趙民學(xué) 葉洪珊 朱 琳 張 毅 李柏文(吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院，吉林 吉林 132013)

胃癌首選的根治方法是手術(shù)治療。但是老年患者多伴有心肺功能減退，機(jī)體免疫功能降低，營(yíng)養(yǎng)狀況不良，手術(shù)的耐受性差等特點(diǎn)，控制手術(shù)時(shí)間，預(yù)防和減少老年胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥，一直是老年患者手術(shù)中的難題。選擇一種操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少、手術(shù)病死率低和能保證較高生活質(zhì)量的手術(shù)方法，已成為大家共同的追求。本文就我院采用改良Roux-en-Y吻合手術(shù)治療老年胃癌患者的術(shù)后效果進(jìn)行臨床分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病人58例，其中男40例，女18例，年齡60～89〔平均(67±6.7)〕歲，均為胃竇部胃癌。25例低分化腺癌，18例中分化腺癌，10例高分化腺癌，5例印戒細(xì)胞型。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)病理確診為胃惡性腫瘤;(2)術(shù)前彩超、CT等檢查無(wú)肝、肺、腦等臟器轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的臟器;(2)術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯胃上部，改行全胃切除術(shù);(3)有嚴(yán)重的心臟、肺部或腦血管疾病。

1.3 手術(shù)方法 所有病人簽署手術(shù)知情同意書。采用喉罩全麻，開腹后嚴(yán)格按照日本第14版《胃癌處理規(guī)約》的規(guī)定〔1〕清除淋巴結(jié)，切除遠(yuǎn)端胃及周圍淋巴結(jié)后按下列方法進(jìn)行消化道重建。取上腹正中切口，游離胃;胃癌患者常規(guī)行淋巴結(jié)清掃。遠(yuǎn)端胃大部切除后關(guān)閉十二指腸殘端，將近段空腸經(jīng)結(jié)腸前提到結(jié)腸上區(qū)，距Treitz韌帶約15～20 cm處與殘胃斷端行管式吻合器吻合，距此吻合口約35～40 cm輸出袢和5～10 cm左右輸入袢處作一空腸的側(cè)吻合;或術(shù)中選好胃空腸吻合口位置，于擬作吻合口處打開腸壁，利用此口先用26號(hào)管形吻合器行空腸側(cè)側(cè)吻合，再用29號(hào)管形吻合器行胃空腸吻合。與常規(guī)不同的是胃大部切除后改良Roux-en-Y吻合即在傳統(tǒng)胃空腸吻合的基礎(chǔ)上在距離胃空腸吻合口約2 cm的輸入袢處用7號(hào)線適度結(jié)扎并漿肌層加強(qiáng)。胃腸減壓管經(jīng)輸出袢穿過Braun吻合口伸向十二指腸，術(shù)后可直接引流出膽汁、胰液，促進(jìn)吻合口愈合。

2 結(jié)果

術(shù)后全部病人均順利恢復(fù)，切口I期愈合，未發(fā)生吻合口瘺、吻合口狹窄、反流性胃炎、輸入輸出袢梗阻和傾倒綜合征等并發(fā)癥。隨訪6～18個(gè)月常規(guī)胃鏡檢查，無(wú)明顯堿性反流性胃炎、食管炎，無(wú)吻合口潰瘍、出血、狹窄等并發(fā)癥出現(xiàn)，無(wú)Roux潴留綜合征發(fā)生。

3 討論

胃癌手術(shù)破壞了消化道的連續(xù)性和完整性，術(shù)后消化道重建的方式直接影響了食物的消化和吸收以及術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)的概率，尤其對(duì)老年患者術(shù)后的生活質(zhì)量十分重要。

目前常用的消化道重建方式為畢Ⅱ式和Roux-en-Y胃空腸吻合。不加Braun吻合的畢Ⅱ式胃空腸吻合術(shù)，膽汁及胰液經(jīng)空腸上段入胃，對(duì)長(zhǎng)期生存、賁門松弛及感覺敏感者，苦味及燒灼感常較嚴(yán)重，需藥物治療或再次手術(shù)〔2〕，文獻(xiàn)報(bào)道胃大部切除術(shù)后堿性反流性胃炎的發(fā)生率為5%～35%〔3〕;主要是因?yàn)樾g(shù)后喪失了幽門括約肌〔4〕，致堿性的十二指腸液及膽汁易向胃反流。雖然Braun吻合術(shù)能夠解決膽汁、胰液反流問題，但加Braun吻合的畢Ⅱ式胃空腸吻合術(shù)也有反流性胃炎的可能〔5〕。

