■ 閻惠中

在陽光下探討公立醫(yī)院營利問題

■ 閻惠中①

公立醫(yī)院 非營利組織 醫(yī)院改革

公立醫(yī)院是非營利組織，不以營利為目的，但不能沒有營利。公立醫(yī)院適宜的營利率是一個研究課題，醫(yī)院工作人員能否從營利中獲取適當(dāng)收入，也是一個研究課題。這些年，公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行是不透明的，應(yīng)該打開這個黑箱。深入認(rèn)識公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的機(jī)制、制度和規(guī)律，為合理的財政投入提供依據(jù)，建立合理的監(jiān)管制度，使公立醫(yī)院走上健康發(fā)展之路。

Author’s address：No.76140, PLA., No.8 Compound, Xishan Road, Guilin, 541001, Guangxi Zhuang Autonomous Region, PRC

從黨的十八屆三中全會看中國發(fā)展的新走向，深化改革的核心問題是處理好政府和市場的關(guān)系，使市場在資源配置中起決定性作用和更好地發(fā)揮政府的作用。公立醫(yī)院改革應(yīng)該加強(qiáng)政府辦醫(yī)的職能，同時順應(yīng)市場化的大方向，進(jìn)一步解放思想，深入探討在新形勢下如何辦好公立醫(yī)院。要敢講真話。既然政府包養(yǎng)不起公立醫(yī)院，撥款總是有限，就要引導(dǎo)公立醫(yī)院適應(yīng)市場，該營利就營利，該分配給工作人員的就合理地進(jìn)行分配。不要遮遮掩掩，不要言不由衷，關(guān)鍵在于找到理論與政策依據(jù)，制定出合理行為的限度。公立醫(yī)院醫(yī)改不是簡單地回歸傳統(tǒng)的公益性，而要有所創(chuàng)新。患者已不單純是救死扶傷的對象與施惠的對象，患者已經(jīng)把看病當(dāng)做消費(fèi)，醫(yī)院也奉之為衣食父母，醫(yī)患正在建立一種新的經(jīng)濟(jì)關(guān)系。我多年對醫(yī)院管理的研究有個感覺，深入下去總會遇到兩道坎，一是經(jīng)濟(jì)學(xué)，二是數(shù)學(xué)，常常力不從心，但又不得不上，這就可能講些外行話，是真正的拋磚引玉。我在《清華大學(xué)學(xué)報》的一篇文章中看到一個小標(biāo)題：一流的學(xué)術(shù)成果往往不是項目，而是閑暇的產(chǎn)物。說得很有意思。離功利場遠(yuǎn)一些，學(xué)術(shù)研究更自由一些，真話多一些，出大成果的機(jī)會也會多一些。當(dāng)然了，現(xiàn)時寫文章的多數(shù)不是閑暇之人，不過，多一些自由討論是有益的。

1 公立醫(yī)院絕不能追求盈利最大化，但不能沒有營利

這些年來，我國公立醫(yī)院都在追求營利，甚至是追求營利最大化，但對外絕口不談營利。公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行是不透明的。不是會計不懂做賬，而是無奈地不敢講真話。發(fā)達(dá)國家的公立醫(yī)院接受國家撥款，經(jīng)濟(jì)運(yùn)行絕對透明，而我國大不相同，要養(yǎng)活自己，還要自籌發(fā)展資金。醫(yī)院與主管部門對外經(jīng)常講醫(yī)院經(jīng)營虧損，老是拿一些基本醫(yī)療項目的價格說事，實(shí)際上在高收入的保障下，紛紛實(shí)現(xiàn)了跨越式發(fā)展[1]。每年收支結(jié)余增幅很大，但賬面上支出更大，想方設(shè)法制造“虧損”。收入說不清楚，支出也說不清楚，修購基金說不清楚，過度醫(yī)療的收入更說不清楚。工作人員都講待遇低，而大醫(yī)院的高獎金已是基本工資的幾倍。許多中小醫(yī)院開出的專家招聘條件，又是年薪制，又是房子，從中透露出這些醫(yī)院的工資福利水平。當(dāng)然，窮醫(yī)院還是有的，但是越來越少了。改革開放以來，醫(yī)療市場的強(qiáng)需求與公立醫(yī)院的強(qiáng)供給相匹配，成就了公立醫(yī)院的跨越式發(fā)展。但怎么發(fā)展起來的，看到了結(jié)果，看不清過程，經(jīng)濟(jì)運(yùn)行問題很多，問題很大。

