胡迎賓，易姍姍

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·個案報告·

成人巨細胞病毒再發(fā)感染導(dǎo)致亞急性肝炎伴糖基抗原19-9升高一例報道并文獻復(fù)習(xí)

胡迎賓，易姍姍

成人巨細胞病毒(CMV)感染以潛伏性感染居多，當(dāng)宿主免疫功能低下時，潛伏的病毒會活化而發(fā)病。CMV感染侵犯肝臟可以引起急性肝炎，但亞急性肝炎并不多見。本文報道1例由CMV再發(fā)感染所致亞急性肝炎伴糖基抗原19-9(CA19-9)升高患者的臨床特征及治療過程，進一步加強臨床醫(yī)師對該病的認識。

巨細胞病毒；再發(fā)感染；亞急性肝炎；CA-19-9抗原

胡迎賓，易姍姍.成人巨細胞病毒再發(fā)感染導(dǎo)致亞急性肝炎伴糖基抗原19-9升高一例報道并文獻復(fù)習(xí)[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(26)：3240-3241，3244.[www.chinagp.net]

Hu YB，Yi SS.Subacute hepatitis complicated with elevated CA19-9 induced by recurrent infection of cytomegalovirus in adults：one case report and literatures review[J].Chinese General Practice，2015，18(26)：3240-3241，3244.

巨細胞病毒(cytomeglovirus，CMV)在成人中的感染相當(dāng)普遍，健康成人CMV抗體陽性率為80%～100%，但多無明顯臨床癥狀。一旦機體免疫功能低下時，CMV由潛伏狀態(tài)轉(zhuǎn)為活化狀態(tài)并復(fù)制，能引起肝臟等器官發(fā)生病變。CMV所致肝炎以急性肝炎報道較多，而亞急性肝炎報道則較少，加之亞急性肝炎臨床癥狀不典型，極易漏診和誤診，因此需要引起醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注和重視。本文介紹了由CMV再發(fā)感染所致亞急性肝炎并伴糖基抗原19-9(CA19-9)升高患者1例，現(xiàn)將診治過程報道如下。

1 病例簡介

患者，女，77歲，20 d前(2012-07-14)無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，為對稱性，無發(fā)熱，無胸悶氣促，無惡心嘔吐，無腹脹腹痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，治療效果不佳。5 d前自覺皮膚黏膜黃染，同時尿色加深。近1 d水腫、黃染加重，伴發(fā)熱、食欲不振、乏力，遂來本院門診就治，門診以“黃疸，水腫原因待查”收入院。既往高血壓病史5年，近1年來未服用抗高血壓藥物；46歲時因子宮肌瘤行子宮切除術(shù)；無特殊用藥史和飲酒史。入院查體：體溫38 ℃，呼吸頻率102次/min，心率20次/min，血壓130/85 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，全身皮膚鞏膜黃染，肝掌(-)，蜘蛛痣(-)，心肺(-)，腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音(±)，腸鳴音正常，雙下肢水腫，壓之凹陷，神經(jīng)系統(tǒng)(-)。實驗室檢查：紅細胞計數(shù)3.4×1012/L(參考范圍：4.1×1012/L～5.7×1012/L)，白細胞計數(shù)4×109/L(參考范圍：4×109/L～9×109/L)，血紅蛋白109 g/L(參考范圍：131～172 g/L)，血小板計數(shù)89×109/L(參考范圍：85×109/L～303×109/L)，尿膽原8 mg/dl，尿膽紅素6 mg/dl，便隱血(-)，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)262 U/L(參考范圍：4～44 U/L)，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)582 U/L(參考范圍：8～35 U/L)，總膽紅素(TBiL)386.1 μmol/L(參考范圍：3.4～17.1 μmol/L)，直接膽紅素(DBiL)143.9 μmol/L(參考范圍：1.7～6.8 μmol/L)，總蛋白56.7 g/L(參考范圍：60.0～78.0 g/L)，清蛋白20.7 g/L(參考范圍：34.0～48.0 g/L)，凝血酶原時間(PT)27.8 s(參考范圍：11.0～14.0 s)，活化部分凝血活酶時間(APTT)55.8 s(參考范圍：27.0～45.0 s)，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶97 U/L(參考范圍：11～50 U/L)，CA19-9 1 733 U/ml(參考范圍：<37 U/ml)，甲胎蛋白(AFP)77.7 ng/L(參考范圍：<8.1 ng/L)，糖基抗原125(CA125)45.4 U/ml(參考范圍：<30.2 U/ml)，其余腫瘤標(biāo)志物均陰性。甲、乙、丙、戊型肝炎標(biāo)志物均陰性，HIV抗體陰性，血培養(yǎng)(需氧菌和厭氧菌)均陰性，EB病毒-IgM(-)，EB病毒-IgG(-)，CMV-IgM(+)，CMV-IgG(+)，CMV DNA(+)。B超：肝、膽、胰、脾、腎、盆腔未見異常。全腹部CT示：肝內(nèi)膽管結(jié)石，脾稍大，腹腔少量積液。全腹部MRI示：腹腔少量積液。胃鏡示：十二指腸壺腹部潰瘍。心電圖、胸片和氟代脫氧葡萄糖(18F-FDG)腫瘤顯像檢查均未見明顯異常。入院后給予還原型谷胱甘肽，甘草酸二銨，苦參素保肝，茵梔黃退黃，利尿，營養(yǎng)支持等治療1個月后，雙下肢水腫、皮膚鞏膜黃染明顯減輕。肝功能也明顯好轉(zhuǎn)：PT 18.4 s，APTT 46.0 s，ALT 21 U/L，AST 48 U/L，TBiL 40.9 μmol/L，DBiL 18.5 μmol/L。腫瘤標(biāo)志物水平下降：CA19-9 126 U/ml，AFP 18.4 ng/L，CA125 24.6 U/ml?；颊呒凹覍僖蟪鲈海瑴?zhǔn)予自動出院。隨訪6個月后，患者CA19-9降至98 U/ml，CMV-IgG(+)，CMV-IgM(-)，其余指標(biāo)均正常。

