■ 張家敏厲玲玲季敬偉陳良倉趙 嬋

三級(jí)查房評(píng)估方式改進(jìn)實(shí)踐

■ 張家敏①厲玲玲②季敬偉②陳良倉②趙 嬋②

三級(jí)查房 評(píng)估方式 院長查房

通過分析總結(jié)既往院長業(yè)務(wù)查房中對(duì)三級(jí)查房環(huán)節(jié)的評(píng)估方式存在的局限性，探討并制定合理、科學(xué)、統(tǒng)一的量化評(píng)估方法及標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)疑難危重病例科主任查房行為質(zhì)量評(píng)估及病程記錄質(zhì)量評(píng)估方式，使三級(jí)查房的紀(jì)律性及嚴(yán)肅性更強(qiáng)，使各級(jí)醫(yī)護(hù)人員對(duì)自己的角色和承擔(dān)的義務(wù)更明確，并為院長業(yè)務(wù)查房提供合理、科學(xué)、統(tǒng)一的量化評(píng)估方法及可查詢的評(píng)估結(jié)果，獲得客觀、全面的信息，為查房質(zhì)量的提高提供有力指導(dǎo)依據(jù)，進(jìn)一步深化院長業(yè)務(wù)查房的內(nèi)涵，提高醫(yī)療質(zhì)量。

Author’s address：Department of Director Office, Jinhua Central Hospital, No.351, Mingyue Street, Jinhua, 321000, Zhejiang Province, 321000，PRC

業(yè)務(wù)院長查房的過程是了解全院各科室業(yè)務(wù)工作、質(zhì)量管理的過程，是檢查核心醫(yī)療制度執(zhí)行與落實(shí)的過程，也是全面進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全控制的過程。三級(jí)醫(yī)師查房是院長查房的重要環(huán)節(jié)，做好三級(jí)查房能有效提升醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量[1]。這種具有前饋質(zhì)控、環(huán)節(jié)質(zhì)控的查房模式，強(qiáng)化和完善了院長查房在醫(yī)療質(zhì)量控制中的作用，是全面、及時(shí)了解臨床科室患者管理工作、落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、全面控制醫(yī)療質(zhì)量、培養(yǎng)和考核下級(jí)醫(yī)護(hù)人員、進(jìn)行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控和醫(yī)療安全監(jiān)控的有效方法[2]。但在實(shí)踐中，三級(jí)查房的考核評(píng)估方式普遍存在一些不足，因此有必要分析其缺陷，制定相應(yīng)對(duì)策，完善三級(jí)查房的考評(píng)體系，以深化院長查房的內(nèi)涵質(zhì)量。

1 目前三級(jí)醫(yī)師查房常見方法及考核存在的缺陷

1.1 查房方法

三級(jí)醫(yī)師查房作為院長醫(yī)療查房的重點(diǎn)檢查內(nèi)容之一，其考核對(duì)象為住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、正、副主任醫(yī)師或科主任，考核病例由科室自選，先由住院醫(yī)師在床邊報(bào)告病歷并檢查其臨床體檢基本功, 再由主治醫(yī)師補(bǔ)充意見，并提出查房目的及待解決的問題，最后由正、副主任醫(yī)師或科主任總結(jié)、審查診斷和治療計(jì)劃，進(jìn)行必要的教學(xué)工作，幫助下級(jí)醫(yī)師解決在診療工作中未能解決的問題，抽查醫(yī)囑和護(hù)理執(zhí)行情況以及介紹該疾病國內(nèi)外最新進(jìn)展等內(nèi)容。隨后由內(nèi)外科大主任對(duì)三級(jí)醫(yī)師查房質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，指出應(yīng)改正的地方，最后由業(yè)務(wù)院長發(fā)表總體評(píng)價(jià)意見。