公立醫(yī)院營利是因為資產(chǎn)擴(kuò)張的需要與生存發(fā)展的需要。資產(chǎn)是醫(yī)療服務(wù)的物質(zhì)準(zhǔn)備，也是醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)來源，以貨幣計量，就是能給醫(yī)院帶來經(jīng)濟(jì)收益的資金。現(xiàn)今的公立醫(yī)院規(guī)模都在擴(kuò)大，很多大醫(yī)院的年收入超過了大型企業(yè)，甚至趕上了特大型企業(yè)。公立醫(yī)院把非經(jīng)營性資產(chǎn)轉(zhuǎn)化為經(jīng)營性資產(chǎn)，通過借貸增加運(yùn)營資金，很多院長靠債務(wù)創(chuàng)造業(yè)績，今后如果通過社會融資會更加擴(kuò)大資金來源。公立醫(yī)院在社會上是一個強(qiáng)大的經(jīng)濟(jì)體，醫(yī)院資產(chǎn)、醫(yī)院資金、醫(yī)療收入異化為資本，具有強(qiáng)大的創(chuàng)收能力。醫(yī)院資金在醫(yī)療服務(wù)中流動，形成醫(yī)院的支出與收入。收與支是兩個大的變量，其差額就是收支結(jié)余，不必躲貓貓，直言就是盈利，顯示醫(yī)院經(jīng)營的效益水平。結(jié)余與營利的性質(zhì)不同，非營利組織使用“結(jié)余”這個概念。營利性組織即使盈利為零，仍是營利性組織。非營利性組織在市場中也具有經(jīng)營職能，收支結(jié)余是結(jié)果，營利經(jīng)營是過程，不追求營利最大化是關(guān)鍵。公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)是公有的，但醫(yī)院掌

握著使用權(quán)與收益權(quán)。公立醫(yī)院不以營利為目的，政府沒有必要用納稅人的錢辦營利性醫(yī)院，但公立醫(yī)院運(yùn)營起來，不能沒有盈利。醫(yī)改之后，政府承擔(dān)醫(yī)院的全部發(fā)展性投入，也有困難。盈利為零的公立醫(yī)院，難以生存發(fā)展，對患者、社會與國家沒有一點(diǎn)好處。處于市場環(huán)境中的非營利性醫(yī)院，不必回避營利。醫(yī)院是一種很特殊的社會組織，內(nèi)心的想法自相矛盾：病人是少來一些好，還是多來一些好；重病人是少來一些好，還是多來一些好；是低收費(fèi)好，還是要高收費(fèi)好？不要明說最好。這些年來，政府一直放任公立醫(yī)院創(chuàng)收，造成了看病貴的惡果；但也不要矯枉過正，不敢公開討論營利。應(yīng)支持公立醫(yī)院合理有限地營利。公立醫(yī)院資產(chǎn)經(jīng)營方式是一個重要課題，不必苦苦守著公有制，股份制改制或許是一個方向。

