■ 史樹銀唐獻(xiàn)江吳 芳萬江生吳 韜

手術(shù)分級授權(quán)動態(tài)管理工作的實踐

■ 史樹銀①唐獻(xiàn)江②吳 芳①萬江生②吳 韜③

手術(shù)分級 動態(tài)管理

施行手術(shù)授權(quán)分級管理制度及動態(tài)監(jiān)管機(jī)制可以提高醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療行為、保障患者醫(yī)療安全。本文結(jié)合醫(yī)院實際情況，闡述了手術(shù)分級管理制度的具體做法和取得的成效，并探討工作中存在的問題，提出改進(jìn)措施，促進(jìn)手術(shù)醫(yī)師分級授權(quán)管理工作可持續(xù)發(fā)展。

Author’s address：The 2nd Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, No.38, Bei’er Lane, Nanhu East Road, Shuimogou District, Urumqi, 830063, Xinjiang Uygur Autonomous Region, PRC

外科手術(shù)具有高風(fēng)險性、高技術(shù)要求等特點，手術(shù)技術(shù)是否成熟、手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)操作能力直接影響手術(shù)工作質(zhì)量和患者生命健康[1]。為了防范手術(shù)風(fēng)險，規(guī)范醫(yī)療行為、提高手術(shù)工作質(zhì)量、保障患者醫(yī)療安全，衛(wèi)生部相繼出臺了《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理制度（試行）》，明確要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級管理制度，對手術(shù)醫(yī)師權(quán)限分級管理也有了更加詳細(xì)的規(guī)定。我院于2012年起著手開展手術(shù)分級管理工作，取得了一定的成效。

1 手術(shù)分級管理組織機(jī)構(gòu)的建立

醫(yī)院積極構(gòu)建院、科兩級手術(shù)分級管理組織，成立手術(shù)安全管理委員會，由主管院領(lǐng)導(dǎo)任主任委員，醫(yī)務(wù)部主任任副主任委員，成員由質(zhì)量管理科、手術(shù)室、麻醉科、設(shè)備科、信息科、后勤管理科及部分臨床外科科主任組成。委員會主要負(fù)責(zé)及時討論修訂醫(yī)院手術(shù)分級管理相關(guān)工作制度，使之更適合于臨床實際工作，審定醫(yī)院各科室手術(shù)分級目錄，確定手術(shù)醫(yī)生準(zhǔn)入資質(zhì)，受理手術(shù)醫(yī)生資格準(zhǔn)入申請，定期對手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行評價與再授權(quán)；進(jìn)行手術(shù)審批管理，完善醫(yī)院手術(shù)安全管理標(biāo)準(zhǔn)、流程、制度建設(shè)。

各科室成立手術(shù)授權(quán)管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限管理，管理小組由科主任及（或）部分副高以上職稱人員組成，一般3-5人，科主任任組長，為本科室手術(shù)權(quán)限管理的第一責(zé)任人。管理小組結(jié)合每位醫(yī)師的實際工作水平與能力對手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)權(quán)限審核，上報院手術(shù)安全管理委員會，并實行動態(tài)管理。

2 手術(shù)分級管理工作

2.1 制訂手術(shù)分級目錄

由各科室主任依據(jù)衛(wèi)生部《手術(shù)分級目錄》，梳理本科室所有已經(jīng)開展的手術(shù)項目，按照手術(shù)風(fēng)險性、復(fù)雜性、技術(shù)難度，由易至難初步制定本科室一至四級的手術(shù)分級目錄。院手術(shù)安全管理委員會依據(jù)手術(shù)難易程度及科室技術(shù)水平對各科室上報的手術(shù)分級目錄進(jìn)行審定。在審核過程中，對于個別科室將高難度手術(shù)按照低級別進(jìn)行申報或?qū)⑤^低難度手術(shù)按照高級別進(jìn)行申報的現(xiàn)象，為了保障醫(yī)療安全，原則上不允許將高難度手術(shù)歸入低級別等級，但可以將較低難度手術(shù)歸入高級別等級。我院對14個科室所開展的1348項手術(shù)進(jìn)行等級劃分，最終確定一級手術(shù)226項、二級手術(shù)362項、三級手術(shù)460項、四級手術(shù)300項。同時要求各科室根據(jù)臨床工作與臨床技術(shù)發(fā)展及時更新、修訂本專業(yè)的手術(shù)分級目錄，并向醫(yī)務(wù)部備案。