1.2 常見的考核缺陷

1.2.1 查房行為質(zhì)量考核存在的缺陷。（1）由各科室自選查房病例的方式，導(dǎo)致科室間的病例特點(diǎn)不同；（2）事先已知曉查房病例，“開卷考”的方式使被查科室為應(yīng)付檢查而趕工做準(zhǔn)備，造成查房時(shí)發(fā)現(xiàn)不了問題或問題被掩蓋[3]，不能完全真實(shí)地體現(xiàn)其醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平；（3）由于缺少細(xì)化、量化的考核內(nèi)容，導(dǎo)致各級(jí)醫(yī)師對(duì)自己的角色和承擔(dān)的作用不夠明確：住院醫(yī)師采集病史、體格檢查不認(rèn)真規(guī)范，經(jīng)常遺漏重要病史和體征，上級(jí)醫(yī)師知識(shí)面不寬，把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)疾病的診斷治療不細(xì)心，科主任活動(dòng)較多，不能拿出有效時(shí)間查閱資料、分析病情，導(dǎo)致查房形式敷衍了事[4]。還有部分醫(yī)院未將護(hù)士與三級(jí)查房的配合度納入評(píng)估內(nèi)容，護(hù)士未參與查房，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)間缺乏溝通與交流，執(zhí)行醫(yī)囑的過程繁瑣[5]；（4）考評(píng)者只注重查房形式，對(duì)查房內(nèi)容、內(nèi)涵水平缺乏系統(tǒng)的評(píng)價(jià)體系[5]，評(píng)價(jià)過程沒有統(tǒng)一的衡量標(biāo)準(zhǔn), 評(píng)估結(jié)果只是主觀描述, 缺乏有力的數(shù)據(jù)支持，使科室之間的可比性缺少客觀、科學(xué)的依據(jù)。

1.2.2 病歷記錄質(zhì)量考核存在的缺陷。查房結(jié)束后，考評(píng)者對(duì)三級(jí)查房的記錄質(zhì)量缺少監(jiān)督，缺少規(guī)范統(tǒng)一的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，因而導(dǎo)致部分科室的記錄不及時(shí)不規(guī)范，記錄遺漏、失真，內(nèi)容簡單、雷同，沒有反映出上級(jí)醫(yī)師查房的指導(dǎo)建議。據(jù)2013年第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院746份終末病歷上級(jí)醫(yī)師查房記錄檢查結(jié)果顯示：上級(jí)醫(yī)師查房記錄時(shí)間不按

時(shí)占0.4%，查房醫(yī)師姓名和專業(yè)技術(shù)職務(wù)記錄不全占2.4%，對(duì)患者病史、癥狀、體征的補(bǔ)充記錄不完整占3.9%，對(duì)診斷及鑒別診斷缺乏分析占10.2%，記錄中套話較多，無實(shí)質(zhì)性指導(dǎo)意義占20.9%[6]。

2 三級(jí)查房考評(píng)方式的改進(jìn)措施

2.1 抽查方式及抽查對(duì)象

三級(jí)查房病例由科室自選改為現(xiàn)場抽選，以保證查房結(jié)果的真實(shí)性；抽查對(duì)象為疑難危重病人，包括：住院5天內(nèi)主要診斷未能明確者，主要癥狀或體征難以控制、療效不確切者，入院后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或需要評(píng)估調(diào)整治療方案者，四類手術(shù)后病情未穩(wěn)定者。疑難危重病人是科室醫(yī)療工作的重點(diǎn)對(duì)象，疑難危重病人管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要組成部分,最能體現(xiàn)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的臨床技術(shù)水平，因此，現(xiàn)場抽選疑難危重病人進(jìn)行三級(jí)查房，更能真實(shí)地反映科室管理、醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)水平[7]。

2.2 制定查房行為質(zhì)量評(píng)估及病程記錄質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)三級(jí)甲等醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)要求，結(jié)合國內(nèi)大醫(yī)院先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)，制定疑難危重病例科主任查房行為質(zhì)量評(píng)估及病程記錄質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，將查房的每一個(gè)環(huán)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)化、量化，將此標(biāo)準(zhǔn)以文件形式下發(fā)臨床科室, 按此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行查房及考評(píng)。

