（北京大學(xué)人民醫(yī)院 北京100044）

一、傳統(tǒng)環(huán)境下醫(yī)院門診收費內(nèi)部控制制度現(xiàn)狀及存在的問題

醫(yī)院門診收費結(jié)算科作為醫(yī)院的窗口科室，它不同于一般的非臨床科室，是直接面對面服務(wù)于患者的部門。但是，隨著醫(yī)院業(yè)務(wù)量的大幅度增加，醫(yī)院門診收費人員人日均服務(wù)量激增。在保證為病人做好服務(wù)的同時，還需要嚴格按照醫(yī)院的相關(guān)管理制度流程辦事，會力不從心，許多工作需要加班加點完成。此時，如果內(nèi)部控制制度存在不全面、不適用或不具有可操作性等問題，不僅會引起工作人員對醫(yī)院的不滿，也會引起工作人員對內(nèi)部控制制度產(chǎn)生抵觸情緒。此時，內(nèi)部控制制度成為一個擺設(shè)或者障礙，阻礙醫(yī)院正常流程的運轉(zhuǎn)。

2014年1月1日起施行的《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》，對于行政事業(yè)單位內(nèi)部控制的建設(shè)從宏觀上起到了導(dǎo)向作用。但是，行政事業(yè)單位主體范圍復(fù)雜，《規(guī)范》只能起到原則性的指導(dǎo)作用。各單位應(yīng)該制定適合本單位的內(nèi)部控制制度和實施細則，強調(diào)控制活動的全面性、適用性和可行性。本文結(jié)合COSO內(nèi)部控制框架要素，具體討論傳統(tǒng)環(huán)境下門診收費結(jié)算科內(nèi)部控制制度存在的問題。

（一）控制環(huán)境內(nèi)生動力不足

控制環(huán)境是組織成員對內(nèi)部控制及其重要性的態(tài)度、認識和措施。利益追求是企業(yè)建立內(nèi)部控制制度的內(nèi)在動因。而醫(yī)院作為從事公益服務(wù)的事業(yè)單位是典型的非盈利組織。組織的盈利能力并不是關(guān)注重點，相比較而言，院方更為關(guān)注的是受托責(zé)任的完成情況，具體來講包括單位經(jīng)濟活動的合法合規(guī)性、資產(chǎn)的安全性和使用效率、財務(wù)性的真實性和完整性、防范舞弊與腐敗以及提高公共服務(wù)的效率和效果。綜上所述，對于內(nèi)控目標(biāo)的描述似乎和具體工作層面的工作人員的利益不太相關(guān)，導(dǎo)致執(zhí)行層面的工作人員對于內(nèi)部控制執(zhí)行的內(nèi)生動力不足。

而事實上，著名經(jīng)濟學(xué)家諾思曾經(jīng)提出制度的路徑依賴理論。人們一旦進入某一路徑，就可能對這種路徑產(chǎn)生依賴。筆者認為，在當(dāng)前的組織環(huán)境下，這種“路徑”的某種表達方式是該組織的制度和流程。那么，內(nèi)部控制的全面性、適用性及可行性最直接地引導(dǎo)具體工作人員的行為路徑。好的路徑可以引導(dǎo)人們的行為進入良性循環(huán)，壞的路徑可以起到相反的作用。

醫(yī)院門診收費人員的工作量隨著近年來醫(yī)院業(yè)務(wù)量的大量增加而增加，要求短時間內(nèi)熟練完成既定操作更加強化了工作人員對于既定路徑的依賴。有些時候，工作人員甚至是被“既定路徑”綁架而進行了違規(guī)操作。

（二）制度落后，與實務(wù)脫節(jié)

