■ 史 戈徐偉平李濟宇徐衛(wèi)國周 斌

大型公立醫(yī)院援建縣級醫(yī)療中心的模式探索和機制創(chuàng)新

■ 史 戈①徐偉平①李濟宇②徐衛(wèi)國①周 斌①

醫(yī)療資源分布 醫(yī)療聯(lián)合體 機制創(chuàng)新

大型公立醫(yī)院派遣醫(yī)務(wù)人員支援縣級醫(yī)院，是幫助其提升服務(wù)能力的主要手段，雖持續(xù)多年但效果不甚理想。本文以上海新華-崇明區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體為樣本，通過機制設(shè)計，探索出保證公益、創(chuàng)造共贏的建設(shè)模式，為目前分級醫(yī)療體系構(gòu)架、縣級公立醫(yī)院建設(shè)提供一定的借鑒。

Author’s address：Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, No.1665, Kongjiang Road, Shanghai, 200092, PRC

醫(yī)療資源分布不均直接導(dǎo)致居民就醫(yī)的不平等，是普遍而將長期存在的問題。基于我國廣袤的地域和發(fā)展中國家的現(xiàn)實，其更具有廣泛的特點，即醫(yī)療資源的分布不均不僅體現(xiàn)在地域上醫(yī)療資源分布的東西部差距，而且存在于區(qū)域內(nèi)部不同等級醫(yī)療機構(gòu)之間，其中尤以城鄉(xiāng)差別帶來的問題最為嚴重。縣級醫(yī)院是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的龍頭,更是聯(lián)結(jié)城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)的樞紐[1]，且因其在縣域醫(yī)療衛(wèi)生單位中實力最強、影響最大,故將縣級醫(yī)院建設(shè)成為縣級醫(yī)療中心，是提升其醫(yī)療服務(wù)能力、構(gòu)建分級醫(yī)療體系、提高患者就醫(yī)福利的重要途徑，因此我國始終將縣級醫(yī)院改革作為國家醫(yī)療衛(wèi)生改革的重點工作之一[2]。

1 存在問題

國際上一般是通過醫(yī)療資源整合來緩解其分布不均的問題，我國醫(yī)療資源整合實踐開始較早，但近年才開始嘗試全新的縱向整合模式[3]，即不同等級醫(yī)療機構(gòu)之間的聯(lián)合，內(nèi)容自然也涉及該區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源的內(nèi)部整合，即如何設(shè)計、架構(gòu)醫(yī)聯(lián)體，同時包括如何將外部優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的導(dǎo)入、整合，即從相關(guān)三級醫(yī)院獲得管理和技術(shù)上的支持[4]。

在我國，城市三級醫(yī)院對口支援二級醫(yī)院（主要以定位于農(nóng)村地區(qū)的縣級醫(yī)院為主）已有很長歷史，并且在改善當?shù)鼐用窬歪t(yī)條件、提高二級醫(yī)院醫(yī)生業(yè)務(wù)水平、促進二級醫(yī)院全面發(fā)展等方面發(fā)揮了重要作用。支援的方式主要是抽調(diào)醫(yī)生以專家下沉的方式在二級醫(yī)院進行短期工作，這一模式俗稱為“下鄉(xiāng)”，并且與醫(yī)生職稱晉升掛鉤。一般地，三級醫(yī)院的醫(yī)生要晉升為副高及以上職稱，需要下鄉(xiāng)工作半年以上。

這是目前較為通行的解決辦法，但效果差強人意。主要原因是派駐醫(yī)生的積極性不高。我國的技術(shù)支援都是政府行為，要強調(diào)公立醫(yī)院公益性，但市場化環(huán)境下，公立醫(yī)院自身生存壓力很大，科室的業(yè)務(wù)壓力非常大，派出一位技術(shù)骨干將對科室的臨床業(yè)務(wù)產(chǎn)生影響，而且派駐醫(yī)生在派駐期間的科研會停止，病人來院局限也會導(dǎo)致其業(yè)務(wù)水平暫時停滯。所以有必要將支援融入一定的利益機制中，讓支援和受援雙方都能以“理性人”角色出現(xiàn)。