2 討論

成人CMV急性感染往往以發(fā)熱為主要表現(xiàn)，其他表現(xiàn)包括食欲不振、乏力、黃疸、水腫和脾大等，實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)肝功能損害，但這些臨床表現(xiàn)并沒有特異性，確診仍需要依靠病原學(xué)診斷[1]。而亞急性感染者臨床表現(xiàn)則更加不典型，常常容易漏診或誤診。本例患者以水腫為首發(fā)癥狀，可能與低蛋白血癥有關(guān)。朱麗君等[2]對20例成人CMV肝炎的臨床分析僅發(fā)現(xiàn)1例患者有雙下肢水腫，可見水腫并不是CMV感染常見的臨床表現(xiàn)。成人CMV肝炎較嬰幼兒少見，其感染多發(fā)于免疫缺陷或免疫抑制狀態(tài)，尤其多見于器官移植而接受免疫抑制劑治療及惡性腫瘤患者化療后[3-4]。本例患者由于高齡和營養(yǎng)狀態(tài)，影響了其免疫功能，從而使CMV感染有機可乘。本例患者的特點是CMV-IgM和CMV-IgG均為陽性，提示可能為再發(fā)感染。CMV初次感染后機體可產(chǎn)生中和抗體，有一定的保護作用。Slifkin等[5]證實，采用人CMV-IgG抗體預(yù)防后可以減少原位肝移植后CMV感染，從而提高患者生存率。本例患者雖然CMV-IgG陽性，但是并沒有阻止再發(fā)感染，肝功能損害依然比較嚴重，這可能與CMV病毒侵犯肝臟后大量復(fù)制有關(guān)，檢驗結(jié)果CMV DNA(+)也證實這一點。賴力英等[6]對21例成人急性CMV性肝炎分析后發(fā)現(xiàn)，CMV-IgM均為陽性，而CMV-IgG均為陰性。楊麗華等[7]研究有相似的結(jié)果，即既往健康成人CMV性重型肝炎的5例患者中，4例CMV-IgM均為陽性，CMV-IgG均為陰性，1例未做CMV-IgG檢測。而同時CMV-IgM和CMV-IgG均為陽性的亞急性肝炎患者在國內(nèi)尚無相關(guān)報道。CMV-IgG陽性的患者對病毒復(fù)制無抑制作用，但能影響疾病發(fā)生發(fā)展的病程，例如本病例表現(xiàn)為亞急性肝炎的過程，并且CMV-IgG陽性而CMV-IgM陰性同樣可以發(fā)展為肝炎[8]。所以無論是原發(fā)性還是再發(fā)性CMV感染，均可導(dǎo)致嚴重的肝損傷，與CMV抗體的表達無關(guān)。本病例另一特點是CA19-9明顯增高，達到1 733 U/ml，導(dǎo)致在最初診斷考慮為胰腺惡性病變可能。但是患者臨床癥狀和各項檢查均不支持胰腺惡性病變。CA19-9明顯升高主要見于胰腺癌，其他消化道腫瘤，如肝癌、胃癌、膽管癌、結(jié)腸癌以及非腫瘤性疾病，如急性肝炎、膽石癥、胰腺炎、肝硬化、糖尿病等均可升高，但其濃度較低或一過性升高。該患者在護肝、營養(yǎng)支持等治療后，CA19-9水平降至126 U/ml，隨訪6個月后CA19-9水平進一步降至98 U/ml，說明隨著病情的改善，患者CA19-9水平逐漸降低。CMV除引起肝臟損害之外，還可以引起多系統(tǒng)病變，如泌尿生殖系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病[9]。當(dāng)CMV破壞肝細胞、膽管上皮細胞或胰腺細胞，導(dǎo)致細胞內(nèi)某些腫瘤標(biāo)志物釋放入血或引起某些細胞基因突變，導(dǎo)致腫瘤抗原表達異常。在本病例中，CA19-9、AFP和CA125均升高，可能與此有關(guān)。目前研究已經(jīng)證實，乙肝病毒感染引起肝細胞基因突變導(dǎo)致AFP表達增高，CMV是否存在同樣的機制值得進一步研究。

