恢復(fù)。

因此，在早期腦卒中偏癱患者的綜合康復(fù)治療訓(xùn)練中要注重健側(cè)上肢的訓(xùn)練。

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Objective To explore the influence of ipsilesional upper limb exercise on the function of patients with hemiplegia after early stroke. Methods 38 patients with hemiplegia after early stroke were randomly divided into ipsilesional exercise group (group A) and affected side exercise group (group B) (n=19).Group A emphasize to exercise the function of the ipsilesional upper extremity, including precising, coordination,motor control, traditional rehabilitation; and to protecting the affected side upper extremity, with suitable extremity place and sensory input. Group B emphasize to train the affected side upper extremity. Two groups were measured with FIM and Brunnstrom of affected side upper extremity before the treatment and two weeks after the treatment. Results After treatment, FIM in both groups were signi fi cantly higher than before treatment (Group A P＜0.001, Group B P＜0.05). There were signi fi cant differences in FIM after treatment between the two groups (P＜0.05); Brunnstrom of affected side upper extremity in both groups were improved, but there weren’t signi fi cant difference between the two groups. Conclusion Both methods of the two groups can improved the function of early stroke patients, however exercising ipsilesional upper extremity was more effective.

Ipsilesional upper extremity; Rehabilitation;Early stroke; Function

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.4.001

云南 666100 景洪市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 （易亮 趙喜 玉丙）