2 模式探索

我們的做法是成立具有統(tǒng)一組織形式和利益紐帶的醫(yī)療聯(lián)合體。根據(jù)上海市政府的有關(guān)精神，醫(yī)聯(lián)體是公立醫(yī)院改革的一個突破口。發(fā)展設(shè)想是，城區(qū)內(nèi)以現(xiàn)有的三級醫(yī)院為龍頭，郊縣則以擬“升三”的各郊縣中心醫(yī)院為龍頭，以前期試點醫(yī)聯(lián)體的經(jīng)驗為基礎(chǔ)，在有條件的區(qū)域，逐步開展區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的建設(shè)。在上海市浦東新區(qū)“十二五醫(yī)療規(guī)劃”中，規(guī)劃了覆蓋浦東新區(qū)全境的9個區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體。三級醫(yī)院在這一過程中扮演關(guān)鍵角色，它本身可以作為醫(yī)聯(lián)體的核心醫(yī)院，如“瑞金－盧灣醫(yī)療聯(lián)合體”；或者對口支援郊縣擬“升三”的各郊縣中心醫(yī)院，通過以醫(yī)聯(lián)體模式為方向的醫(yī)療資源整合，參與該醫(yī)聯(lián)體的組建，同時通過技術(shù)支援等多種方式，全面促進該核心醫(yī)院的“升三”，如“新華－崇明區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體”。

2011年4月，“新華－崇明區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體”在我國第三大島、上海市崇明縣正式簽約成立，以擬提升為三級醫(yī)院的崇明分院

為核心，聯(lián)合區(qū)域內(nèi)二級綜合性醫(yī)院堡鎮(zhèn)人民醫(yī)院、廟鎮(zhèn)人民醫(yī)院，二級?？漆t(yī)院崇明縣傳染病醫(yī)院、精神衛(wèi)生中心、康樂醫(yī)院以及18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，組成以管理為紐帶，以章程為規(guī)范，以技術(shù)、人員、流程、信息方面的業(yè)務(wù)整合為切入點的區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，并在此基礎(chǔ)上開展管理運行、醫(yī)保支付、居民就醫(yī)模式等改革，為海島居民提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)初期，崇明分院未升級為三級醫(yī)院之前，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)核心醫(yī)院的角色暫由新華醫(yī)院代行。

將新華醫(yī)院作為醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院是在實踐中摸索出的一個最有效和快速建立醫(yī)聯(lián)體的方法。在“崇明區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體”籌建之初，就遇到一個難題，即崇明分院醫(yī)療服務(wù)能力有限，無法擔當核心醫(yī)院的任務(wù)。如何在短時間內(nèi)提升服務(wù)能力，達到核心醫(yī)院要求成為當務(wù)之急。醫(yī)院靠自身技術(shù)的積累和人才引進也可以逐步發(fā)展提升為三級醫(yī)院，但位于偏遠和農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)院在吸引人才方面的劣勢已經(jīng)是不容質(zhì)疑的事實。

將三級醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和管理優(yōu)勢引入醫(yī)聯(lián)體作為其核心醫(yī)院必將有助于醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)和運行，但將新華醫(yī)院作為醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院后，實際中發(fā)現(xiàn)，因為處于不同地域的關(guān)系，盡管也實行了全面的轉(zhuǎn)診制度，但對當?shù)鼐用窨床‰y的問題解決有限。但更大的障礙還是三級醫(yī)療衛(wèi)生體系和兩級管理體制之間的矛盾。以新華醫(yī)院為核心醫(yī)院進行醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建，面臨著兩級財政兩級管理的問題，按構(gòu)想建立統(tǒng)一機構(gòu)的難度不言而喻，而且將新華醫(yī)院作為核心醫(yī)院，也不符合區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的基本特征。

3 機制設(shè)計

發(fā)揮公立醫(yī)院公益性無償進行支援建設(shè)也是一個可行的辦法。但是由于公立醫(yī)院處在醫(yī)療服務(wù)提供市場化的背景下，其自身也面臨著發(fā)展的難題，三級醫(yī)院自身業(yè)務(wù)壓力大，抽調(diào)業(yè)務(wù)骨干有難度，二級醫(yī)院也對支援抱抵觸情緒，必須以政府為主導(dǎo)力量才能使三級醫(yī)院進入二級醫(yī)院進行支援。而且為了保證支援順利開展，協(xié)調(diào)三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和衛(wèi)生管理部門的利益，建立具有醫(yī)聯(lián)體性質(zhì)的統(tǒng)一管理機構(gòu)，將三級醫(yī)院作為理事會成員單位，作為醫(yī)聯(lián)體的技術(shù)保障和后期轉(zhuǎn)診協(xié)作機構(gòu)，才可有效提高三級醫(yī)院進行支援的積極性。

