李寶蘭，胡　瑛

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院綜合科，北京 101149，1ibao1an1109@163.com）

與晚期癌癥患者及其家屬進(jìn)行有效溝通的嘗試及思考

李寶蘭，胡瑛

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院綜合科，北京 101149，1ibao1an1109@163.com）

與晚期癌癥患者的有效溝通有利于醫(yī)療診治工作的開展，但溝通需選擇方式、方法。根據(jù)科室工作，總結(jié)以下經(jīng)驗(yàn)：醫(yī)護(hù)人員需有共情心；有技巧的向患者本人交代病情；與最有決定權(quán)的家屬討論病情及治療；尊重患方治療意愿；在治療的不同階段，及時(shí)與患方有效溝通；必要的心理干預(yù)。且愛心和尊重生命是與晚期癌癥患者及其家屬有效溝通的前提及保證。

晚期癌癥患者；醫(yī)患溝通；人文關(guān)懷；心理干預(yù)

目前大多數(shù)晚期惡性腫瘤的治療效果仍不理想，患者生存期短，因此多數(shù)晚期惡性腫瘤仍被人們認(rèn)為是“不治之癥”。被診斷為晚期惡性腫瘤的患者是一組特殊的群體，來自內(nèi)心深處的恐懼非健康人和普通疾病患者可以體會(huì)。如何與惡性腫瘤患者及其家屬進(jìn)行有效的溝通，讓患者及其家屬面對晚期腫瘤的診斷時(shí)少些心理壓力、少些恐懼、少些抑郁是腫瘤內(nèi)科醫(yī)生無法忽視的內(nèi)容。與晚期腫瘤患者及其家屬的有效溝通，不僅可以使患者臨終時(shí)減少遺憾，也利于醫(yī)患關(guān)系的開展。作為胸部腫瘤與結(jié)核病的?？漆t(yī)院，我科主要收治晚期肺癌患者，幾年來筆者在與晚期肺癌患者及其家屬的溝通上進(jìn)行了一些嘗試，現(xiàn)將我科進(jìn)行有效溝通的經(jīng)驗(yàn)做一梳理及總結(jié)。

1　醫(yī)護(hù)人員須有共情心

雖然隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，肺癌治療方法的發(fā)展，晚期肺癌患者的生存期較從前有明顯延長，但患者五年生存率仍不足10%。當(dāng)患者被診斷為晚期肺癌時(shí)，出現(xiàn)恐懼、絕望、煩躁、委屈等無法面對現(xiàn)實(shí)的情緒，均屬正常。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該對患者的各種情緒，給予充分的理解與包容。臨床實(shí)踐顯示，癌癥患者比普通疾病患者更需要精神和情感上的關(guān)愛。［1］人文關(guān)懷對于晚期癌癥患者尤為重要。為了舒緩?fù)砥诜伟┗颊咴谠\治過程中的情緒問題，我科室創(chuàng)立了“胸心港灣”品牌病房，其理念為：變同情為共情，用真心與您溝通；以心靈溫暖心靈，讓我們一路同行。病房營造了溫馨的環(huán)境，給患者“家”的感覺；在“胸心港灣”里，每周會(huì)有一次宣教課，主要針對多數(shù)患者關(guān)心的問題進(jìn)行宣講，回答患者的各種問題；用特殊的方式為一些晚期肺癌患者過生日，事實(shí)上不少患者在醫(yī)院里過的可能是他們?nèi)松凶詈笠淮紊?。共情心，即換位思考，也指感同身受。共情心讓醫(yī)護(hù)人員可以站在患者及家屬角度考慮問題，而且由于醫(yī)護(hù)人員對晚期癌癥的了解，更可以體會(huì)患者及家屬面臨晚期癌癥診斷時(shí)的無助。醫(yī)護(hù)人員用共情心與患者及家屬的溝通可能會(huì)更有效。