對于成人CMV感染的治療方案尚未形成共識，是否需要抗病毒治療也存在一定爭議。目前國內(nèi)外應(yīng)用較多的抗病毒藥物主要是更昔洛韋。然而更昔洛韋的療效并不理想，加之可引起白細胞減少等不良反應(yīng)，限制了其廣泛應(yīng)用[10]。在本病例中，考慮到CMV感染有一定的自限性，患者為CMV-IgG陽性的再發(fā)感染，且呈亞急性過程，所以主要采用護肝和營養(yǎng)支持等對癥治療，最終患者病情明顯好轉(zhuǎn)。當(dāng)然，對于急性起病，甚至可能威脅到生命的重癥CMV感染患者，還是應(yīng)該早期考慮抗病毒治療?？傊?，只有在謹慎權(quán)衡利弊和風(fēng)險的情況下，才能夠?qū)γ總€患者做出正確的診療決策。

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修回日期：2015-06-15)

(本文編輯：賈萌萌)

Subacute Hepatitis Complicated With Elevated CA19-9 Induced by Recurrent Infection of Cytomegalovirus in Adults：One Case Report and Literatures Review

HUYing-bin，YIShan-shan.

DepartmentofGastroenterology，Pu′aiHospitalAffiliatedtoTongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430033，China

Cytomeglovirus(CMV)latent infection is commonly found in adults.The dormant virus will become active when the host has poor immunity.CMV infection in liver frequently causes acute hepatitis，while subacute hepatitis is rare.Here we reported the clinic symptoms and treatment process of a case of subacute hepatitis complicated with elevated CA19-9 caused by recurrent CMV infection，which may deepen clinicians′ understanding about CMV infection.

Cytomegalovirus；Recurrent infection；Subacute hepatitis；CA-19-9 antigen

武漢市衛(wèi)生局臨床科研資助項目(WX12C33)

430033 湖北省武漢市，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬普愛醫(yī)院消化內(nèi)科

胡迎賓，430033 湖北省武漢市，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬普愛醫(yī)院消化內(nèi)科；E-mail：hu_yingbin@163.com

R 373.9

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.26.029

2015-01-03；