■ 李 麗王玲玲路 明劉 宇郭 遐高樹寬王 俊

國外社會資本辦醫(yī)經(jīng)驗的借鑒與啟示

■ 李 麗①王玲玲②路 明③劉 宇④郭 遐⑤高樹寬⑥王 俊⑦

社會資本辦醫(yī) 國外經(jīng)驗 民營醫(yī)院

隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，鼓勵和引導(dǎo)社會資本辦醫(yī)，形成多元化辦醫(yī)格局已成為新的發(fā)展趨勢，有必要學(xué)習(xí)和借鑒國外好的社會資本辦醫(yī)經(jīng)驗。從稅收政策、醫(yī)療保險、人力資本管理等方面介紹了美國、德國、日本等國家的社會資本辦醫(yī)情況，為我國社會資本辦醫(yī)提供借鑒。

Author’s address：Plastic Surgery Hospital of CAMS&PUMC, No.33, Badachu Road, Shijingshan District, Beijing, 100144, PRC

隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，鼓勵和引導(dǎo)社會資本辦醫(yī)，形成多元化辦醫(yī)格局已成為新的發(fā)展趨勢，有必要學(xué)習(xí)和借鑒國外社會資本辦醫(yī)經(jīng)驗。課題組對美國、德國、日本等國家的社會資本辦醫(yī)情況進行了分析研究，以期為我國社會資本辦醫(yī)提供借鑒。

1 政策環(huán)境

1.1 美國

20世紀(jì)70年代末，股份制醫(yī)院成為美國醫(yī)院所有制形式的主流[1]。私立醫(yī)院作為美國醫(yī)療服務(wù)體系的主力軍，承擔(dān)了大部分醫(yī)療服務(wù)的提供。政府也對私立醫(yī)院給予了一定的支持：（1）經(jīng)費支持。（2）稅收減免。非營利性醫(yī)院成功注冊后即可到聯(lián)邦稅務(wù)局申請免稅資格，但前提條件是需承擔(dān)公益性社區(qū)服務(wù)，如果評估不合格，非營利性醫(yī)院將會面臨取消稅收優(yōu)惠的指控；營利性醫(yī)院除免征地方政府開征的銷售稅外，涉及聯(lián)邦、州、地方三級政府開征的其它稅種一般都得繳納[2]，但不需承擔(dān)社區(qū)責(zé)任，也不需要政府評估。（3）醫(yī)保定點。

1.2 德國

目前，德國已經(jīng)形成完善的政府與市場結(jié)合型醫(yī)療管制模式。該模式的特點之一即是一方面適當(dāng)鼓勵私立醫(yī)院的發(fā)展，一方面對其進行一定程度的管制，采取靈活的管理政策。

德國對私立醫(yī)院的支持主要體現(xiàn)在3個方面：（1）補償機制。在德國，無論是公立醫(yī)院還是私立醫(yī)院，只要被列入州政府的醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃中，均有資格接受財政補助和簽訂社會健康保險合同。醫(yī)院的投入成本由州政府財政負(fù)責(zé)解決，運營成本則由疾病基金會負(fù)責(zé)補償。（2）稅收減免。非營利性醫(yī)院只要按照要求把盈余投入到醫(yī)院的運營上，就不用繳納消費稅；營利性醫(yī)院則和商業(yè)公司一樣照章納稅。（3）資源共享。德國的醫(yī)生和醫(yī)院之間沒有行政隸屬關(guān)系，醫(yī)生在各個州都可注冊，只要注冊合法，就能同時在本州的不同醫(yī)療機構(gòu)里進行服務(wù)，公私醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)人才資源共享；地區(qū)間醫(yī)院均實行大型診斷儀器集中配置，多家診所也可共享一個檢驗室和輔助檢查設(shè)備，實現(xiàn)了設(shè)備資源共享。

德國政府對社會資本的市場準(zhǔn)入、醫(yī)院與醫(yī)療保險機構(gòu)之間的價格合約、結(jié)算方式和費用支付機制有著規(guī)范而嚴(yán)格的限制，但不直接提供醫(yī)療服務(wù)，也不對醫(yī)療服務(wù)進行直接定價。政府以良好的激勵約束機制和法律制度為基礎(chǔ)對醫(yī)療市場進行間接管制，規(guī)范醫(yī)、患、保三者之間的利益關(guān)系，使社會資本的進入既能提高社會的醫(yī)療服務(wù)能力，減輕政府的負(fù)擔(dān)，又能維持穩(wěn)定的市場交易秩序，確保醫(yī)療服務(wù)體系的健康有效運行。

1.3 日本

日本在醫(yī)療方面的基本法是《醫(yī)療法》，該法對醫(yī)療機構(gòu)分類管理，醫(yī)療資源的合理配置發(fā)揮了極其重要的作用。日本《醫(yī)療法》八章共70多條，從通則、設(shè)立、管理、醫(yī)療法人債、合并與解散、監(jiān)督等六個方面做了規(guī)定。