營利性醫(yī)院與非營利性醫(yī)院的區(qū)分，傳統(tǒng)上有一個重要的規(guī)制，就是投資人不能從結(jié)余中取得經(jīng)濟(jì)回報。醫(yī)院工作人員的工資與獎金打入成本，不額外從結(jié)余中再獲取個人收益。這項規(guī)定非常合理，不切斷利益上的直接聯(lián)系，營利沖動就會加重過度醫(yī)療，加重患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。但這項規(guī)制在教育系統(tǒng)已經(jīng)有了一些松動。2002年全國人大常委會通過的《民辦教育促進(jìn)法》規(guī)定，“民辦學(xué)校在扣除辦學(xué)成本、預(yù)留發(fā)展基金以及按照國家有關(guān)規(guī)定提取的其他必須的費(fèi)用后，出資人可以從辦學(xué)結(jié)余中取得合理回報”[2]。2004年，國務(wù)院又公布了實(shí)施條例，從標(biāo)準(zhǔn)到程序都做出了相應(yīng)規(guī)定。不過，這項“突破”尚有爭議，對民辦教育營利與非營利的分類管理與合理回報問題，2014年仍在修正調(diào)研之中。這項“突破”雖有爭議，但對公立醫(yī)院薪酬改革具有啟發(fā)意義。公立醫(yī)院工作人員的效益工資具有很大的靈活性，都能打入成本嗎？如果不能全部打入成本，在結(jié)余中能不能再進(jìn)行一些獎勵性提取，應(yīng)該有一個什么樣的限度，是可以探索的?！笆眨?結(jié)余提成”的分配辦法肯定是不能再用了，對醫(yī)生尤其對專家的“計件提成制”，也不宜再用了。上海市最近提出了“醫(yī)院薪酬八要素計算公式”，即以工作量、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制、病種難易度、成本控制、患者滿意度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、臨床科研教學(xué)來計算薪酬[3]。這八個要素比較全面，表面看切斷了個人收入與醫(yī)療收入的直接聯(lián)系。但每個工作人員透過這八個要素，所看到和關(guān)心的仍然離不開醫(yī)療收入。分配的前提是有東西可分。不寫上，不等于不在心上，不在心上也就沒有了激勵作用。沒有經(jīng)濟(jì)人的徹底解放，誰也離不開利益。國外的醫(yī)生不在意回扣與提成，因為正當(dāng)收入已基本滿足了多數(shù)人的合理需要。美國對非營利組織管控很嚴(yán)，絕不允許組織成員在營利中受益，投資人與組織成員也自愿地接受這種管控。我國現(xiàn)時還難以辦到。效益工資可不可以與醫(yī)療收入掛鉤，怎么掛，需要解放思想，大膽進(jìn)行研究。現(xiàn)時的人力資本仍具有私有性，動員個人增加供給，有利于醫(yī)院，有利于社會。勞動力商品化是不爭的事實(shí)，允許醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，促使勞動力合理流動，讓專業(yè)人員依各自的貢獻(xiàn)得到相應(yīng)的報酬是合理的。怎樣算合理，是研究的重點(diǎn)。公立醫(yī)院要服從事業(yè)單位薪酬制度，又要具有行業(yè)特點(diǎn)。現(xiàn)時的人才爭奪戰(zhàn)，大大提高了少數(shù)專家的報酬。有些中小醫(yī)院沒有什么特殊的科研項目，也敢招聘院士，好像只要出高價，什么人才都能招聘得來。這是一種亂象。由于醫(yī)療服務(wù)的特殊性，對專業(yè)技術(shù)人員，尤其是專家，應(yīng)優(yōu)勞優(yōu)酬；由于醫(yī)療服務(wù)的協(xié)作性，又應(yīng)處理好相互關(guān)系。表面看，高薪調(diào)動了專家們的積極性，但醫(yī)院正在給自己找麻煩。過分地拉大分配差距，會加劇內(nèi)部分配不公。應(yīng)該把激勵機(jī)制與約束機(jī)制結(jié)合起來，把對頂尖人才的特惠政策與對基層人員的普惠政策結(jié)合起來。當(dāng)前國家已在管控國企高管的過高薪酬，具有警示意義。