2.2 完善授權(quán)程序

原則上依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，手術(shù)醫(yī)生按照其專業(yè)技術(shù)水平任職資格與相關(guān)崗位工作年限向科室手術(shù)授權(quán)管理小組提出手術(shù)權(quán)限申請。科室手術(shù)授權(quán)管理小組結(jié)合該醫(yī)生的實際工作能力與手術(shù)質(zhì)量，初步確定其手術(shù)級別及具體手術(shù)項目授權(quán)，然后由院手術(shù)安全管理委員會對授權(quán)情況進(jìn)行審核，最終使醫(yī)生與授權(quán)開展的手術(shù)名稱一一對應(yīng)。授權(quán)過程中存在授予的手術(shù)級別與職稱不完全吻合的情況：（1）授予專項高級別手術(shù)權(quán)限：技術(shù)職稱低，但在上級醫(yī)師指導(dǎo)下技術(shù)水平達(dá)到高一級別的某項手術(shù)要求，或經(jīng)過專項手術(shù)技術(shù)培訓(xùn)合格的，可申請高一級別該項手術(shù)授權(quán)；（2）技術(shù)職稱高，但開展手術(shù)例數(shù)少，長時間承擔(dān)門診、臨床教學(xué)工作的，在科室評定時應(yīng)授予較低級別的手術(shù)權(quán)限；（3）對于衛(wèi)生行政部門規(guī)定的，需經(jīng)過專項技術(shù)培訓(xùn)考核、獲取資質(zhì)認(rèn)定后方可開展的項目，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)在獲得相應(yīng)資質(zhì)后再被授權(quán)。

2.3 資格取消與取消后再授權(quán)

規(guī)定以下10種情況資格暫停與降級處理：（1）兩年以上不參加手術(shù)者，暫停手術(shù)資質(zhì)3-6月；視手術(shù)能力按授權(quán)程序進(jìn)行再授權(quán)；（2）身體健康情況不佳，不能安全完成手術(shù)者，暫停手術(shù)資格3-6月；視手術(shù)能力按授權(quán)程序進(jìn)行再授權(quán)；（3）利用手術(shù)耗材謀取私利，收受廠商現(xiàn)金和其他形式回扣者，取消手術(shù)資格；（4）一年內(nèi)發(fā)生兩次或兩

次以上有責(zé)任的醫(yī)療糾紛者，經(jīng)手術(shù)安全管理委員會討論確定，降低一級資格；（5）兩年內(nèi)沒參與被授予最高級別手術(shù)者，降一級資格；（6）非計劃再次手術(shù)或嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥確因責(zé)任或能力不足，一年內(nèi)引發(fā)兩起以上醫(yī)療事故者，經(jīng)手術(shù)安全管理委員會討論確定，降一級資格；（7）違反手術(shù)申報流程等制度，情節(jié)嚴(yán)重者，降一級資格；（8）違反手術(shù)分級管理制度，越級手術(shù)者，降一級資格；（9）無故推諉手術(shù)兩次以上者，降一級資格；（10）違反醫(yī)院規(guī)章制度，擅自在醫(yī)院門診手術(shù)室、病房手術(shù)室或病區(qū)內(nèi)進(jìn)行手術(shù)的，一旦發(fā)現(xiàn)，立即取消手術(shù)醫(yī)生資格。取消資格者，醫(yī)院將責(zé)成本科室的管理小組對其進(jìn)行考察，考察時間為3個月至1年不等。考察期滿，且當(dāng)其在上級醫(yī)師指導(dǎo)下作為術(shù)者完成例數(shù)＞15例且該類手術(shù)操作及治療過程中無嚴(yán)重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛時，再次經(jīng)個人申請、科室同意、手術(shù)安全委員會審批后獲得資格準(zhǔn)入。

2.4 信息系統(tǒng)實時管理

醫(yī)院建立手術(shù)分級目錄與手術(shù)醫(yī)生信息數(shù)據(jù)庫，對手術(shù)分級和醫(yī)生手術(shù)權(quán)限進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，使手術(shù)分級管理公開、透明。當(dāng)醫(yī)生越級開展手術(shù)時，無法進(jìn)行手術(shù)預(yù)約。做到事前控制，從源頭上杜絕了此類現(xiàn)象。如遇超過值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限的急診手術(shù)，則實行科主任負(fù)責(zé)制，術(shù)后由科主任在病歷中簽字確認(rèn)。醫(yī)務(wù)部定期調(diào)取信息數(shù)據(jù)分析，嚴(yán)格監(jiān)管是否有越級手術(shù)。自2012年實行信息監(jiān)管以來，我院未發(fā)生1例越級手術(shù)。