2.2.1 疑難危重病例科主任查房行為質(zhì)量評(píng)估內(nèi)容及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。（1）查房標(biāo)準(zhǔn)三備（10分）。備病例：所選病例是本?？埔呻y復(fù)雜（需明確診斷治療）或危重病例（需評(píng)價(jià)調(diào)整治療方案），或有醫(yī)療糾紛隱患的病例；備資料：病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告準(zhǔn)備齊全；備器材：查體器械準(zhǔn)備齊全。（2）病情報(bào)告三報(bào)（30分）。住院醫(yī)師病史報(bào)告：報(bào)告患者基本情況病史全面清楚、思路清晰，并主動(dòng)報(bào)告診治中的疑難問題；住院醫(yī)師查體報(bào)告：住院醫(yī)師進(jìn)行查體，并報(bào)告查體內(nèi)容、重要體征，考核其基本技能；主治醫(yī)師綜合報(bào)告：能對(duì)病史、體征、檢查綜合分析，歸納診斷論據(jù)，進(jìn)行鑒別診斷，對(duì)疑難問題初步分析，通過查房反映其承上啟下能力。（3）科主任問診三問（15分）。問病史：耐心、全面、細(xì)致；問疑點(diǎn)：能對(duì)下級(jí)所提疑問，進(jìn)行針對(duì)性問診；問感受：詢問患者對(duì)入院后診療、護(hù)理的就醫(yī)感受。（4）科主任查體三重視（15分）。重視全面查體：順序正確、手法正確、要點(diǎn)齊全；重視?？撇轶w：有針對(duì)性，能查出重要體征；重視患者保護(hù)：注意人文關(guān)懷、保護(hù)患者隱私。（5）病例討論三講（15分）。講病情：科主任分析病因清楚，對(duì)病史、體征、檢查檢驗(yàn)報(bào)告綜合分析，點(diǎn)評(píng)前期三級(jí)診療工作質(zhì)量中的問題、病歷質(zhì)量，指出病程記錄不足；講疑難：科主任能分析2個(gè)以上鑒別診斷，能解答下級(jí)疑點(diǎn)，明確診斷、下一步診治意見及治療護(hù)理注意事項(xiàng)；講知識(shí)：科主任能結(jié)合病例拓展相關(guān)知識(shí)和新進(jìn)展。（6）查房環(huán)境三對(duì)（15分）。出入病房順序?qū)Γ喊凑湛浦魅巍⒅髟\醫(yī)師、主管醫(yī)師、經(jīng)治醫(yī)師、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士、其他人員順次進(jìn)出；查房人員站位對(duì)：科主任站在患者右側(cè)，住院醫(yī)師站在科主任對(duì)面，其他醫(yī)師站在住院醫(yī)師左側(cè)，主治醫(yī)師站在科主任右側(cè)，護(hù)士長站在床尾，其他人員以扇形站在床尾護(hù)士長兩側(cè)或后方；防護(hù)要求要做對(duì)：病房整潔安靜，無閑雜人員、手機(jī)呼機(jī)處于靜音狀態(tài)，每查一患者洗手消毒（必要時(shí)戴口罩、穿鞋套、換隔離衣）。

2.2.2 三級(jí)查房病程記錄質(zhì)量評(píng)估內(nèi)容及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。在院長查房第二天對(duì)查房病程記錄進(jìn)行“回頭看”，對(duì)病程記錄的及時(shí)性、真實(shí)性、規(guī)范性進(jìn)行量化評(píng)估。（1）形式要求三準(zhǔn)(30分)。時(shí)間記錄準(zhǔn)：查房時(shí)間記錄到日和時(shí)，格式為××月××日××?xí)r；人員記錄準(zhǔn)：有參加查房主要人員的姓名和職務(wù)記錄；審核簽名準(zhǔn)：有住院醫(yī)師和科主任手寫簽名。（2）分析記錄三清（70分）。病情分析清：能全面反映科主任對(duì)病情綜合分析的思路和依據(jù)，條理淺析；鑒別診斷清：對(duì)診斷不明的疑難復(fù)雜病例，有2個(gè)以上鑒別診斷分析記錄；對(duì)診斷明確需要優(yōu)化治療方案的危重患者，有對(duì)2個(gè)以上治療方案的評(píng)估分析；診治意見清：對(duì)科主任診斷治療意見及依據(jù)，記錄準(zhǔn)確、條理清晰、無遺漏。