Roux-en-Y吻合因切斷了輸入袢空腸，并使胃-腸吻合口距腸-腸吻合口約40～60 cm，而完全避免了膽汁、胰液的反流。但因手術(shù)需切斷空腸，處理供血血管，游離腸袢系膜，遠(yuǎn)端腸袢殘端處理，繁瑣耗時(shí)，且對(duì)肥胖病人，由于空腸血管不易辨認(rèn)，處理需謹(jǐn)慎，又需充分，而又不能過分，否則增加術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率。正常小腸具有一系列慢波震蕩節(jié)律，并相互耦聯(lián)成鏈，受位于十二指腸優(yōu)勢(shì)部位控制，切斷腸袢血管、神經(jīng)后脫離節(jié)律鏈，轉(zhuǎn)以固有的較慢的慢波控制該段小腸的運(yùn)動(dòng)，而十二指腸的優(yōu)勢(shì)節(jié)律也可經(jīng)吻合口逆向傳入Roux腸袢，引起逆向蠕動(dòng)及Roux-en-Y型腸袢運(yùn)動(dòng)紊亂〔6〕。經(jīng)典Roux-en-Y吻合腸管切斷后，小腸收縮的電傳導(dǎo)中斷，腸蠕動(dòng)靠自身的接點(diǎn)傳導(dǎo)，常出現(xiàn)胃滯留。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究表明，采用絲線結(jié)扎阻斷輸入袢并不影響起源于十二指腸的沖動(dòng)向遠(yuǎn)端空腸傳導(dǎo)，亦未見異位其波點(diǎn)的興奮〔7〕。由于改良Roux-en-Y吻合保留了空腸的連續(xù)性和正常沖動(dòng)傳導(dǎo)，減少了輸出袢的逆蠕動(dòng)〔8〕，從解剖結(jié)構(gòu)上阻擋了膽汁、胰液反流。胃腸減壓管經(jīng)Braun吻合口伸向十二指腸，術(shù)后可直接引流出膽汁、胰液。本文中術(shù)式操作簡(jiǎn)單，容易掌握，可不用特殊器械，也可減少或治療反流性胃炎〔9〕。因此，本文術(shù)式嘗試用現(xiàn)代電傳導(dǎo)理論，改變傳統(tǒng)術(shù)式，減少胃滯留發(fā)生〔10〕。

本文認(rèn)為在胃大部切除術(shù)消化道重建中應(yīng)用改良Rouxen-Y吻合的最大優(yōu)勢(shì)在于其特別適合應(yīng)用于老年胃癌患者。老年胃癌患者入院時(shí)常有不同程度的貧血、低蛋白血癥和電解質(zhì)紊亂，少數(shù)病例已出現(xiàn)上消化道出血癥狀、幽門或賁門梗阻癥狀，手術(shù)耐受性及應(yīng)激能力較差。改良Roux-en-Y吻合有著Roux-en-Y的全部?jī)?yōu)點(diǎn)，如減少因消化液反流導(dǎo)致的疼痛、感染、潰瘍、出血等并發(fā)癥，提高了患者的生活質(zhì)量。又因該吻合方式不切斷空腸，僅行單純腸管結(jié)扎并漿肌層縫合，操作簡(jiǎn)單、省時(shí)，減少了腹腔的污染機(jī)會(huì)。改良Roux-en-Y吻合未破壞正常的電生理傳導(dǎo)，空腸袢的蠕動(dòng)頻率及強(qiáng)度基本正常，降低了Roux潴留綜合征的發(fā)生概率。在臨床觀察中都證實(shí)，采用不切斷Roux-en-Y吻合術(shù)可有效改善 Roux潴留綜合征〔11〕。改良Roux-en-Y不切斷腸管，減少了因神經(jīng)損傷而引起的腸蠕動(dòng)功能障礙。又因這種方式不需要處理腸系膜，保證了小腸的良好血運(yùn)，減少了吻合口瘺的發(fā)生。尤其適用于高齡、營(yíng)養(yǎng)狀況差、體質(zhì)弱及惡性腫瘤行姑息性手術(shù)的患者。手術(shù)時(shí)間短，且操作方法易掌握，手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)小、術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)快，腸粘連、梗阻發(fā)生機(jī)會(huì)減少。從而使老年患者能更快從手術(shù)造成的創(chuàng)傷中恢復(fù)過來(lái)。但改良Roux-en-Y吻合術(shù)中應(yīng)注意:(1)輸入袢腸管結(jié)扎應(yīng)適度，結(jié)扎線只能穿過腸系膜無(wú)血管區(qū)，結(jié)扎后漿肌層間斷縫合，可避免結(jié)扎處腸壁血液循環(huán)不良而壞死引起的腸瘺。(2)輸入袢束扎位置以靠近胃吻合口2 cm左右為宜，可避免盲袋過長(zhǎng)。

綜上所述，老年胃癌患者胃大部切除改良Roux-en-Y吻合既縮短了手術(shù)及術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間，又有效地避免了因改變消化道的生理解剖所引起的并發(fā)癥，而且手術(shù)操作也不復(fù)雜，通過臨床應(yīng)用證明，效果良好，值得推廣。

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