2.5 手術(shù)能力評價及再授權(quán)

將手術(shù)和手術(shù)醫(yī)師分級管理落實到每一個手術(shù)醫(yī)師，定期進(jìn)行能力評價與再授權(quán)，是保證手術(shù)安全的必要條件[2]。每年進(jìn)行一次手術(shù)醫(yī)生能力評價與再授權(quán)。由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)將每位醫(yī)生該年度手術(shù)開展例數(shù)、擔(dān)任高一級別手術(shù)一助例數(shù)、手術(shù)并發(fā)癥例數(shù)、非計劃再次手術(shù)例數(shù)、醫(yī)療糾紛例數(shù)、是否越級開展手術(shù)等情況進(jìn)行統(tǒng)計，均列入該醫(yī)生能力評價指標(biāo)。對于二至三級手術(shù)資格再授權(quán)：申請手術(shù)資格晉級的醫(yī)師，在具備相應(yīng)能力、受聘技術(shù)職務(wù)條件后，需擔(dān)任一助完成擬晉升級別的手術(shù)15例數(shù)以上，可在年初提出手術(shù)權(quán)限變更申請，后經(jīng)院科兩級審核后，授予新的手術(shù)級別資格。對于四級手術(shù)資格再授權(quán)實行單項手術(shù)逐一授權(quán)制度，即成熟一項手術(shù)授權(quán)該項手術(shù)，不實行同級別手術(shù)授權(quán)，申請手術(shù)資格四級的醫(yī)師，在具備相應(yīng)能力、受聘技術(shù)職務(wù)條件后，需擔(dān)任一助完成同一種四級手術(shù)10例數(shù)以上，可在年初提出手術(shù)權(quán)限變更申請，后經(jīng)院科兩級審核后，授予該項手術(shù)資格。

2.6 建立手術(shù)醫(yī)生權(quán)限檔案

醫(yī)院為每一位手術(shù)醫(yī)生建立手術(shù)權(quán)限檔案，它是記錄手術(shù)醫(yī)生手術(shù)資格和各階段手術(shù)權(quán)限的技術(shù)檔案資料。包括手術(shù)醫(yī)生資格準(zhǔn)入與首次授權(quán)登記，定期能力評價與再授權(quán)情況。內(nèi)容涵蓋手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生、非計劃再次手術(shù)、越級手術(shù)、術(shù)前劃線、手術(shù)風(fēng)險評估與手術(shù)安全核查、一類切口預(yù)防使用抗菌藥物、圍手術(shù)期用血等項目。通過以上內(nèi)容進(jìn)行全面考核，為手術(shù)定期能力評價與再授權(quán)工作提供充實、有效、客觀的依據(jù)。

3 取得的成效

我院經(jīng)過3年的實踐，基于自身實際建立了手術(shù)分級管理的有效機(jī)制并持續(xù)改進(jìn)，對手術(shù)安全管理起了積極促進(jìn)作用，3年來因越級手術(shù)或手術(shù)能力不足導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛為零。

3.1 促進(jìn)了手術(shù)管理制度化，醫(yī)療行為管理規(guī)范化

手術(shù)分級管理制度明確界定了手術(shù)醫(yī)師分七檔，手術(shù)級別分四級，手術(shù)目錄、申請條件及審核流程明確。通過制度管理，強(qiáng)化了醫(yī)院、科室和個人職責(zé)，規(guī)范了醫(yī)療行為。通過明確各手術(shù)級別、各科室能夠開展的手術(shù)目錄以及各手術(shù)醫(yī)生能夠擔(dān)任主刀的手術(shù)范圍，規(guī)范了手術(shù)管理，同時通過信息系統(tǒng)實施事前控制，一定程度上避免了因手術(shù)醫(yī)生超過自身能力開展手術(shù)所帶來的醫(yī)療安全隱患，對降低手術(shù)風(fēng)險、防范醫(yī)療糾紛起到了較好的作用。

經(jīng)過全面、客觀的評價手術(shù)醫(yī)生實際能力，允許有專長的醫(yī)生實施高級別手術(shù)，激勵了醫(yī)生不斷提高自身業(yè)務(wù)水平與手術(shù)能力，帶動學(xué)科發(fā)展。建立手術(shù)醫(yī)生手術(shù)授權(quán)檔案，進(jìn)一步強(qiáng)化了手術(shù)醫(yī)生注重業(yè)務(wù)水平提高與防范醫(yī)療糾紛的意識，有助于醫(yī)院醫(yī)療綜合水平的提升。