培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員的共情心，首先要培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員的愛心。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備精湛的醫(yī)術(shù)及深厚的人道主義情懷。［2］我科室成立的“胸心港灣”品牌病房，堅(jiān)持以我國優(yōu)良的傳統(tǒng)文化培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員。醫(yī)護(hù)人員從傳統(tǒng)文化學(xué)習(xí)中認(rèn)識(shí)到“醫(yī)乃仁術(shù)”，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該是具備仁愛精神的人。具備了仁愛的精神，對晚期癌癥患者就會(huì)有充分的共情心。醫(yī)護(hù)人員同樣有陪家人或自己看病的經(jīng)歷，可以感受到患者就醫(yī)的焦慮心情，因此更能體會(huì)面對晚期肺癌診斷的患者及家屬的心情，發(fā)自內(nèi)心的去安慰悲痛不已的家屬，并在取得家屬同意后，商定向患者交代病情的最佳方案。共情心可以使醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療過程中盡可能做到耐心、細(xì)致，站在患方角度思考問題。

2　有技巧的向患者本人交代病情

受我國傳統(tǒng)文化的影響，家庭本位觀念深入人心，［3］出于對家庭成員的保護(hù)，晚期惡性腫瘤的診斷常常沒有在第一時(shí)間告知患者本人，而是首先通知家屬。研究發(fā)現(xiàn)，79%患者家屬主張采取不同程度保密措施，［4］醫(yī)務(wù)人員須尊重家屬的意愿，同時(shí)與家屬作好溝通，將患者病情狀況、治療可能效果、預(yù)后狀況等詳細(xì)告知家屬，并與家屬商議，確定是否告知患者。醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任告知家屬，患者有知情的權(quán)利，但若家屬執(zhí)意隱瞞，告知患者家屬隱瞞可能出現(xiàn)的不良后果，雖然隱瞞病情暫時(shí)可以穩(wěn)定患者的情緒，但長期卻是不利的。［5］在臨床工作中，發(fā)現(xiàn)盡管告知患者本人病情后，多數(shù)患者可能出現(xiàn)情緒異常，但是研究發(fā)現(xiàn)，患者經(jīng)歷恐懼期、否認(rèn)期、自卑失望期后，最終能夠過渡到接受期，［6］患者常可以很好的面對自己的病情。患者清楚自己的病情后，其益處在于：①患者可以安排好自己有限的人生，減少離世時(shí)的遺憾；②會(huì)對自己的治療有選擇，有充分的心理準(zhǔn)備面對治療中的副反應(yīng)；③減少由于被隱瞞病情，而出現(xiàn)對醫(yī)護(hù)人員治療效果“差”“不滿意”乃至不信任的情緒，緩解醫(yī)患關(guān)系，增加患者治療的依從性。醫(yī)療的溝通過程，事實(shí)包括了與患者及患者家屬溝通兩個(gè)方面，有效地溝通可以使晚期癌癥患者從診斷到治療到離世的過程中，減少困惑、猶豫、遺憾。

