陳琦玲，胡大一

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·專題研究·

建立雙心醫(yī)學(xué)三道干預(yù)防線

陳琦玲，胡大一

雙心醫(yī)學(xué)關(guān)注的是心血管疾病和心理障礙，此兩種疾病互為因果，互相影響，已成為最嚴(yán)重的健康問(wèn)題之一。雙心醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)在關(guān)注心血管疾病的同時(shí)關(guān)注患者的心理疾患，使之達(dá)到真正意義上的健康。目前尚未引起醫(yī)學(xué)界的普遍重視，雙心疾病的患者數(shù)量逐年增多，因此及時(shí)有效的干預(yù)措施尤為重要。為使醫(yī)學(xué)人文融入臨床，提高人們健康水平，本文介紹了雙心醫(yī)學(xué)的三道干預(yù)防線，有助于雙心疾病患者得到及時(shí)有效的治療和促進(jìn)醫(yī)療資源合理分配與利用。

心血管疾??；情緒障礙；干預(yù)

陳琦玲，胡大一.建立雙心醫(yī)學(xué)三道干預(yù)防線[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(26)：3134-3136.[www.chinagp.net]

Chen QL，Hu DY.Establishment of three-level intervention in psycho-cardiology medicine[J].Chinese General Practice，2015，18(26)：3134-3136.

隨著社會(huì)的進(jìn)步、科學(xué)的發(fā)展、醫(yī)療技術(shù)水平的提高，人類的壽命在逐漸延長(zhǎng)，據(jù)2009年聯(lián)合國(guó)開(kāi)發(fā)計(jì)劃署公布，中國(guó)人壽命排名第95位，平均壽命為72.2歲。2011年中國(guó)提前到第83位，平均壽命73.5歲。但國(guó)人是否達(dá)到了真正的健康？早在1948年WHO成立時(shí)指出：“健康是指身體、心理和社會(huì)的完滿狀態(tài)(wellbeing)，明確提出健康應(yīng)包括機(jī)體完整、心理平衡、社會(huì)行為正?！盵1]。1992年WHO總結(jié)當(dāng)時(shí)世界預(yù)防醫(yī)學(xué)的最新成果時(shí)提出了“維多利亞宣言”——健康四大基石，概括為：合理膳食，適量運(yùn)動(dòng)，戒煙限酒，心理平衡，并指出心理平衡作用超過(guò)一切保健措施的總和[2]。如果做到這4點(diǎn)，可使高血壓病死率減少55%，卒中病死率減少75%，糖尿病病死率減少50%，腫瘤病死率減少33%，平均壽命延長(zhǎng)10年以上。但沒(méi)有被醫(yī)學(xué)界重視，全球花費(fèi)了巨大的人力和財(cái)力，僅從生物醫(yī)學(xué)角度去研究疾病，限制了醫(yī)學(xué)的全面發(fā)展。

1 雙心醫(yī)學(xué)的重要性

雙心醫(yī)學(xué)是由胡大一教授首先提出，關(guān)注的是心血管疾病和心理障礙，強(qiáng)調(diào)治療患者軀體上存在的心血管疾病的同時(shí)，關(guān)注患者的精神心理問(wèn)題，尊重患者的主觀感受，遵循社會(huì)-心理-生物醫(yī)學(xué)模式，強(qiáng)調(diào)綜合治療，對(duì)患者進(jìn)行多層次多角度治療干預(yù)，倡導(dǎo)真正意義上的健康。在壓力狀態(tài)下，人體內(nèi)會(huì)分泌出更多的壓力激素，如腎上腺素。腎上腺素使血壓和心率急劇升高，導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄，血小板黏稠，血膽固醇水平升高。心理壓力過(guò)大時(shí)，體內(nèi)白介素6(IL-6)水平升高，使其情緒激奮，最終導(dǎo)致動(dòng)脈血管壁增厚，成為心血管疾病的誘因[3]。