日本50張病床以下的小型醫(yī)院中，私立醫(yī)院大約占90%。自2004年

實行轉(zhuǎn)制后，日本的醫(yī)院在人事和運營管理上享有更多的自主權(quán)，而政府不再負(fù)責(zé)改善醫(yī)院的經(jīng)濟狀況。從日本的經(jīng)驗來看，政府在醫(yī)療服務(wù)提供中的職責(zé)，一方面是制定適宜政策，吸引各類資源，保障醫(yī)療服務(wù)的供給；另一方面，加大對醫(yī)療服務(wù)提供者的監(jiān)管，保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，而不是討論如何舉辦醫(yī)院。

2 稅收政策

2.1 美國

美國國稅局為國內(nèi)的營利性和非營利性醫(yī)療機構(gòu)提供了大量的稅收優(yōu)惠政策，法律規(guī)定，所有的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)公司、醫(yī)院服務(wù)組織以及從商的相關(guān)衛(wèi)生保健機構(gòu)，必須服從商業(yè)稅和職業(yè)稅的稅收征管規(guī)定，并且在構(gòu)成其總收入來源的服務(wù)和商業(yè)活動上，必須被征稅。總收入包括總貢獻額、費用、保險費以及其他會計收入。《2012年美國納稅人減免法案》對營利性醫(yī)院的稅收制度做出若干規(guī)定：一是對符合條件的股息的稅收優(yōu)惠；二是對資本利得的稅收減免。非營利性醫(yī)療機構(gòu)享受特殊的稅收優(yōu)惠政策，具有政府承認(rèn)的免稅資格。社會資本舉辦的非營利性醫(yī)療機構(gòu)可享受與公立醫(yī)療機構(gòu)同樣的稅收優(yōu)惠政策。

2.2 德國

德國的稅收結(jié)構(gòu)是以社會保險稅、增值稅和所得稅為主體稅種，以社會保險稅為主。2001年起，股份公司和有限公司只須為其盈利支付25%的稅收，但是改革后的25%的企業(yè)所得稅將成為不能返還的確定稅收。改革后股份公司整個稅收負(fù)擔(dān)將減至38.6%。在德國，醫(yī)療活動免交增值稅。

3 醫(yī)療保險

3.1 美國

美國的醫(yī)療保險主要由社會醫(yī)療保險、私營醫(yī)療保險、管理式醫(yī)療保險組成。社會醫(yī)療保險由聯(lián)邦政府和州、地方政府所舉辦，主要是幫助弱勢人群(老人、窮人等)的強制性的醫(yī)療保險計劃。私營醫(yī)療保險分為商業(yè)醫(yī)療保險和非營利性醫(yī)療保險。管理式醫(yī)療保險是一種由保險人與醫(yī)療服務(wù)提供者聯(lián)合提供服務(wù)的醫(yī)療保險形式。（1）非營利醫(yī)院部分公共衛(wèi)生內(nèi)容的執(zhí)行，不依托醫(yī)療保險。（2）政府直接支付給醫(yī)療機構(gòu)營利機構(gòu)補助，不直接劃撥給醫(yī)療保險受益人。（3）醫(yī)療保險的報銷情況并無較大差異。美國的醫(yī)療保險，主要由“住院保險”和“輔助性醫(yī)療保險”組成，基于個人負(fù)責(zé)的原則，前者除交定額的月費（1992年為192美元）外，住院還需本人負(fù)擔(dān)高額費用。（4）非營利性醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險。目前美國的家庭醫(yī)生，每個人日常負(fù)責(zé)1000—2000位病人，從1969年建立全科醫(yī)生機構(gòu)后，80%—90%的病人可以由家庭醫(yī)生直接治愈，僅10%—15%需要轉(zhuǎn)介。醫(yī)療費用主要有兩方面支付，保險公司支付保險合同中所規(guī)定的醫(yī)藥費用比例，剩余部分由公民支付。

3.2 德國

德國衛(wèi)生保障體制以法定健康保險( statutory health insurance，SHI)為基礎(chǔ)，其特點是法定醫(yī)療保險的稅款配置制度和私人醫(yī)療保險的資本抵補制度平行存在。社會上相同的組織結(jié)成保險集團，征收保險金，并提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。國家只負(fù)責(zé)制定保險制度框架，而各項保險制度則由保險集團去運作。在這種社會保障方式下，保險集團根據(jù)實際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)的多少，向醫(yī)療機構(gòu)支付報酬。

