■ 許 巖羅 莉曹建文趙 明厲傳琳郭永瑾陳建平岑 玨

上海市級公立醫(yī)院內部績效考核體系發(fā)展思考

■ 許 巖①羅 莉②曹建文②趙 明①厲傳琳①郭永瑾①陳建平①岑 玨①

市級公立醫(yī)院 醫(yī)院績效考核 內部績效考核

醫(yī)院內部績效考核與分配制度改革是公立醫(yī)院轉變運行機制的核心和關鍵，對上海市級醫(yī)院堅持和體現公益性具有重大意義、對醫(yī)院行為將產生深遠影響。總結上海市24家市級公立醫(yī)院內部績效改革的成果與深化績效改革的重點內容，分析醫(yī)院遇到的問題和挑戰(zhàn)，推動績效改革進一步深化。

Author's address：Shanghai Shenkang Hospital Development Center, No.2, Kangding Road, Shanghai, 200041, PRC

公立醫(yī)院是醫(yī)療服務體系的骨干，是基本醫(yī)療的主要提供者，更是醫(yī)學發(fā)展和技術創(chuàng)新的中堅力量[1]。長期以來，我國公立醫(yī)院的運行主要依賴于醫(yī)療業(yè)務收入，醫(yī)務人員的收入分配主要來源于勞務收入。在一定歷史階段，以收支結余為基數的收入分配模式具有著眼醫(yī)院運行成本、調動內部積極性的現實意義，但由此產生公立醫(yī)院公益性淡化、醫(yī)療行為趨利嫌疑的弊端日趨嚴重，社會和公眾對此頗有詬病。

醫(yī)院內部績效考核與分配制度改革是公立醫(yī)院轉變運行機制的核心和關鍵，對市級醫(yī)院堅持和體現公益性具有重大意義、對醫(yī)院行為將產生深遠影響。內部績效改革旨在從制度上破除長期以來以收支結余為基數的分配模式，科學體現醫(yī)務人員勞務價值，充分調動醫(yī)務人員積極性，推動醫(yī)院轉方式、調結構，形成注重內涵質量的發(fā)展模式，實現健康協(xié)調可持續(xù)發(fā)展。上海申康醫(yī)院發(fā)展中心（簡稱“申康中心”）是上海市市級公立醫(yī)院國有資產投資管理運營的責任主體和政府辦醫(yī)的責任主體。2013年，在申康中心的推動下，上海市級公立醫(yī)院建立了全新的內部績效考核體系。

1 市級公立醫(yī)院績效改革初見成效

1.1 建立了全新內部績效考核指標體系和分配制度

申康中心圍繞“堅持公益性、保持高效率、調動積極性”的改革目標和“兩切斷、一轉變”（“兩切斷”是指切斷經濟指標與醫(yī)務人員考核之間的直接聯系、切斷醫(yī)院或科室經濟收入與醫(yī)務人員分配之間的直接聯系，“一轉變”是指通過規(guī)范醫(yī)療行為，著力轉變醫(yī)院運行機制）的工作要求，指導市級醫(yī)院新建了以“八要素考核”（崗位工作量、醫(yī)療質量與安全、病種難度、成本控制、費用控制、患者滿意、醫(yī)德醫(yī)風、臨床科研與教學）為核心的績效考核分配制度，徹底改變以收支結余為基數的收入分配模式。

至2013年7月底，24家市級醫(yī)院新方案全部經本院職代會審議通過，并先后進入實質性運行。2014年，針對新方案實施過程中出現的問題，各院在方案原則和框架不變的情況下，對考核指標和分配方案進行局部微調，新方案進一步完善、改革效果進一步顯現。

1.2 轉變內部運行機制，完成了“兩切斷、一轉變”

改革完成了“兩切斷、一轉變”的核心要求。24家市級醫(yī)院的科室和醫(yī)務人員個人的考核指標與藥品收入、檢查檢驗收入、耗材收入等經濟指標完全脫鉤，醫(yī)務人員收入分配與科室經濟收入指標脫鉤，收入分配基數與科室收支結余脫鉤，內部運行機制正在逐步轉變。醫(yī)務人員的收入分配圍繞“八要素考核”，體現了“八個不一樣”。經過改革，醫(yī)院不同科室績效薪酬分配水平發(fā)生了良性改變，臨床、醫(yī)技和護理部門的分配水平基本全部上升或有升有降，兒科、急診、ICU等原先因“收入減支出”分配模式影響、醫(yī)務人員收入水平較低的科室在改革中獲益，醫(yī)務人員收入普遍有所提高。

1.3 服務效率進一步提高，均次費用增速放緩

人均工作效率持續(xù)提高，2014年每職工門急診、出院和住院手術同比分別增長5.6%、9.5%、16.2%，增幅較上年度分別提高2.9%、3.4%和3.7%。平均住院日下降到7.6天。