當(dāng)代社會(huì)的競(jìng)爭(zhēng)壓力日益劇增，由此而產(chǎn)生的心理和身體問(wèn)題也向醫(yī)學(xué)界提出了新的呼喚。美國(guó)著名心臟病專家米米·嘉妮麗博士指出，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的最大悲哀之一，是將心臟視為一個(gè)簡(jiǎn)單的機(jī)械壓泵，而忽視了其情感需求，這是現(xiàn)代人心臟日益脆弱的根源[4]！實(shí)際上有50%的冠心病患者并不是由肥胖、高血壓、高血脂、糖尿病等造成，其罪魁禍?zhǔn)资乔榫w?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中指出：心為“君主之官”，心“主血脈”“主藏神”，藏神指心有主司精神、意識(shí)、思維、情志等心理活動(dòng)的功能；醫(yī)學(xué)的長(zhǎng)期實(shí)踐也已證明，對(duì)患者心理因素的忽略，會(huì)給醫(yī)療效果帶來(lái)不良的影響。據(jù)最新WHO公布的數(shù)據(jù)顯示，到2020年抑郁將成為繼心血管疾病之后的全球第二大類疾病[5]，同時(shí)將成為中國(guó)最大的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而且不容忽視的是，包括焦慮、抑郁在內(nèi)的精神心理問(wèn)題是心血管疾病的重要病因和并發(fā)癥，如不及時(shí)干預(yù)，輕者會(huì)迅速發(fā)展成嚴(yán)重的精神心理問(wèn)題，降低患者生活質(zhì)量并縮短預(yù)期壽命。因此及時(shí)有效地對(duì)雙心疾病患者干預(yù)治療，是促進(jìn)國(guó)人健康長(zhǎng)壽的關(guān)鍵之一。

2011年9月聯(lián)合國(guó)召開(kāi)慢性病峰會(huì)，要求各個(gè)成員國(guó)關(guān)注慢性病防控，已經(jīng)認(rèn)識(shí)到非傳染性疾病(NCD)正在成為全人類健康的“頭號(hào)殺手”[6]。NCD主要包括心血管疾病、癌癥、慢性呼吸道疾病和糖尿病四大類慢性病。若不采取行動(dòng)，預(yù)計(jì)到2030年，NCD的流行將導(dǎo)致5 200萬(wàn)人死亡，國(guó)家將承受巨大衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，治療花費(fèi)將使數(shù)百萬(wàn)人深陷貧困的泥潭。WHO也為此制定了2025年目標(biāo)，要求各國(guó)將上述四類慢性病病死率在現(xiàn)有水平基礎(chǔ)上降低25%，將高血壓控制率提高25%，并積極控制心血管危險(xiǎn)因素。

2 雙心醫(yī)學(xué)的三道干預(yù)防線

心理疾病是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，早期臨床癥狀不明顯，患者常以胸悶、氣促、心悸等癥狀就診于心內(nèi)科，特別是慢性疾病患者，如高血壓、冠心病、心律失常時(shí)常常出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒。冠心病患者在支架植入后，由于對(duì)治療技術(shù)的成果不了解，反而更擔(dān)憂，造成反復(fù)入院，根本問(wèn)題是患者的心理障礙。關(guān)于雙心醫(yī)學(xué)的最新資料表明，心血管門診患者中雙心疾病發(fā)生率為15%～30%，在住院心血管患者中發(fā)生率更高，尤其在因心臟急癥住院的患者中發(fā)生率可達(dá)60%～75%[7]。雙心疾病患者通常將軀體不適歸咎于軀體疾病，一般認(rèn)為這是個(gè)體對(duì)心理社會(huì)應(yīng)激的一種獨(dú)特的反應(yīng)形式。在筆者所在醫(yī)院心血管門診就診的患者中，以心悸、頭暈、胸悶為主要癥狀的患者中焦慮、抑郁發(fā)生率約占40%、50%。國(guó)內(nèi)三甲醫(yī)院集合了各省市最好的醫(yī)療資源，因此為充分發(fā)揮三甲醫(yī)院的資源優(yōu)勢(shì)，呼吁建立雙心醫(yī)學(xué)的三道干預(yù)防線，更深度和廣度地干預(yù)心血管疾病，對(duì)提高全民族的健康水平有著重要意義。

建立雙心醫(yī)學(xué)的三道干預(yù)防線，首先要明確三個(gè)核心觀點(diǎn)。

2.1 明確心血管疾病患者的心理疾病是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，在開(kāi)始僅有高血壓、高脂血癥而無(wú)心理癥狀，但是當(dāng)遇上工作緊張、生活無(wú)規(guī)律時(shí)常將自身癥狀放大，引起焦慮緊張情緒。

2.2 “戰(zhàn)線前移，關(guān)口下沉”，建立三道干預(yù)防線：

第一道干預(yù)防線應(yīng)該提前至社區(qū)醫(yī)院。其理由為：

(1)大多數(shù)患者早期有心理問(wèn)題，但表現(xiàn)不明顯，往往以胸悶、氣促、失眠等癥狀就診，如能通過(guò)培訓(xùn)提高社區(qū)醫(yī)師對(duì)雙心疾病的認(rèn)識(shí)，早期干預(yù)，就有希望阻止患者發(fā)展成心血管疾病的可能，同時(shí)可減少三甲醫(yī)院就診人數(shù)。