3 新的三級(jí)查房考評(píng)方式對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的影響

3.1 使院長查房紀(jì)律性及嚴(yán)肅性更強(qiáng)

臨時(shí)抽選病例的考評(píng)方式可保證查房結(jié)果的真實(shí)性，避免查房流于形式，能切實(shí)反映科室的醫(yī)療質(zhì)量和管理水平，并迫使臨床各級(jí)醫(yī)生拿出更多的時(shí)間和精力對(duì)自己所管轄的病人深入了解病情、進(jìn)行病情分析和資料查閱等，及時(shí)提出診療意見，加強(qiáng)了責(zé)任心，使三級(jí)查房的紀(jì)律性及嚴(yán)肅性更強(qiáng)，極大促進(jìn)了科室的規(guī)范化管理。通過三級(jí)醫(yī)師查房的“備”、“報(bào)”、“問”等環(huán)節(jié)，在學(xué)習(xí)及工作質(zhì)量方面都形成了嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鞣諊?，從根本上確保了醫(yī)療安全，并正確引導(dǎo)了下級(jí)醫(yī)師在臨床上的思維方式[8]。

3.2 對(duì)各級(jí)醫(yī)護(hù)人員賦予指標(biāo)、各司其職

細(xì)化的考核標(biāo)準(zhǔn)使各級(jí)醫(yī)生對(duì)自己的角色和承擔(dān)的義務(wù)更明確，做到各司其職、各盡其能。能使住院醫(yī)師將所學(xué)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)充分應(yīng)用到臨床，有效拓寬住院醫(yī)師的知識(shí)面、強(qiáng)化其基本技能操作水平，鍛煉其思考問題、提出問題的能力；能使主治醫(yī)師對(duì)病人目前的診治情況更清晰明了，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)下級(jí)醫(yī)師遺漏的癥狀、體征，并對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行病情分析與梳理、基本操作技能等多方位的傳幫帶，更好地發(fā)揮承上啟下的作用；能使主任醫(yī)師更

全面地檢查、了解科室各級(jí)人員的工作責(zé)任心、技術(shù)水平，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療、護(hù)理管理中的缺陷，及時(shí)提出改進(jìn)措施、防范醫(yī)療差錯(cuò)，并對(duì)疑難危重病人的診治過程中遇到的問題及時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)與解決；能使護(hù)士更注重與醫(yī)師查房的配合，及時(shí)準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑，從細(xì)節(jié)做到讓患者滿意。

3.3 促使臨床醫(yī)生對(duì)病程的記錄更及時(shí)規(guī)范

院長查房結(jié)束第二天對(duì)查房病程記錄質(zhì)量進(jìn)行“回頭看”，能促使臨床醫(yī)生對(duì)病程的記錄更及時(shí)，細(xì)化、量化的考核標(biāo)準(zhǔn)使記錄內(nèi)容更規(guī)范、詳實(shí)，避免內(nèi)容的遺漏、失真和簡單雷同，并以此為契機(jī)，持續(xù)改進(jìn)，養(yǎng)成良好的病程記錄習(xí)慣，使病案書寫逐步規(guī)范，提高環(huán)節(jié)質(zhì)量，消除安全隱患。