在病種難度和手術難度不斷提升的情況下，醫(yī)療費用得到合理控制，次均費用增速放緩，門急診和出院均次費用年均增幅為2.6%、3.1%；費用結構逐步優(yōu)化，藥占比降至39%（不含中醫(yī)類醫(yī)院）。

1.4 績效考核不斷深化，醫(yī)院發(fā)展更加注重內涵質量

績效改革始終把堅持公益性放在首要位置，堅持公益性和保持高效率并重，更加注重醫(yī)院內涵質量和運行效率，不斷改善服務水平，提高服務能力。醫(yī)務人員績效考核與經濟指標脫鉤，與“八要素”掛鉤，加強了對公益和內涵的考核引導?！安》N難度”在績效考核指標中占有較大權重，符合三級醫(yī)院診治疑難危重癥的功能定位。隨著績效改革的不斷深化，市級醫(yī)院的業(yè)務結構呈現良性調整態(tài)勢、不斷地轉型升級。

1.5 改革推進總體平穩(wěn)，醫(yī)院內部反映良好

從各類人員績效薪酬分配水平的變化情況看，各院醫(yī)生、護士的平均績效薪酬水平均無下降，70%以上醫(yī)院的醫(yī)護人員平均績效薪酬水平提高5%以上。除個別醫(yī)院外，各院醫(yī)技人員績效薪酬水平均上升或持平。醫(yī)務人員對改革有較好的認識，且表示積極支持。超過80%醫(yī)務人員充分了解改革目標和核心內容，90%醫(yī)務人員認為新方案有利于調動醫(yī)務人員積極性，97%醫(yī)務人員表示積極支持改革。

2 深化績效改革的重點內容

2.1 完善內部績效考核制度

醫(yī)院建立與“八要素”密切聯系的醫(yī)院內部績效考核指標體系之后，還應該注重結合本院的專業(yè)特色對不同科室、不同級別人員進行分級分類考核，同時鼓勵管理部門研究使用適宜的考核方法，注重績效反饋。除共性指標外，內部績效考核還應按照崗位的責任、種類與特點，實行分級分類考核。臨床和護理崗位考核應突出服務能力的要求，工作量、工作質量、醫(yī)療安全、患者滿意等指標權重應在考核體系中占主要比重，工作量考核應體現診治病種難易度和技術難易度；醫(yī)技崗位考核應注重工作量、工作質量與安全、成本控制、服務能力；管理崗位考核應強調崗位職責、管理水平和為臨床一線服務的能力；后勤保障崗位考核應強調崗位工作量、工作質量、服務滿意度和為臨床服務的保障能力。

鼓勵醫(yī)院積極使用平衡計分卡（BSC）、關鍵績效指標（KPI）、目標管理（MBO）、360度反饋評價等考核方法，通過對指標表現的同類橫向比較、自身縱向比較和對標比較，建立客觀的績效衡量標準，科學合理地評價績效表現，取得量化的考核計分結果。注重考核結果的應用，將考核結果作為員工薪酬分配、職務晉升、培養(yǎng)培訓和表彰獎勵等的重要依據，作為科室學科人才建設投入等資源分配的重要依據。

2.2 深化收入分配制度改革

醫(yī)務人員對收入分配上的變化感知是對新績效考核方案最為直接的體驗，也最容易對員工起到激勵作用。因此，配套的收入分配制度應堅持以績效為基礎、以考核為依據，并且注重分配公平與效率，同時注意保持與社會經濟發(fā)展同步。

堅持收入分配以績效為基礎、以考核為依據。員工收入分配應與其所在崗位的績效考核結果緊密銜接。根據考核結果，在分配中堅持多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，提高臨床一線醫(yī)務人員待遇，重點向關鍵崗位、業(yè)務骨干和業(yè)績突出的員工傾斜，充分發(fā)揮崗位績效工資的激勵導向作用。注重公平與效率。正確處理好效率和公平關系，初次分配和再分配都要兼顧效率與公平，再次分配應更加注重公平，以達到考核獎勤罰懶、獎優(yōu)罰劣、分配梯度適宜、員工凝聚和諧的目標。

保持醫(yī)院內部收入分配與社會經濟發(fā)展同步。大型公立醫(yī)院內部收入分配水平應與社會經濟發(fā)展水平相適應，與行業(yè)收入水平相協(xié)調，保障醫(yī)務人員合理的收入待遇，探索建立醫(yī)務人員收入合理增長機制。大型公立醫(yī)院應按照全面預算管理要求，嚴格執(zhí)行工資總額預算管理的有關規(guī)定，合理控制人員經費支出，優(yōu)化支出結構。

3 深化績效改革的問題與挑戰(zhàn)