當(dāng)患者家屬同意告知患者本人病情時(shí)，需注意溝通技巧。尤其是以下幾點(diǎn)：①告知診斷，但對于整體病情評價(jià)情況有保留。對于晚期癌癥患者，醫(yī)護(hù)人員向患者本人交待病情時(shí)，常首先告知患者，經(jīng)過檢查，診斷已清。告知患者明確的診斷，即給患者先前所做檢查一明確答復(fù)，往往可以增強(qiáng)患者對醫(yī)護(hù)人員的信任感。但對于患者實(shí)際病情需有所保留，例如轉(zhuǎn)移部位、轉(zhuǎn)移病灶個(gè)數(shù)等，常不必明確告知，以免增加患者心理負(fù)擔(dān)。但對于需特殊治療的病情，如腦轉(zhuǎn)移，常需行腦部放療，應(yīng)對患者講明，目的使患者配合治療。而對于無癥狀的骨轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移等，可不加描述。②鼓勵(lì)患者，告知患者病情中的“好消息”。醫(yī)務(wù)人員常在告知患者診斷后，向患者講解疾病及其治療的相關(guān)情況，盡可能將做治療的有利因素告知患者，鼓勵(lì)患者積極面對治療。告知患者在治療中可能會(huì)出現(xiàn)的不適，讓患者了解治療的大致程序，有一定的心理準(zhǔn)備，有信心面對治療。③告知患者生病是自然規(guī)律。醫(yī)務(wù)人員常在與患者溝通時(shí)告訴患者，生老病死是自然規(guī)律，但生病后保持好的心態(tài)對于治療非常重要。盡力使患者接受自己生病的事實(shí)，尤其是接受自己所患癌癥的事實(shí)。④與患者本人溝通前，須與患者家屬充分溝通。對于多數(shù)患者，只有與患者家屬充分有效溝通后，患者家屬對患者病情有清楚、充分的了解，并認(rèn)可所制定的治療措施，方可與患者本人進(jìn)行溝通。在我國目前的倫理環(huán)境中，與家屬的充分、有效溝通，是積極救治患者的前提及保證。

3　與最有決定權(quán)的家屬討論病情及治療

由于患者所患疾病為難以治愈的惡性腫瘤，家屬常常同患者一樣出現(xiàn)猶豫、恐懼、焦慮乃至不知所措的狀況。而我國目前多數(shù)患者的治療決定取決于家屬的決定，臨床中常出現(xiàn)患者家屬抉擇困難的情況。常在不同時(shí)間有不同家屬詢問患者病情及治療措施，與患者家屬的溝通非常重要，尤其當(dāng)家屬對治療意見不統(tǒng)一時(shí)，更要重視與患方的有效溝通?；挤綍?huì)因?yàn)槟承Q定出現(xiàn)矛盾、意見不統(tǒng)一，甚至出現(xiàn)家庭不和等。有時(shí)因?yàn)榛颊呒覍僖庖姴缓?，?huì)由此轉(zhuǎn)嫁至對醫(yī)療的不滿，而出現(xiàn)醫(yī)患矛盾。為避免不同家屬表達(dá)不同治療意愿，從而影響治療措施的制定，在與患方交代病情、治療建議及可能預(yù)后情況時(shí)，盡可能通知有決定權(quán)的患者家屬當(dāng)面溝通。某些情況下，了解患者的社會(huì)關(guān)系、背景，甚至家庭存在的矛盾，可能對患者治療的有效性發(fā)揮重要作用。

4　尊重患方治療意愿

面對晚期癌癥的診斷，患者家屬常有以下反應(yīng)：①不惜一切代價(jià)積極治療，只為延長患者生存時(shí)間。②愿積極治療，但有一定顧慮。③不能決定是否治療，猶豫不決。④放棄治療。在面臨晚期癌癥的診斷時(shí)，無論患者選擇治療或者放棄治療，均為患者的權(quán)利，應(yīng)充分理解患方意愿，尊重患方選擇?；挤綄χ委煹念檻]常包括：①經(jīng)濟(jì)因素。腫瘤的治療費(fèi)用昂貴，治療周期相對較長，晚期癌癥的治療的確會(huì)給一般家庭帶來很大的經(jīng)濟(jì)壓力。經(jīng)濟(jì)因素常是一些家庭放棄治療的主要原因。②擔(dān)心治療副反應(yīng)。患者家屬考慮患者晚期腫瘤，生命有限，不愿患者離世前經(jīng)歷治療的痛苦。對于治療副反應(yīng)的擔(dān)心，常是由于患方對疾病的不了解，或者通過不正確的媒體、旁人等途徑獲知。在醫(yī)護(hù)人員充分交代病情后，多數(shù)患方會(huì)重新考慮治療的意義。與疾病直接造成的身體痛苦比較，治療的副反應(yīng)常是可控的，而且有效的治療可以緩解患者的痛苦，可以改善患者的生存質(zhì)量，延長患者的生存時(shí)間。③家庭原因，放棄治療。由于家庭照看患者不便、家庭成員對患者贍養(yǎng)不力、家庭成員意見不統(tǒng)一或宗教信仰等原因，可以造成直接或治療中放棄。無論何種原因，當(dāng)患方選擇放棄治療時(shí)，不可以向家屬傳遞不孝、不舍得花錢、不愛護(hù)患者等情緒。當(dāng)患方選擇治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)明確告知患方治療的可能預(yù)后、治療的可能風(fēng)險(xiǎn)。了解患方經(jīng)濟(jì)條件，或許有利于選擇更適合患者的治療方案。當(dāng)患方出現(xiàn)非理性治療意愿時(shí)，如堅(jiān)持用最貴的藥物、最好的治療、最積極的治療方式等，切不可以被患方情緒所驅(qū)使，須根據(jù)患者病情給予合理、合適的個(gè)體化治療。腫瘤內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)注意避免過度醫(yī)療及濫用醫(yī)療。