4 人力資本管理

4.1 美國

美國大部分醫(yī)生都選擇私人開業(yè)。私人開業(yè)醫(yī)生主要以營利為主，流動性較大，在個人診所獨立進行診斷。在門診，醫(yī)生的收入由病人參保的保險公司支付。采用聘用關(guān)系的醫(yī)生主要集中在一部分醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院和大型連鎖醫(yī)院集團。被聘用的醫(yī)生一般只能在一家醫(yī)院服務(wù)，相互之間簽訂合同，其內(nèi)容包括工資、工作時間、責(zé)任范圍、福利等。私人醫(yī)生與聘用醫(yī)生的關(guān)系是：聘用關(guān)系的最大長處是醫(yī)生收入穩(wěn)定；但最大的短處是收入僅是私人開業(yè)醫(yī)生的1/3或1/2。

4.2 日本

日本《醫(yī)療法》規(guī)定，醫(yī)療法人經(jīng)營的醫(yī)療機構(gòu)要承擔(dān)從醫(yī)人員的教育、建立醫(yī)療和牙科研究機構(gòu)以及與其他保健事物相關(guān)的任務(wù)。社團設(shè)立的醫(yī)療法人最高決議機關(guān)是職工總會，負(fù)責(zé)重大事項表決；理事會是執(zhí)行機關(guān)，負(fù)責(zé)日常管理；監(jiān)事則監(jiān)查法人的財產(chǎn)狀況、理事負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)的執(zhí)行情況；監(jiān)事不能兼任理事或者法人。財團設(shè)立的醫(yī)院法人設(shè)立了執(zhí)行機關(guān)的理事會和作為咨詢機關(guān)的評議委員會，理事會自身行使相當(dāng)于社團職工總會的職能。

各國的醫(yī)療服務(wù)總量都在增長，公立醫(yī)院、民營非營利性醫(yī)院、營利性醫(yī)院共同構(gòu)成一國或地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)提供體系。在美國，社會舉辦非公立醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)占到總床位數(shù)的80%左右；在社會醫(yī)療保障體系的德國，社會資本舉辦的醫(yī)療機構(gòu)占了醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)的近50%；日本的公立醫(yī)療機構(gòu)的床位數(shù)只占整個醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)的30%左右。從德國的經(jīng)驗來看，通過創(chuàng)立醫(yī)療法人制度，明確醫(yī)療法人的權(quán)利、義務(wù)和運行規(guī)則，創(chuàng)造良好的社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)環(huán)境，能有力地促進社會辦醫(yī)事業(yè)的發(fā)展。因此對醫(yī)療法人制度的研究對促進社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)而言，具有重要的學(xué)術(shù)和應(yīng)用價值。另外，美國、日本和西班牙巴塞羅那地區(qū)私立醫(yī)院的發(fā)展與私人醫(yī)療保險的普及密不可分。我國在鼓勵發(fā)展非公立醫(yī)院的同時，應(yīng)當(dāng)對私人醫(yī)療保險的作用予以相應(yīng)的重視。

[1] 李曙光,尹愛田,劉永超,等.美國醫(yī)院的外部融資及其途徑[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2005(4):37-38.

[2] 張拓紅,阮云洲,馮文,等.其他國家和地區(qū)醫(yī)院的稅收政策研究[J].中國醫(yī)院,2004,8(5):18-21.

Experiences and reference on private capital invest in medical institute in other countries

/ LI Li, WANG Lingling, LU Ming, LIU Yu, GUO Xia, GAO Shukuan, WANG Jun// Chinese Hospitals. -2015,19(5)：6-7

private capital invest medical institute, foreign experience, private hospital

With the deepening of new healthcare reform, it is the trends to encourage private capital invest in medical institute and shape a diversity ownership of medical institute. It is necessary referring experiences of private capital investing medical institute from other countries. The experiences of private capital invest in medical institute from America, Germany and Japan in aspects of tax policies, medical insurance and human resources management are discussed to give some reference.

2015-03-11](責(zé)任編輯 鮑文琦)

①中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院，100144 北京市石景山區(qū)八大處路33號

②中國醫(yī)院協(xié)會，100013 北京市朝陽區(qū)和平街和平西苑20號樓A座101室

③北京市衛(wèi)生計生委，100053 北京市西城區(qū)棗林前街70號

④北京協(xié)和醫(yī)院，100730 北京市東城區(qū)帥府園1號

⑤北京醫(yī)學(xué)會，100005 北京市東城區(qū)東單三條甲7號

⑥中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)療法制專業(yè)委員會，100034 北京市西城區(qū)富國街2號富國商務(wù)會所3層1301

⑦中央財經(jīng)大學(xué)公共衛(wèi)生經(jīng)濟與管理研究所，100081 北京市海淀區(qū)學(xué)院南路39號

王 ?。褐醒胴斀?jīng)大學(xué)公共衛(wèi)生經(jīng)濟與管理研究所所長、教授

E-mail：Wjking1888@gmail.com