一項制度和規(guī)定出臺以后，并不會經(jīng)常修改。實務(wù)操作微小的調(diào)整也不會實質(zhì)性影響制度的可操作性。但是，只要遇到大的調(diào)整則需要同步更新相應(yīng)的管理制度。比如收費票據(jù)的更換、財務(wù)制度的變更等情況。比如，我院收費票據(jù)管理的在用制度流程包括：財務(wù)處統(tǒng)一購買登記備案后簽字領(lǐng)出、門急診后臺登記備案、收費員簽字領(lǐng)出、收費員將使用后的票據(jù)存根交回、門急診后臺審查簽字核銷、門急診后臺將核銷記錄整理成冊并將存根封箱保存、將核銷記錄冊和票據(jù)存根統(tǒng)一上報財務(wù)處及核實無誤后入庫封藏備查等幾個步驟。票據(jù)的購買、使用、核銷及封存形成了一個使用閉環(huán)。但是，從事實務(wù)的人會發(fā)現(xiàn)，這個貌似完善的流程存在一個與實務(wù)嚴重脫節(jié)的基本問題：在用的門診票據(jù)是沒有存根聯(lián)的。那么所謂“收款員將使用后的票據(jù)存根交回”、“門急診后臺審查簽字核銷”、“門診后臺將核銷記錄整理成冊并將存根封箱保存”及“將核銷記錄冊和票據(jù)存根統(tǒng)一上報財務(wù)處，核實無誤后封藏備查”等流程和制度形同虛設(shè)。

（三）制度不全面，關(guān)鍵內(nèi)控點存在制度空白

制定制度的目的是規(guī)范工作流程、提高工作效率，使每個人的才能都得到充分發(fā)揮。然而，制度也不可能面面俱到。實際工作內(nèi)容紛繁復(fù)雜，制度的制定者重點把控關(guān)鍵內(nèi)控點。在我院門診收費結(jié)算科的現(xiàn)有內(nèi)部控制制度中，存在關(guān)鍵內(nèi)控點制度缺失現(xiàn)象。對于沒有存根聯(lián)的票據(jù)而言，由于無法通過存根核銷所有使用的票據(jù)，并且按照正常流程產(chǎn)生的廢票與正票形勢上無任何差異。因此對于廢票的管理是票據(jù)管理中一個非常關(guān)鍵的內(nèi)控點。如果廢票管理沒有相應(yīng)的管理制度，就容易產(chǎn)生一系列的問題。比如，票據(jù)管理員在收回廢票時僅數(shù)張數(shù)不核對發(fā)票號，收款員交賬上交的廢票就容易出現(xiàn)“以羊易牛”；廢票作為退費的原始收據(jù)使用等。

（四）制度不明確，實務(wù)操作偏離制度要求

門診收費人員直接面對大量的現(xiàn)金，門診收費除了要保證收入的完整性之外，也存在資金流失的風(fēng)險。由門診收費員經(jīng)手的資金流出主要體現(xiàn)在退費上。因此，退費管理應(yīng)該作為貨幣資金管理的重要方面。一方面，收款員應(yīng)該按照醫(yī)院內(nèi)部控制制度的要求，嚴格貫徹執(zhí)行相關(guān)的法律法規(guī)，認真執(zhí)行門急診收費退費規(guī)定，規(guī)范退費手續(xù)。對于所有的退費請求，收款員應(yīng)請病人提供完整的退費原始憑證。在單據(jù)齊全并審核一致后方可退費。另一方面，退費管理制度需要非常明確退費審核點、審核權(quán)限和審核流程，所有收款員心中有數(shù)并具有可操作性。而在現(xiàn)有制度中，對于退費關(guān)鍵審核點、審核權(quán)限等規(guī)定模糊，沒有明確界定，導(dǎo)致收費人員及門診組長在實際操作中存在偏離現(xiàn)象。

三、信息化環(huán)境下加強醫(yī)院門診收費結(jié)算內(nèi)部控制的建議

信息與溝通是COSO內(nèi)部控制框架的五要素之一，也是連接其他四個要素的橋梁。在當(dāng)前環(huán)境下，大型綜合醫(yī)院不管是業(yè)務(wù)前臺還是管理后臺都在大力推行信息化，信息與溝通要素的作用就更加放大。將內(nèi)部控制的目標(biāo)、制度設(shè)計、業(yè)務(wù)流程及監(jiān)督通過信息化手段內(nèi)嵌到工作人員的每一步操作中去，引導(dǎo)人們進入良性的路徑依賴循環(huán)。