營利對于公立醫(yī)院與民營醫(yī)院的區(qū)分、營利與非營利的區(qū)分，十分重要。但現(xiàn)時的情況是，不論什么醫(yī)院都在想方設(shè)法賺錢，大醫(yī)院更是努力賺大錢。在追求營利這方面，公立與民營已沒有區(qū)別。公立醫(yī)院雖撥款有限，但不繳稅，民營醫(yī)院需要繳稅，亂收費(fèi)多一些。民營醫(yī)院的虛假廣告多一些，公立醫(yī)院的過度醫(yī)療多一些。論服務(wù)態(tài)度，民營醫(yī)院更好一些。在收費(fèi)方面，公立醫(yī)院不比民營醫(yī)院便宜多少。有少數(shù)民營醫(yī)院側(cè)重高端服務(wù)，公立醫(yī)院在過度特需方面已走得很遠(yuǎn)。政府對公立醫(yī)院撥款不足，有些公立醫(yī)院聲言可以不吃皇糧。人們發(fā)現(xiàn)，我國的公立醫(yī)院與民營醫(yī)院已沒有多大區(qū)別。公立醫(yī)院的存在價值在哪里，除了搶險救災(zāi)更多地依靠公立醫(yī)院，還有必要辦公立醫(yī)院嗎？醫(yī)改的重要任務(wù)就是辦真正的公立醫(yī)院，突出基本醫(yī)療服務(wù)，為基本群眾服務(wù)，否則就沒有必要辦公立醫(yī)院。美國政府對三種人群，即窮人、老年人與退伍軍人提供醫(yī)療保障，抓住了重點(diǎn)人群。公立醫(yī)院要辦，但不必太多，應(yīng)該與這三大人群相匹配。應(yīng)該研究公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)理論，應(yīng)該研究“非營利組織”的性質(zhì)與運(yùn)行機(jī)制。追求營利最大化肯定是不能允許的，適度營利對于保障基本醫(yī)療是有利的。應(yīng)該對公立醫(yī)院的收入上限與結(jié)余率有個規(guī)定，醫(yī)療保險對醫(yī)院實(shí)行預(yù)付制，對患者自費(fèi)支付規(guī)定一個限度。應(yīng)該用制度約束，制定出公立醫(yī)院經(jīng)營負(fù)面清單，對超過營利限度的進(jìn)行處罰，加強(qiáng)法制管控。

2 探討營利問題需要打開公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行黑箱

現(xiàn)在有些醫(yī)改措施，沒有事先做足功課，匆忙出臺。研究醫(yī)院營利問題有個前提，就是要弄清楚公立醫(yī)院的經(jīng)營現(xiàn)狀。對這個問題，政府、主管部門與醫(yī)院都沒有說清楚，各醫(yī)改研究中心也沒有弄清楚，至今是個黑箱。

2013年，我閱讀中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心王虎峰教授的《中國新醫(yī)改：現(xiàn)實(shí)與出路》時，就感覺到這是一個很大的問題[4]。王虎峰教授提出了“四領(lǐng)域分析法”，把公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、藥品生產(chǎn)與醫(yī)療保障視為一個整體，把醫(yī)改作為系統(tǒng)工程全面推動，對醫(yī)改的理論與實(shí)踐做出了貢獻(xiàn)。但我覺得對公立醫(yī)院的研究尚有待深入。都說公立醫(yī)院是醫(yī)改難點(diǎn)，難在哪里，為什么難，怎樣攻堅克

難，缺乏系統(tǒng)研究。醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行黑箱雖然從理論線索上掀開了一條縫，視線朦朧，缺少數(shù)據(jù)支持。王教授在書中也說：“公立醫(yī)院信息不公開是很大的問題，行業(yè)上雖有統(tǒng)計數(shù)據(jù)，但公布的內(nèi)容與范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠?！贬t(yī)改研究中心是有量化研究能力的，不知為什么深入不下去，目前基本上是把公開的統(tǒng)計數(shù)據(jù)作為現(xiàn)狀承認(rèn)下來。