我們將這一思路下的整合模式總結(jié)為：政府主導(dǎo)、三級醫(yī)院介入、以醫(yī)聯(lián)體為方向。

其中政府主導(dǎo)是前提。無償支援盡管體現(xiàn)了公立醫(yī)院公益性，是其屬性決定，但在醫(yī)療服務(wù)市場化的背景還未能徹底改變以前，公立醫(yī)院的行為還帶有逐利性，支援效果將在一定程度上降低。我國的此類支援已有30多年的歷史，事實也證明了沒有政府主導(dǎo)下零星、松散的支援模式起到的效果微乎其微。

三級醫(yī)院介入是手段。三級醫(yī)院擁有目前醫(yī)療服務(wù)體系中近90%的高新設(shè)備和優(yōu)秀醫(yī)療人員，資源集中使得三級醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平有了大幅度提高，但醫(yī)療資源分布不均的現(xiàn)象也越來越明顯。在公立醫(yī)院發(fā)展到目前階段，其有能力也有義務(wù)承擔支援任務(wù)，主要方式就是派駐高級職稱專科醫(yī)生進入二級醫(yī)院工作，采用傳幫帶的形式，幫助二級醫(yī)院提高醫(yī)療服務(wù)水平。

那么如何引入三級醫(yī)院，又能提高其積極性，就必須將三級醫(yī)院納入醫(yī)聯(lián)體框架下，作為醫(yī)療資源整合順利進行的保障。保證其在前期積極進行無償支援，在后期醫(yī)聯(lián)體建設(shè)完成后，仍作為理事會成員參與醫(yī)聯(lián)體的管理體制和運行機制建設(shè)，并且作為醫(yī)聯(lián)體的后期轉(zhuǎn)診協(xié)作醫(yī)療機構(gòu)，這是對其能力所需，也是對其利益進行保證，即誰建設(shè)，誰受益，這就是本文強調(diào)以醫(yī)聯(lián)體為方向進行醫(yī)療資源整合的原因。

與新一輪上海市區(qū)域醫(yī)療資源整合中其他三級醫(yī)院的角色類似，新華醫(yī)院在“新華－崇明區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體”建設(shè)中主要發(fā)揮以下作用。其一，作為醫(yī)聯(lián)體上級單位之一，參與醫(yī)聯(lián)體組建、運行的戰(zhàn)略性決策；其二，作為崇明分院“升三”的主要技術(shù)支持力量，以長周期（2年以上）專家下沉的方式，抽調(diào)具有高級職稱的醫(yī)生和技術(shù)人員到崇明分院工作，支持崇明分院盡快達到三級醫(yī)院標準，使之從業(yè)務(wù)水平上真正成為醫(yī)聯(lián)體的核心；其三，在崇明分院“升三”以前，暫時作為醫(yī)聯(lián)體的核心醫(yī)院。實際上，從新華醫(yī)院開始對口支援崇明分院，到醫(yī)聯(lián)體掛牌成立，到目前崇明分院進入“升三”關(guān)鍵時期，專家下沉一直發(fā)揮著無可替代的作用，為崇明分院健康、快速發(fā)展提供了強大的技術(shù)支持。

三級醫(yī)院派駐專家進入縣級醫(yī)院進行技術(shù)支援不僅對當?shù)蒯t(yī)院的臨床業(yè)務(wù)能力和管理水平有相當程度上的提高，對三級醫(yī)院的包括臨床和管理的人才培養(yǎng)、以及人員分流等方面也有很大程度上的幫助，可以說在醫(yī)聯(lián)體模式下進行支援是一種雙贏。