3.2 提供醫(yī)院績效考核方案客觀依據(jù)

多年來醫(yī)院在外科手術(shù)考核工作量指標(biāo)上沒有細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)，只是以完成多少為依據(jù)，體現(xiàn)不了工作質(zhì)量和難易程度。通過手術(shù)分級管理將手術(shù)級別納入考核體系，體現(xiàn)了難度越高風(fēng)險越大的手術(shù)績效考核系數(shù)隨之增加，激勵了臨床醫(yī)生不斷提高技術(shù)水平和工作效率的積極性，起到了正面引導(dǎo)作用。

通過建立手術(shù)分級管理，使得評價不同級別、年資醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)水平時，更具有可比性，不但使評價外科醫(yī)生專業(yè)技術(shù)水平更加客觀，同時為管理者進(jìn)行醫(yī)療資源配置、制定工作計劃、加強(qiáng)薄弱環(huán)節(jié)等提供重要參考依據(jù)。

4 結(jié)論

醫(yī)院建立和實施手術(shù)分級管理制度，已逐步從首次授權(quán)時以醫(yī)生職稱及在該崗位的工作年限為主要授權(quán)依據(jù)，轉(zhuǎn)變成將手術(shù)并發(fā)癥、非計劃再次手術(shù)、醫(yī)療糾紛等評價指標(biāo)納入授權(quán)依據(jù)，側(cè)重于醫(yī)生實際能力評價的再授權(quán)方式，從按照手術(shù)級別整體授權(quán)轉(zhuǎn)變成按照手術(shù)項目部分授權(quán)的方式，促進(jìn)了醫(yī)院手術(shù)管理制度化建設(shè)，通過規(guī)范醫(yī)療行為，在保障醫(yī)療和患者安全方面發(fā)揮了較大的作用[3]。

手術(shù)醫(yī)師檔案管理離不開信息化建設(shè)[4]，醫(yī)生手術(shù)操作和手術(shù)質(zhì)量的評定缺少量化賦分考核指標(biāo)，醫(yī)院信息系統(tǒng)仍需要提供持續(xù)技術(shù)優(yōu)化和改進(jìn)，除了完成手術(shù)準(zhǔn)入、手術(shù)申請的動態(tài)管理，還應(yīng)該能夠自動提取各類數(shù)據(jù)并進(jìn)行指標(biāo)分析，避免人為因素影響，為手術(shù)授權(quán)的跟蹤、評價、管理及圍手術(shù)期管理提供客觀、標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)。

[1] 劉廣東,鄭部,石青龍.實施外科手術(shù)分級準(zhǔn)入管理的實踐[J].中國醫(yī)院,2008,12(12):68-70.

[2] 陳剛.醫(yī)院建立手術(shù)分級管理的實踐[J].中國病案,2013,14(5):15-16.

[3] 張淵泓,劉愛兵,石德光,等.實施手術(shù)分級管理,提高醫(yī)療安全水平[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2011,18(2):43-46.

[4] 程蘭,王偉榮,李俊.以電子病歷為載體建立手術(shù)分級管理督查制度[J].中國醫(yī)院,2012,16(9):43-45.

Practice of surgery grading authorized dynamic management /

SHI Shuyin, TANG Xianjiang, WU Fang, WAN Jiangsheng, WU Tao// Chinese Hospitals. -2015,19(6):29-30

surgery grading, dynamic management

The authorized management system of surgery grading and dynamic supervision mechanism can improve medical quality, standardize medical behavior, and guarantee medical safety. Based on hospital’s actual situation, this study discusses practices and effectiveness of surgery grading management system, as well as its problems and improvement measures, with an aim to promote sustainable development of surgery grading authorized management.

2015-01-20](責(zé)任編輯 郝秀蘭)

新疆維吾爾族自治區(qū)科技支撐計劃項目（201533105）；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院人文社會科學(xué)創(chuàng)新研究培育項目（WK201307）

①新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，830063 新疆烏魯木齊市水磨溝區(qū)南湖東路北二巷38號②新疆喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院，844000 新疆喀什地區(qū)喀什市健康路1號

③上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院，200092 上海市控江路1665號

吳 韜：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院副院長，新疆喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院院長，研究員，碩士生導(dǎo)師

E-mail：wutao@xinhuamed.com.cn