(2)對(duì)于已患有心血管疾病的患者，社區(qū)醫(yī)師是最早發(fā)現(xiàn)其心理問(wèn)題的守門人，可使患者在第一時(shí)間得到早期心理干預(yù)，延緩疾病發(fā)展。

(3)對(duì)已行介入或手術(shù)治療出院的患者，社區(qū)醫(yī)生會(huì)上門指導(dǎo)疾病的康復(fù)、如何用藥，提高患者服藥依從性。如果沒(méi)有社區(qū)醫(yī)師服務(wù)，患者自主停藥，可能使疾病復(fù)發(fā)或加重。因此社區(qū)醫(yī)師對(duì)避免患者疾病復(fù)發(fā)、發(fā)生心理疾病發(fā)揮了重要作用。使雙向轉(zhuǎn)診成為可能。

(4)中國(guó)老齡人數(shù)已占世界首位，我國(guó)31個(gè)省市中已有26個(gè)進(jìn)入到老齡化狀態(tài)。中國(guó)老齡科研中心2011年一項(xiàng)調(diào)查顯示，中國(guó)60歲以上老年人余壽中有2/3時(shí)間處于帶病生存狀態(tài)，部分失能和完全失能的老年人有3 300萬(wàn)人。預(yù)計(jì)到2015年將達(dá)到4 000萬(wàn)人。老年人在社區(qū)生活，并且空巢家庭明顯增多，因此社區(qū)醫(yī)師在指導(dǎo)老年人健康生活、健康心態(tài)、醫(yī)學(xué)常識(shí)方面有著不可替代的作用。

第二道干預(yù)防線應(yīng)定位在基層醫(yī)院大內(nèi)科。如社區(qū)醫(yī)師不能確診患者的疾病時(shí)，醫(yī)院大內(nèi)科可作為篩查疾病的關(guān)口?；鶎俞t(yī)院大內(nèi)科多是全科醫(yī)師，對(duì)內(nèi)科八大系統(tǒng)疾病均有所了解，應(yīng)加強(qiáng)其對(duì)雙心疾病患者的識(shí)別與治療能力。

第三道干預(yù)防線以三甲醫(yī)院心內(nèi)科為主體，設(shè)立雙心疾病門診，對(duì)前兩道干預(yù)防線均未解決問(wèn)題的患者，與精神科醫(yī)師一起聯(lián)合干預(yù)。根據(jù)疾病的輕重、緩急制定出治療方案，在治療有效后再轉(zhuǎn)入基層醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)治療。并負(fù)責(zé)培訓(xùn)及指導(dǎo)基層醫(yī)師醫(yī)療技術(shù)水平及識(shí)別焦慮、抑郁問(wèn)題的能力。

2.3 三道干預(yù)防線的建立，基本掌握了患者的流向，即從基層來(lái)到基層去，對(duì)患者流向管理、醫(yī)療資源合理分配與利用的管理以及醫(yī)藥成本的降低均起到促進(jìn)作用。

對(duì)已行支架介入、旁路移植術(shù)的冠心病患者，可參照胡大一教授提倡的心臟康復(fù)5個(gè)處方進(jìn)行關(guān)愛(ài)服務(wù)：(1)藥物處方，根據(jù)患者病情做到用藥具體化，實(shí)現(xiàn)高血壓、糖尿病、血脂的控制達(dá)標(biāo)；規(guī)避藥品不良反應(yīng)；提高患者服藥依從性。(2)心理服務(wù)，醫(yī)生從患者角度出發(fā)，理解其焦慮、抑郁的原因，給予心理處方非常重要。(3)運(yùn)動(dòng)處方。(4)營(yíng)養(yǎng)處方。(5)戒煙。

三道干預(yù)防線的建立，實(shí)際是對(duì)醫(yī)療資源的合理整合，在具體的醫(yī)療改革、醫(yī)療模式上要注重兩個(gè)維度。第一是縱向維度，即要對(duì)患者全程關(guān)愛(ài)，從社區(qū)到基層醫(yī)院，再到三甲醫(yī)院，然后從醫(yī)院到社區(qū)最后到家庭醫(yī)療服務(wù)的無(wú)縫隙鏈接。目前我國(guó)的醫(yī)療體制鏈接基本斷裂，如雙向轉(zhuǎn)診，實(shí)際操作中，基層醫(yī)院把患者轉(zhuǎn)向大醫(yī)院通暢，但大醫(yī)院將患者轉(zhuǎn)回去不易。第二是橫向維度，要實(shí)現(xiàn)心內(nèi)外科、影像和心理科室的有效溝通，對(duì)冠心病患者是進(jìn)行藥物治療，還是血管重建治療？如果是血管重建治療，那么是旁路移植治療還是介入治療？應(yīng)綜合分析，以選擇最適合患者的治療方案。