2014年6月9日，《健康報》刊登了復(fù)旦大學(xué)醫(yī)改研究中心郝模教授的文章[5]。作為研究中心的首席戰(zhàn)略科學(xué)家，提出了“醫(yī)院凈收入與毛收入是1∶4.3的定量關(guān)系”。我眼前一亮，關(guān)于公立醫(yī)院的營利問題在研究上有了重大成果。郝教授認(rèn)為，如果政府少投入1元，醫(yī)院就不得不從患者身上多收4.3元；反過來，如果政府多投入1元，就有理由要求醫(yī)院少收患者4.3元。“1∶4.3”的測算肯定是有根據(jù)的，這項成果的要害，在于揭示了公立醫(yī)院的凈收入率（結(jié)余率、盈利率），是一個重大貢獻(xiàn)。不過，這只能算是初步成果。因為需要回答，這是合理的凈收入率嗎？公立醫(yī)院改革存在著財政投入與醫(yī)院收入相互置換的關(guān)系，但不是現(xiàn)成數(shù)據(jù)上的對沖關(guān)系，應(yīng)該追問醫(yī)療收入的合理性。醫(yī)療收入中肯定包含著過度醫(yī)療的創(chuàng)收與分解收費(fèi)及亂收費(fèi)的創(chuàng)收，“4.3”中有著太多的水分，是不應(yīng)該全部用財政投入置換的。公立醫(yī)院從營利向非營利回歸，如果簡化為資金來源的對沖，就不能解決公立醫(yī)院健康發(fā)展的根本問題?！?∶4.3”是一個比較高的凈收入率，能允許公立醫(yī)院有如此高的凈收入率嗎，公立醫(yī)院能享受企業(yè)的平均利潤率嗎？看病是會越來越貴的，由于高新技術(shù)發(fā)展與醫(yī)療需求升級造成的看病貴，政府、醫(yī)院與居民是不得不承受的；但由于監(jiān)管乏力醫(yī)院過高收費(fèi)造成的看病貴，則是不應(yīng)該承受的，這正是醫(yī)改要解決的問題。郝教授引用了2012年門診費(fèi)用數(shù)據(jù)，市級醫(yī)院的次均費(fèi)用是178.6元，說患者懷揣200元，就可以去看病了，實(shí)際上是承認(rèn)了現(xiàn)時的收費(fèi)水平與醫(yī)院的盈利水平。醫(yī)改研究不能以現(xiàn)成統(tǒng)計數(shù)據(jù)為依據(jù)，由此形成的醫(yī)改建議也很不可靠。郝教授預(yù)計，按照“1∶4.3”的比例增加財政投入，3－6個月就能解決看病貴問題——過于樂觀了！不從思想上、制度上解決公立醫(yī)院的營利性經(jīng)營問題，不削減過度醫(yī)療，不治理亂收費(fèi)，公立醫(yī)院將成為財政投入的黑洞！資本追求利益最大化是一個鐵的規(guī)律，等量對沖是不能滿足資本的胃口的?，F(xiàn)時的盈利水平與可允許的盈利水平需要認(rèn)真研究。醫(yī)改是一場革命。黨的十八屆三中全會推進(jìn)全面深化改革，以黨的群眾路線教育實(shí)踐活動開路，具有深意。醫(yī)改為什么進(jìn)展不力，進(jìn)展緩慢，需要深思。我支持公立醫(yī)院適當(dāng)營利，但必須批判“三個過度”（過度擴(kuò)張、過度特需、過度醫(yī)療）的經(jīng)營策略，批判盈利最大化的經(jīng)營目標(biāo)，批判對看病貴熟視無睹的態(tài)度。

不敢揭示公立醫(yī)院的營利問題具有普遍性。2014年6月19日《健康報》報道了沈陽市醫(yī)保局公示部分定點(diǎn)醫(yī)院2013年27種疾病的5項信息，包括醫(yī)院等級、平均住院日、次均住院費(fèi)用、醫(yī)保個人自負(fù)的比例與非醫(yī)保個人自負(fù)的比例[6]。公示的醫(yī)院中有盛京醫(yī)院這樣的大醫(yī)院，也包括社區(qū)服務(wù)中心。這種公示很有膽量，很有意義，可供患者選擇醫(yī)院時參考，也會觸動各家醫(yī)院相互比較與思考。在公示的病種中，費(fèi)用差距最大的是腹外疝氣手術(shù)，不同醫(yī)院之間的費(fèi)用相差5.5倍。為什么相差如此之大？回答是，與醫(yī)院等級、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療設(shè)備、病情危重程度、住院天數(shù)有關(guān)。這樣的回答有意思嗎？意思是，收費(fèi)低是好的，收費(fèi)高也是有理由的。公示時如果能提上一句，“請收費(fèi)高的醫(yī)院查一查有沒有不合理收費(fèi)”，也算是盡了一點(diǎn)監(jiān)管的責(zé)任。

