蔣志誠

（永州市祁陽縣中醫(yī)院，湖南 永州 426100）

論《傷寒雜病論》“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的臨床應(yīng)用

蔣志誠

（永州市祁陽縣中醫(yī)院，湖南 永州 426100）

張仲景所著《傷寒雜病論》中“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”不僅是中醫(yī)診治“壞病”之原則，更是指導(dǎo)中醫(yī)臨床辯證論治的準(zhǔn)則和方法。其中包含了中醫(yī)診治疾病過程“診、析、治”的三個(gè)最為重要的相關(guān)環(huán)節(jié)。中醫(yī)“診、析、治”的辨治思維和方法在中醫(yī)臨床診治過程中的具體運(yùn)用值得深入研究和探討。本文主要從“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的內(nèi)涵及在中醫(yī)臨床診治中的應(yīng)用兩個(gè)方面進(jìn)行闡述，探討“診、析、治”在中醫(yī)臨床診治過程中的意義和作用。

中醫(yī)；診治；應(yīng)用

傷寒雜病論》中的“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”雖然是在醫(yī)治“壞病”的語境中出現(xiàn)，然而其并不僅僅局限于“壞病”的診治過程，對于中醫(yī)診治各類疾病均具有普遍的指導(dǎo)性。它高度概括了中醫(yī)臨床辯證論治的全過程，其中深含中醫(yī)“診、析、治”的系統(tǒng)辨治思維和方法，是中醫(yī)診治疾病的基本原則。原文以記載病例的診斷、分析和治療的整個(gè)真實(shí)過程作為基礎(chǔ)，用大量的事實(shí)為依據(jù)，將不同的病癥進(jìn)行精細(xì)的分類，對治療方案進(jìn)行回顧，對成功和失敗的經(jīng)驗(yàn)加以總結(jié)，因此我們感受到的是一種真實(shí)、可靠和規(guī)范的診治過程。而中醫(yī)診治倡導(dǎo)六字方針，即為“觀脈、知逆、隨治”，筆者將其概括為“診、析、治”三字，主要有以下幾層意思：①對病者行診時(shí)，應(yīng)實(shí)時(shí)觀察病者之脈象、癥狀及細(xì)察其變化—觀其脈證；②應(yīng)注意由脈癥綜合分析、探求病機(jī)、尋找病證的辯證程序—知犯何逆；③根據(jù)確立的證型、立法遣方、用藥行治[1]—隨證治之。不難看出，中醫(yī)以望聞問切手段對病者行初步診查，從而掌握病者脈癥的過程叫診病，依據(jù)脈癥合參推理出疾病的病因和病機(jī)稱之為析證，再據(jù)證立法處方用藥即為施治。現(xiàn)就臨床上，如何具體運(yùn)用“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”這一原則來指導(dǎo)中醫(yī)臨床辯證論治，談?wù)勛约旱淖疽姟?/p>

1 “診、析、治”之辯證內(nèi)涵

從《傷寒雜病論》“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”中概括出“診、析、治”的辯證論治方法，其中診即為檢查，檢查的主要內(nèi)容為患者的具體癥候及征兆，而同種病癥的不同階段的臨床表現(xiàn)也有差異，得到相對完善的完整的數(shù)據(jù)和資料十分重要。而由于檢查資料具有階段性、不完整性則需要進(jìn)入“析”之階段，也就是要由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師對獲得的檢查資料進(jìn)行仔細(xì)的分析和概括，以求得病機(jī)，確立病證，這一步驟也同樣十分重要。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)此過程中應(yīng)根據(jù)資料和檢查的結(jié)果作為判斷之依據(jù)，而又不能完全憑借表面的證據(jù)而武斷，這主要是由于不同的病癥也存在相似的癥狀，因此僅憑借一種癥狀并不足以作出正確的診斷。而中醫(yī)講求實(shí)證性，不能孤立地分析檢查結(jié)果，應(yīng)結(jié)合回顧患者既往病史情況、文獻(xiàn)研究狀況并結(jié)合醫(yī)師的豐富經(jīng)驗(yàn)行專業(yè)的診斷，這樣準(zhǔn)確的診斷則為隨后的對癥治療奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。而“治”解釋為治療、醫(yī)治，包含兩個(gè)含義，一是對癥治療，二是安全治療，對癥治療即為根據(jù)診斷的結(jié)果而行針對性地治療，要求能夠有效改善患者癥狀，而中醫(yī)在此基礎(chǔ)上還提醒臨床注意治療的安全性，即盡可能減少失誤的概率、治療的風(fēng)險(xiǎn)和不良反應(yīng)的出現(xiàn)，而這一點(diǎn)同樣是我們臨床醫(yī)治過程中所重點(diǎn)借鑒的?，F(xiàn)將中醫(yī)診治“診、析、治”原則應(yīng)用于臨床診治的各個(gè)階段加以詳述，并分析其在臨床應(yīng)用的重大意義。