（一）梳理現(xiàn)有控制制度，通過內(nèi)嵌于信息化流程，改善內(nèi)部控制效果

財政部長樓繼偉曾提出，內(nèi)控體系建設(shè)的關(guān)鍵是流程再造和信息化建設(shè)，所有控制在流程中解決，而不是事后。梳理現(xiàn)有的控制制度，討論研究其涉及的方面及執(zhí)行的效果。重點關(guān)注設(shè)計合理執(zhí)行效果不佳的控制制度，研究討論內(nèi)嵌于信息化流程的方案，以改善現(xiàn)有內(nèi)部控制制度的效果。以我院的實際操作情況為例，退費制度要求門診收費人員在審核退費病人提供的完整原始憑證后方可退費。而門診組長對收款員這種退費操作的審核是在每日該收款員交賬后執(zhí)行的。那么對于個別收款員的不規(guī)范操作的事后管理起不到根本性的作用。在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)該問題后，我們討論建議通過信息化手段將門診組長審核前置。門診收費人員在收到病人提出的退款請求后，審核原始憑證并在信息系統(tǒng)中發(fā)起一條退費申請，門診組長實時在系統(tǒng)中做退費審批操作后，門診收費人員方可退費。這樣，通過將退費審核控制內(nèi)嵌到系統(tǒng)中，不僅從原來退費前門診收款員單一審核改為退費前門診收款員及門診組長雙審，而且在系統(tǒng)中留下審核痕跡，方便相關(guān)部門人員進行復(fù)核。

（二）依據(jù)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范，整理醫(yī)院內(nèi)部控制制度現(xiàn)狀，清掃制度真空帶

在《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》出臺之前，我國行政事業(yè)單位還沒有統(tǒng)一且權(quán)威的內(nèi)部控制框架體系。對于醫(yī)院而言，由于行業(yè)和歷史的原因，對于內(nèi)部控制的研究和實踐也未成體系。因此，在醫(yī)院實際的管理實踐中，或多或少會存在內(nèi)控真空帶。隨著《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》的頒布和實施，醫(yī)院需要針對其內(nèi)部控制制度現(xiàn)狀，對于內(nèi)控關(guān)鍵點的缺失，建議通過信息化的有效手段加以管理與改善。比如，《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》要求根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定和單位經(jīng)濟活動業(yè)務(wù)流程，在內(nèi)部管理制度中明確界定各項經(jīng)濟活動所涉及的表單和票據(jù)，要求相關(guān)工作人員按照規(guī)定填制、審核、歸檔和保管單據(jù)。從我院的實際業(yè)務(wù)來看，沒有形成全面的票據(jù)管理制度。對于門診收費結(jié)算而言，收費人員每日經(jīng)手大量的票據(jù)，建立完善并行之有效的票據(jù)管理制度尤為重要。一方面要求門診收費結(jié)算科設(shè)置票據(jù)專管員，負責(zé)票據(jù)的領(lǐng)用、分發(fā)、核銷、歸檔及封箱上交等管理。然而，更重要的是需要通過信息化手段，固化門診收費人員票據(jù)使用流程，票據(jù)入庫、分發(fā)、領(lǐng)用及核銷都通過系統(tǒng)完成并監(jiān)控。這樣不僅可以減少收費人員及票據(jù)管理人員的手工操作，而且一定程度上降低了各崗位的票據(jù)管理風(fēng)險。

（三）建設(shè)稽核平臺

稽核是稽查和復(fù)核的簡稱。內(nèi)部稽核制度是內(nèi)部控制制度的重要組成部分?！稌嫹ā芬裁鞔_強調(diào)各單位要建立健全內(nèi)部稽核制度。

稽核平臺的建立實際上是將內(nèi)部稽核制度內(nèi)嵌到信息系統(tǒng)中。內(nèi)部審計部門通過信息系統(tǒng)將管理前置?；似脚_作為內(nèi)部審計部門獨立于收費和財務(wù)部門之外的第三方的一個有力工具，參與到收費結(jié)算管理的數(shù)據(jù)稽核與管理中，通過稽核去發(fā)現(xiàn)差異并及時糾正偏差。

門診收費結(jié)算科工作人員經(jīng)手大量貨幣資金，不僅是面向病人的窗口單位，更是實現(xiàn)營業(yè)收入的重要部門。其工作的風(fēng)險性也較大，通過稽核平臺的有效運行，每天對數(shù)據(jù)進行在線審計，及時發(fā)現(xiàn)并堵住計費系統(tǒng)或業(yè)務(wù)規(guī)則等漏洞，以保證醫(yī)院貨幣資金的安全。