3.1 行政管理人員仍缺乏有效考核手段

醫(yī)院行政職能部門是醫(yī)院正常運轉不可缺少的服務性部門，對院領導有關方面的管理工作提供參謀和協(xié)助，為臨床醫(yī)技部門提供服務[2]。21家醫(yī)院已經開展了對行政管理人員的考核和分配。然而，行政管理人員考核難以量化，目前大部分醫(yī)院僅對行政管理人員實施一定形式的定性考核，管理人員分配的基數多根據當期全院績效薪酬分配預算或醫(yī)療業(yè)務部門的平均分配水平確定，在激發(fā)職能部門管理效能方面發(fā)揮的作用有限。探索科學合理的行政管理人員量化考核方法，是下一步改革的重要工作之一。

3.2 工作難易度與成本控制考核尚無規(guī)范、成熟標準

病種難易度是崗位工作量和工作質量考核的核心。在新方案的制定和實施中，各醫(yī)院積極探索病種難易度考核，但工作難度界定的標準、依據仍存在較大的探索空間。破除收支結余為基數的分配模式后，市級醫(yī)院實施成本考核多以歷史成本為標桿，如何科學合理地加強成本管理和考核，仍有待研究。

3.3 醫(yī)院信息化支撐力度改革深化需要突破的重點和難點

公立醫(yī)院具有自身獨有的特點，如崗位性質差異大，工作風險差異大，工作難易差異大，工作計量復雜。醫(yī)院將關注點從醫(yī)院整體的業(yè)務量和費用指標細化到單病種的數量、結構和費用，注重精細化管理，立足于“精、準、細、嚴”的核心準則。且績效考核與收入分配的實現需多部門合作完成，因而醫(yī)院需要整合院內業(yè)務、財務、人事和資產等系統(tǒng)，以便獲得實時數據。依托醫(yī)院信息平臺，開發(fā)建設智能化醫(yī)院績效考核分配信息管理系統(tǒng)，是各醫(yī)院推進精細化管理所面臨的重要課題[3]。

在績效考核過程中，隨著考核方案的細化、考核內容的豐富、績效分析的深化，對醫(yī)院基礎數據質量和信息支撐的要求顯著提高。目前，大多數醫(yī)院績效管理信息系統(tǒng)并不是一個全面實時的數據采集系統(tǒng)，部分數據仍需要手工輸入，難以從臨床數據庫實時抓取，多頭管理情況嚴重，數據共享和數據一致性有待改進、基礎數據亟待進一步夯實。

3.4 配套機制不完善，尚需合理的配套價格補償機制

公立醫(yī)院現行的醫(yī)療服務價格，尤其是大型疑難手術定價低于實際醫(yī)療成本，不能充分體現醫(yī)療勞務的知識密集型特點和經驗價值特性，不能及時體現醫(yī)療技術發(fā)展水平，不能正確針對不同疾病特別是難度較大的新技術領域患者需求而訂出差別價格，對醫(yī)院持續(xù)激勵開展新技術、疑難危重手術及四級以上大型手術帶來一定局限性。因而，亟需理順醫(yī)療服務價格體系，對補償機制進行改革，合理調整醫(yī)療服務收費價格，進行積極政策引導，優(yōu)化醫(yī)療機構收入結構，提高醫(yī)療技術勞務服務含金量，呈現醫(yī)患雙向受益的良性運行態(tài)勢，有利于提高醫(yī)院績效分配改革的積極性，有利于推進改革的可持續(xù)發(fā)展[4]。

[1] 陳航,侯生才,王輝,等. 三級醫(yī)院在推進社區(qū)衛(wèi)生服務中的作用和模式[J].中國醫(yī)院,2008,12(3):69-72.

[2] 翟素娟.醫(yī)院行政職能科室績效與綜合管理目標細化的探討[J]. 中國醫(yī)院,2012,16(5):34-36.

[3] 崔迎慧,吳正一,戴星,等.信息管理系統(tǒng)在醫(yī)院績效考核分配中的應用研究[J]. 中國醫(yī)院管理,2014,34(8):51-53.

[4] 葉鋒,劉來生,張鷺鷺. 公立醫(yī)院補償機制改革國際比較研究[J]. 中國醫(yī)院,2014,18(4):15-18.

Reflections on internal performance assessment system development of Shanghai municipal public hos-pitals

XU Yan， LUO Li， CAO Jianwen， ZHAO Ming， LI Chuanlin， GUO Yongjin， CHEN Jianping， CEN Jue// Chinese Hospitals. -2015，19（9）：11-13

municipal public hospitals，hospital performance assessment, internal performance assessment

Hospital internal performance assessment and salary system is the key point of changing public hospital financial management, which has great significance on maintaining public interest and will show a deep impact on hospital behavior as well. Based on summarizing the effectiveness of internal performance assessment reform of 24 municipal hospitals in Shanghai, problems and challenges are discussed to promote performance reform.

163.com

2015-06-15］（責任編輯 王遠美）

上海市軟科學研究計劃項目（14692106300）

①上海申康醫(yī)院發(fā)展中心，200041 上海市康定路2號

②上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院，200233 上海市宜山路600號

岑 玨：上海申康醫(yī)院發(fā)展中心規(guī)劃績效部主任。