只有建立了三道干預(yù)防線，才能真正做到預(yù)防與治療同行，解決大醫(yī)院看病難而導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張，并可大幅度減少不必要的檢查和治療、節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，緩解醫(yī)患矛盾。WHO一直在推動(dòng)精神心理服務(wù)進(jìn)非精神衛(wèi)生科室、進(jìn)社區(qū)、進(jìn)家庭。培養(yǎng)社區(qū)、基層醫(yī)生的基本精神衛(wèi)生服務(wù)理念，將醫(yī)學(xué)人文融入臨床?；鶎俞t(yī)生有充分的時(shí)間把“5個(gè)處方”教會(huì)患者。使全民族做到真正意義上的健康長(zhǎng)壽，而不是帶病生存。

[1]張玉琪.老年人的心理與健康[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2010，8(26)：194-195.

[2]胡先進(jìn).老年人健康的“四大基石”[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2004，16(2)：127-128.

[3]胡大一，劉春萍.焦慮抑郁障礙與心血管疾病[J].中國(guó)醫(yī)刊，2006，41(3)：53-54.

[4]米米·嘉妮麗.心情好心臟才會(huì)好[M].吉林：吉林文史出版社，2007.

[5]郭林娜，李亞洲，宋怡，等.社區(qū)居民抑郁與自尊及自我效能相關(guān)分析[J].中國(guó)公共衛(wèi)生，2013，29(6)：906-907.

[6]紀(jì)立農(nóng).為健康開(kāi)展全民“口淡”行動(dòng)[J].糖尿病天地·教育(上旬)，2011，11：前插1.

[7]雙心醫(yī)學(xué)和難治性高血壓患者治療[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2014，16(4)：680.

(本文編輯：賈萌萌)

Establishment of Three-level Intervention in Psycho-cardiology Medicine

CHENQi-ling，HUDa-yi.

HeartCenter，PekingUniversityPeople′sHospital，Beijing100044，China

Psycho-cardiology medicine concerns cardiovascular diseases and psychological barriers.The two kinds of disease interact as both cause and effect and exert influence on each other.They have become major health problems.Psycho-cardiology medicine pays close attention to both cardiovascular diseases and mental disorder，which enables people to achieve comprehensive health.However，the prevalence of psycho-cardiology diseases is increasing year by year due to a lack of wide attention given by medical community.Therefore，timely and effective intervention measures are particularly important.To make medical humanities integrated into clinical and improve people′s health level，this paper introduced the three-level intervention in psycho-cardiology medicine，which is of great significance for the timely and effective treatment of patients with psycho-cardiology diseases and rational allocation and utilization of medical resources.

Cardiovascular diseases；Mood disorders；Intervention

100044北京市，北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心

R 54 R 749.4

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.26.003

2015-06-20；

2015-07-20)

【編者按】 在大力倡導(dǎo)“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式的今天，醫(yī)者的思想要從關(guān)注疾病本身轉(zhuǎn)換到切實(shí)關(guān)注患者的心理和社會(huì)因素，使患者在身體疾病癥狀減輕的同時(shí)，心理疾病也趨于好轉(zhuǎn)。這也正體現(xiàn)了全科醫(yī)學(xué)“以人為本、以人的健康為中心”的服務(wù)理念，在考慮疾病治療和預(yù)防的同時(shí)，還需要注意服務(wù)對(duì)象需要有什么樣的健康管理。經(jīng)過(guò)幾年的持續(xù)發(fā)展，北京、上海、廣州等地均進(jìn)行了雙心醫(yī)學(xué)的專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，并相繼開(kāi)展了雙心門診，成為人們健康事業(yè)和醫(yī)療改革的一部分。而目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)雙心醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)不足以及心血管疾病患者不同的情感反應(yīng)的出現(xiàn)，對(duì)臨床診治也提出了新的挑戰(zhàn)。本期“專題研究”特邀北京大學(xué)人民醫(yī)院陳琦玲、胡大一教授針對(duì)雙心醫(yī)學(xué)的干預(yù)防線進(jìn)行解析，并探討基層醫(yī)院識(shí)別和治療雙心疾病的措施與成效，希望引起全科醫(yī)生的關(guān)注。