5　治療的不同階段，及時(shí)與患方進(jìn)行有效溝通

腫瘤的治療周期長，腫瘤患者病情常有不可控制或不可預(yù)測的變化。在治療的不同階段均應(yīng)該與患方充分、有效溝通，如治療中出現(xiàn)不適、療效評定情況及制定進(jìn)一步治療計(jì)劃等，均應(yīng)及時(shí)與患方溝通?；挤接袡?quán)利隨時(shí)停止治療或者選擇其他可能治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)病情進(jìn)展、病情危重等情況時(shí)，更應(yīng)該及時(shí)通知患方，利于醫(yī)患雙方對患者進(jìn)一步診療措施的安排?，F(xiàn)在醫(yī)護(hù)工作者已經(jīng)注意到，醫(yī)患溝通不僅包括技術(shù)溝通，即通過專業(yè)的醫(yī)學(xué)訓(xùn)練解決醫(yī)學(xué)問題，還包括非技術(shù)溝通，即伴隨技術(shù)溝通產(chǎn)生的情感交流等。［7］有效的溝通使患方對醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任，利于醫(yī)療過程的順利開展。患者在長期治療過程中，可能出現(xiàn)不良心理情緒，家屬長期看護(hù)患者，也可能出現(xiàn)身心的疲憊，［8］因此在治療的不同階段，及時(shí)與患方的充分有效溝通甚為重要。晚期癌癥患者的治療，其前期目標(biāo)，常為改善患者生活質(zhì)量、延長患者生存時(shí)間。隨治療推進(jìn)，對于治療有效的患者，治療目標(biāo)是維持治療效果，進(jìn)一步延長生存。而對于病情危重的患者，治療目的常是盡可能減少痛苦，而非延長生存時(shí)間。姑息治療、對癥治療是危重癥期患者常用治療措施。當(dāng)患者病情持續(xù)惡化時(shí)，患方及家屬選擇放棄一切姑息、對癥治療，讓患者自然死亡?？傊?，在不同階段，作為腫瘤醫(yī)師需與患方充分溝通，并尊重患方?jīng)Q定。

6　必要的心理干預(yù)