3.4 使院長業(yè)務(wù)查房獲得信息的途徑更合理科學(xué)，內(nèi)容更客觀全面

改進(jìn)后的評(píng)估體系能為院長業(yè)務(wù)查房提供合理、科學(xué)、統(tǒng)一的量化評(píng)估方法，獲得更客觀、更全面的信息，其評(píng)價(jià)過程由主觀描述深化為客觀指標(biāo)，為科室之間的比較提供科學(xué)的數(shù)據(jù)支持以及可查詢的、公正的評(píng)估結(jié)果，為深化院長查房內(nèi)涵、提高醫(yī)療質(zhì)量提供有力指導(dǎo)依據(jù)。

三級(jí)醫(yī)師查房制度是提高臨床診斷準(zhǔn)確率、治愈率的重要途徑，也是加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量建設(shè)的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，三級(jí)醫(yī)師隊(duì)伍的整體醫(yī)療水平直接影響醫(yī)院的生存與發(fā)展，因此，應(yīng)把三級(jí)查房制度作為院長業(yè)務(wù)查房的核心內(nèi)容，并加大管理力度，力戒形式主義，從住院醫(yī)師到分管院領(lǐng)導(dǎo)逐級(jí)負(fù)責(zé)、層層把關(guān)，同時(shí)，在此過程中邊實(shí)踐探索、邊修正完善，強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)化管理，強(qiáng)化質(zhì)量評(píng)估和技術(shù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范臨床醫(yī)師查房行為，明確各自職責(zé)，提高病歷質(zhì)量，使其向規(guī)范化、科學(xué)化、系統(tǒng)化的方向發(fā)展，以進(jìn)一步深化院長查房內(nèi)涵質(zhì)量，在醫(yī)療質(zhì)量控制與提升中取得更好的效果。

[1] 魯峻,吳健,陳民,等,堅(jiān)持業(yè)務(wù)院長查房制度 強(qiáng)化臨床科室質(zhì)量管理[J].醫(yī)學(xué)信息,2012,25(10):33-34.

[2] 趙寧志,王敏產(chǎn),寧蘭文,等.業(yè)務(wù)院長醫(yī)療大查房在醫(yī)院管理中的作用[J].東南國防醫(yī)藥,2012,14(3):271-272.

[3] 馮仁健,施圣輝,李旭茹,等.淺談我院院長查房新模式的體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)信息,2014,27(8):35.

[4] 丁來艷.三級(jí)醫(yī)師查房制度落實(shí)情況分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2010,12(36):246.

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[8] 唐永忠.我院實(shí)施三級(jí)醫(yī)師查房考核的探索與實(shí)踐[J].中華現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志,2006,3(4):212-213.

黃錦坤：廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院副院長，510120 廣州市沿江路151號(hào)

Practice on the promotion of assessment methods of three tier ward round system

/ ZHANG Jiamin, LI Lingling, JI Jingwei, CHEN Liangcang, ZHAO Chan// Chinese Hospitals. -2015,19(5)：66-68

three tiers ward round, assessment method, director ward round

Through analyzing and summarizing the assessment method limitations of previous directors’ ward rounds to the links of threetiers ward round, this paper explores and develops the rational, scientific and unified quantitative assessment methods and standards to improve the quality assessment of department head’ ward round behavior for critically ill patients and the assessment method of progress note quality. In this way, the discipline and seriousness of three-level ward round will be enhanced, doctors at all levels will be more clear about their roles and obligations, and the directors’ rounds will be provided rational, scientific and unified quantitative assessment methods and searchable evaluation results to obtain an objective and comprehensive information, so as to provide a strong guidance basis for improving the round quality, to deep the connotation of directors’ rounds, and enhance the quality of medical care.

2014-12-03](責(zé)任編輯 張曉輝)

①金華市中心醫(yī)院院長辦公室，321000 浙江省金華市明月街351號(hào)

②金華市中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，321000 浙江省金華市明月街351號(hào)

張家敏：金華市中心醫(yī)院業(yè)務(wù)副院長，主任醫(yī)師

E-mail：1654539787@qq.com