解決醫(yī)院的不當(dāng)營利，是消解看病貴的主要措施，是醫(yī)改的重要任務(wù)。承認(rèn)醫(yī)院創(chuàng)收的現(xiàn)狀，不去觸動不合理收入，不是愛護(hù)公立醫(yī)院，是對醫(yī)院過度擴(kuò)張、過度醫(yī)療和亂收費(fèi)的保護(hù)。對公立醫(yī)院的不當(dāng)營利，應(yīng)該進(jìn)行科學(xué)測算與第三方評估，弄清不合理收入的總量與創(chuàng)收的渠道。應(yīng)該用數(shù)據(jù)回答，醫(yī)療收入是怎樣轉(zhuǎn)化為跨越式發(fā)展資金的，在醫(yī)院建筑、設(shè)施與醫(yī)療設(shè)備及人員福利上是怎樣分配的；同時進(jìn)行個案剖析，選幾個病種的部分病歷，進(jìn)行小樣本研究，對過度醫(yī)療與亂收費(fèi)獲取第一手資料。價格分析也是重要的研究內(nèi)容。哪些項目的價格低于成本，大體上低多少；哪些項目的價格高于成本，大體上高多少，要摸清楚。高新技術(shù)項目，由于技術(shù)壟斷的原因，基本上是大醫(yī)院自主定價，正是依靠高新技術(shù)項目，彌補(bǔ)了低于成本項目的虧損，也為發(fā)展提供了資金，是造成看病貴的重要原因，是分析不當(dāng)營利的重點(diǎn)內(nèi)容。經(jīng)過總量與個案相結(jié)合的分析，最后歸集到研判公立醫(yī)院合理的凈收入率，對“1∶4.3”進(jìn)行修正。這一系列的量化研究，可供公立醫(yī)院對以往的營利性經(jīng)營進(jìn)行反思，幫助醫(yī)院轉(zhuǎn)型，提出合理的結(jié)余率，同時為政府增加投入提供依據(jù)，為今后的政府監(jiān)控提供參考。

打開公立醫(yī)院黑箱，亮?xí)癫划?dāng)營利，會遇到重重阻力。應(yīng)該得到政府與審計部門的支持，醫(yī)改研究中心發(fā)揮智囊作用，也需要醫(yī)院積極配合。十八屆四中全會提出依法治國，公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行應(yīng)該有法可依、有章可循。通過對營利的研究，讓公立醫(yī)院合理經(jīng)營，進(jìn)一步適應(yīng)市場，醫(yī)院有了合理營利，也會減輕財政的壓力。公立醫(yī)院應(yīng)該放棄不合理的既得利益，勇敢地投入醫(yī)改，緊緊跟上全國改革的腳步。

[1] 閻惠中.公立醫(yī)院改革從厘清“跨越式發(fā)展”尋求突破[J].中國醫(yī)院,2014,18(10):13-16.

[2] 王文源.深水區(qū)教育改革背景下的民辦教育頂層設(shè)計 [J].新華文摘,2014(20):116-118.

[4] 王虎峰.中國新醫(yī)改:現(xiàn)實(shí)與出路[M].北京:人民出版社,2012.

[5] 郝模.公立醫(yī)院改革:有決心就不該難[N].健康報,2014-06-09(6).

[6] 閆紅.沈陽公布27種疾病均次住院費(fèi)用 [N].健康報,2014-06-19(3).

Discussion on public hospital profit taking in an open environment

/ YAN Huizhong// Chinese Hospitals. -2015,19(5)：18-20

public hospital, non-for-profit organization, hospital reform

Public hospital belongs to non-for-profit organization whose aim is not for taking profit. But public hospital must have balance in financial outcomes. The suitable balance rate and whether the medical staff can share the balance in public hospital are the key questions. In current years, public hospital operation is not transparency enough. The black box needs to be opened to learn its management mechanism to give evidence on rational government input and establish rational regulation system, which will promote public hospital healthy operation.

2014-12-02](責(zé)任編輯 郝秀蘭)

①中國人民解放軍76140部隊，541001 廣西桂林市西山路8號大院

閻惠中：廣州軍區(qū)聯(lián)勤部原研究室研究員，全軍第二屆醫(yī)院管理學(xué)會副主任委員

E-mail：718413244@qq.com