2 中醫(yī)“診、析、治”的臨床應(yīng)用

“診”要求行醫(yī)者需具有高超的技術(shù)和豐富的經(jīng)驗(yàn)，能準(zhǔn)確掌握、描述病者之脈象及其變化特征，此為診治之基礎(chǔ)和依據(jù)。而“析”則需要醫(yī)者具有較強(qiáng)的推理能力，可以通過脈象的特征及自身經(jīng)驗(yàn)結(jié)合患者的反應(yīng)癥狀找到多種病因并將癥狀進(jìn)行分類，此為正確對癥施治之前提。而“治”則以診、析為基礎(chǔ)并按病因行對癥醫(yī)治，現(xiàn)通過臨床實(shí)例來具體介紹中醫(yī)診治經(jīng)驗(yàn)及過程。

2.1 診和析：在此階段主要是搜集患者的癥狀、脈象、基本資料等，而脈象（在這里可理解為影像資料、檢查資料）則作為最為重要的臨床資料和診斷依據(jù)，并針對檢查結(jié)果作出分析和探尋治療方案。特舉1例臨床病例，患者為一30歲男性，伴有腹瀉、腸腹部不適癥狀，其由于暴飲暴食、酗酒嘔吐而導(dǎo)致腹痛、稀便、嚴(yán)重腹瀉和消瘦，在就診前的治療中醫(yī)師根據(jù)其癥狀將其診斷為五更腹瀉和潰瘍胃腸炎，并針對其癥狀開出藥方行治療，然而醫(yī)治后患者反而更加消瘦。來我院后醫(yī)師在檢查舌苔時(shí)發(fā)現(xiàn)患者舌苔顏色發(fā)白、暗淡且苔薄，把脈發(fā)現(xiàn)脈沉細(xì)弱，結(jié)合“清氣在下，則生飧泄”之證，考慮是脾臟、腎臟可能出現(xiàn)功能性障礙問題，于是采用健脾溫腎之中藥處方以益其下火，調(diào)養(yǎng)脾腎，服用后患者的癥狀逐漸減輕，而后腹瀉消失、痊愈。中醫(yī)也認(rèn)為診和析的過程中存在以下問題：①檢查時(shí)間并不確定，導(dǎo)致最初癥狀消失難尋；②病情不穩(wěn)定，癥狀多樣，病因復(fù)雜[2]。在診治過程中，應(yīng)通過癥狀體征加以全面、謹(jǐn)慎和實(shí)證的分析以找到病之真正的癥結(jié)所在，并根據(jù)癥結(jié)擬定治療藥方，即觀察和診斷應(yīng)綜合考慮、實(shí)證判斷，這反映了檢查及時(shí)進(jìn)行、綜合考慮以及查詢相關(guān)資料對于檢查和診斷的重要意義。

2.2 對癥治療 指根據(jù)檢查診斷的結(jié)果對患者的癥狀進(jìn)行分類和應(yīng)對醫(yī)治。中醫(yī)認(rèn)為對于治療而言，應(yīng)系統(tǒng)地將病癥根據(jù)根本病因進(jìn)行分類整理，并在利用精密儀器得到檢查結(jié)果、經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師綜合準(zhǔn)確診斷的基礎(chǔ)上，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)和資料證據(jù)，根據(jù)患者具體情況制定合理、安全、有效的治療方案。其中通過根據(jù)病因?qū)Y狀分類可明顯提高治療的效率；通過對患者自身合并癥、病史等情況的綜合考慮而減少不良反應(yīng)的產(chǎn)生，從而提高安全性；能夠辯證施治提高治療效果。這些都為“診、析、治”在臨床治療中的特殊經(jīng)驗(yàn)。以1例76歲的女患者為例，就診前其癥狀為持續(xù)1個(gè)月的夜間小便頻繁，并在就診前5 d前發(fā)生尿潴留，初診根據(jù)其癥狀判斷為尿路感染，并對癥施以抗生素和八正散，但用藥后狀況仍不得緩解。來我院就診時(shí)正值冬季，患者發(fā)哮喘，結(jié)合患者年齡、一般資料和舌苔狀況、脈象微弱聯(lián)系“膀胱不利為癃，不約為遺溺”之證，因此考慮成癃之機(jī)制為老年腎氣不足、腎臟功能病變導(dǎo)致，于是改用八味丸以溫陽化氣，癥狀得以明顯改善。在施治的過程醫(yī)師不能僅憑經(jīng)驗(yàn)和患者癥狀盲目施治，還要閱讀文獻(xiàn)、查找資料以掌握致病之根本原因即掌握”證”后方可對癥治療，由此可見，“觀其脈證”是基礎(chǔ)，是為了“知犯何逆”，知道了犯在何處、逆在何處，進(jìn)行分析歸納和升華，從而掌握疾病的的證；最后根據(jù)證來立法處方，達(dá)到隨證治之[3-8]。

3 總 結(jié)

綜上所述，《傷寒雜病論》中“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”確是指導(dǎo)中醫(yī)臨床辯證論治的基本法則。從中援引出的“診、析、治”三字原則強(qiáng)調(diào)診治過程中的及時(shí)性、病史回顧和全面考慮的必要性、制定治療方案時(shí)的實(shí)證性、有效性和安全性，并要求醫(yī)師具有較高的專業(yè)能力及職業(yè)素養(yǎng)。其應(yīng)用于臨床中能提高診斷的準(zhǔn)確性、以提高診療水平和臨床效果，因此“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”是指導(dǎo)臨床辯證論治最正確、最有效的方法和途征。

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