三級醫(yī)院具有全國絕大部分優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，包括醫(yī)護人員和檢查設(shè)備。以醫(yī)聯(lián)體為基礎(chǔ)是希望通過建立統(tǒng)一的聯(lián)合機構(gòu)，將雙方的利益予以統(tǒng)一，讓公立醫(yī)院在前期完全進行公益支持，后期則作為其轉(zhuǎn)診機構(gòu)，讓三級醫(yī)院在后期能夠有穩(wěn)定的患者來院。其支持力度越大，轉(zhuǎn)診的患者疑難程度越高，則其疾病疑難程度也越高。在將來醫(yī)保作為利益調(diào)制手段，會根據(jù)疾病疑難程度進行補償，尤其是三級醫(yī)療體系完善之后，患者來源成為醫(yī)院生存和發(fā)展的關(guān)鍵。而且患者疑難程度高，本身也會不斷提高醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平，提高醫(yī)院知名度。

在上海新一輪醫(yī)改中，在醫(yī)聯(lián)體方向的醫(yī)療資源整合中，新華醫(yī)院還派出管理人員參與受援醫(yī)院的管理，但主要的支持還是專家下沉，其特點是范圍更大、周期更長，以新華醫(yī)院支持崇明分院為例，其先后共派出100多位醫(yī)生，涉及全部科室，其中27名醫(yī)生以在當?shù)蒯t(yī)療行政部門注冊的方式，長期在崇明分院工作，并擔任科室主任職務(wù)。

基于醫(yī)聯(lián)體的模式及機制優(yōu)勢，可充分利用現(xiàn)有優(yōu)質(zhì)三級醫(yī)院醫(yī)療資源，以最有效的資源配置方式，在短期內(nèi)建設(shè)符合醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院定位的區(qū)域級醫(yī)療中心。意義在于，在目前公立醫(yī)院改革優(yōu)先建設(shè)發(fā)展縣級醫(yī)院的思路下，可能推出一種具有以下特征的醫(yī)療資源整合模式，即政府主導(dǎo)、三級醫(yī)院介入、以醫(yī)聯(lián)體為方向的統(tǒng)一治理結(jié)構(gòu)、緊密型、長周期技術(shù)支援模式，對全國有條件的縣級區(qū)域開展醫(yī)療資源整合、提升醫(yī)院服務(wù)能力，具有良好的借鑒意義。

[1] 曹榮桂.積極推動綜合改革整體提升縣級醫(yī)院能力和水平[J].中國醫(yī)院,2011,15(7):1-5.

[2] Shige, Zhoubin，Xu weiguo. Referral by outreach specialist reduces hospitalization costs of rural patients with digestive tract cancer: A report from medical consortium in China[J].Rural and Remote Health,2014(14):2317.

[3] 史戈,周斌,徐衛(wèi)國.國內(nèi)外醫(yī)療資源整合的實踐與思考[J].中華醫(yī)院管理雜志,2012,28(2):94-97.

[4] 史戈,徐衛(wèi)國.基于DEA-Tobit模型的上海醫(yī)療資源整合效率分析[J].上海管理科學(xué),2012(3):107-110.

Mode and mechanism innovation of large public hospital aiding county level medical center /

SHI Ge, XU Weiping, LI Jiyu, XU Weiguo, ZHOU Bin// Chinese Hospitals. -2015,19(6):34-35

distribution of medical resources, medical consortium, mechanism innovation

Sending medical staff from large public hospital to support county level hospitals is the main way to promote service capacity. This has been implemented for many years but yielded less desired outcomes. This paper studies Shanghai-Chongming medical consortium and explores a model through mechanism design to ensure public welfare and mutual benefit. We hope this model can help to construct graded health care system and county level hospitals.

2015-04-10](責任編輯 郝秀蘭)

上海市教育委員會科研（創(chuàng)新）項目資助：基于醫(yī)療聯(lián)合體的雙向轉(zhuǎn)診激勵和約束機制的研究(13ZS077)；基于以崇明為主體區(qū)域性醫(yī)療資源縱向整合的學(xué)科發(fā)展模式研究(11ZZ109)；區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體運行模式的優(yōu)化及實證研究(14YS018)

①上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院，200092 上海市控江路1665號

②上海市第十人民醫(yī)院，200072 上海市延長中路301號

周 斌：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院副院長

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