惡性腫瘤為一類難治性疾病，因?yàn)槠渲斡实?，惡性腫瘤患者常出現(xiàn)各種心理問題。患者的不良情緒，可能影響診療過程。即使醫(yī)務(wù)人員擁有充分的共情心，并做到與患方充分溝通，仍可能無法改善患者的不良情緒。研究發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤患者抑郁癥的發(fā)生率可達(dá)64.9%。［9］Meta分析顯示，通過對惡性腫瘤患者進(jìn)行心理行為干預(yù)、認(rèn)知干預(yù)、應(yīng)對方式干預(yù)、情感和社會(huì)支持干預(yù)等綜合干預(yù)，可以有效的消除患者焦慮及煩躁的心境，對于改善治療及生活質(zhì)量有積極的意義。［10］我科室曾發(fā)生兩例晚期腫瘤患者自殺行為，雖經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、搶救脫離危險(xiǎn)，但醫(yī)務(wù)人員仍深深意識(shí)到對于惡性腫瘤患者進(jìn)行心理干預(yù)的重要性。因此定期指派心理學(xué)醫(yī)師對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)具有積極作用。關(guān)注癌癥患者心理健康，及時(shí)心理干預(yù)的意義在于：①有助于腫瘤患者配合治療；②可以減輕腫瘤相關(guān)性副反應(yīng)的癥狀；③可以減少腫瘤患者抑郁癥發(fā)病率，盡可能避免自殺、不進(jìn)食等行為的發(fā)生；④在一定程度上可能會(huì)提高治療效果。晚期癌癥患者是一特殊群體，需要醫(yī)護(hù)人員、乃至全社會(huì)的特別關(guān)注?？傊?，有效的心理干預(yù)已被越來越多的醫(yī)療組織關(guān)注，在不遠(yuǎn)的未來，給予晚期腫瘤患者心理支持或?qū)⒊蔀獒t(yī)患有效溝通的重要手段。

尊重每一個(gè)生命，是醫(yī)護(hù)人員的天職。面對晚期癌癥患者，或許美國特魯多醫(yī)生的格言更值得腫瘤科醫(yī)護(hù)人員品味：有時(shí)治療，常常幫助，總是安慰。與晚期癌癥患者及其家屬進(jìn)行有效溝通，可以減少患方在患者最后一段生命中的困惑、焦慮、乃至絕望，可以減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生，可以讓患者多些尊嚴(yán)、少些遺憾的離世。共同關(guān)注晚期癌癥患者，關(guān)注與這一特殊群體的溝通！

［1］ 牛月嬌，張金鐘.論對癌癥患者的人文關(guān)懷［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2013，26（3）：396_397.

［2］ 魯琳，樊民勝.中國醫(yī)生職業(yè)精神的傳統(tǒng)文化探析［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2011，24（2）：195 _196.

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［5］ 沈春瓊，蒙玲連，何裕民.癌癥患者的病情告知探析［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2013，31（10）：2146_2148.

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［7］ 修燕，張拓紅.從溝通過程模型談醫(yī)護(hù)溝通障礙［J］.醫(yī)患關(guān)系，2012，32（2）：74_75.

［8］ 杜延梅.癌癥晚期患者及家屬的心理特點(diǎn)和護(hù)理干預(yù)［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2014，9（13）：225_226.

［9］ 蘇艷華，王萍.綜合性心理干預(yù)對癌癥患者生活質(zhì)量的影響［J］.中國臨床康復(fù)，2004，8（8）：1547.

［10］唐夢莎，胡鴻，王國平，等.心理干預(yù)對中國惡性腫瘤患者生活質(zhì)量影響的Meta分析［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2014，5（311）：376_379.

〔修回日期 2015_10_28〕

〔編輯 李丹霞〕

Discussion of the effective communication to advanced cancer patients and their families

LI Baolan，HU Ying
（Department of General Medicine，Beijing Chest Hospital，Capital Medical University，Beijing 101149，China，E_mail：libaolan1109@163.com）

The patients with advanced cancer are a specia1 group.The effective communication between the doctors and the patients wi11 be very important to the fo11owing process of the treatment.The summaries of our methods are：Empathy heart to the patients；Intentiona11y communicate with the patients；Ta1k with the discretiona1 re1atives of the patients；Respect to the patitents’intentions；Time1y communicate with the patients during the process of the treatment；Necessary menta1 intervention.Love and respect to 1ife are premised and ob1igatory for the doctors to have effective communications with the advanced cancer patients.

Advanced Cancer Patients；Doctor_patient Communication；Humanistic Care；Psycho1o_ gica1 Intervention

R_052

A

1001_8565（2015）06_0948_03

2015_07_14〕