樊尚榮，黎 婷(編譯)

譯者單位：518036廣東省深圳市，北京大學深圳醫(yī)院婦產(chǎn)科(樊尚榮)；汕頭大學醫(yī)學院(黎婷)

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·標準·方案·指南·

2015年美國疾病控制中心陰道感染診斷和治療指南

樊尚榮，黎 婷(編譯)

譯者單位：518036廣東省深圳市，北京大學深圳醫(yī)院婦產(chǎn)科(樊尚榮)；汕頭大學醫(yī)學院(黎婷)

陰道病,細菌性；滴蟲??；念珠菌病,外陰陰道；診斷；治療

樊尚榮，黎婷(編譯).2015年美國疾病控制中心陰道感染診斷和治療指南[J].中國全科醫(yī)學，2015，18(25)：3046-3049.[www.chinagp.net]

Fan SR,Li T(compiling translation).CDC 2015 guideline for the diagnosis and treatment of vaginal infection[J].Chinese General Practice，2015，18(25)：3046-3049.

大多數(shù)婦女的一生中有過陰道感染，表現(xiàn)為異常分泌物、瘙癢、異味。單純根據(jù)病史診斷陰道炎并不可靠，可導致不恰當用藥。需要仔細詢問病史、體格檢查和實驗室檢查才能保證診斷準確性。與陰道分泌物增多最相關(guān)的三種疾病是細菌性陰道病(bacterial vaginosis,BV)、滴蟲病(trichomoniasis)和外陰陰道念珠菌病(vulvovaginal Candidiasis,VVC)。宮頸炎也可引起分泌物異常。出現(xiàn)大量白細胞而無滴蟲或念珠菌表明存在宮頸炎。有外陰炎體征而實驗室檢查未發(fā)現(xiàn)陰道病原體表明存在其他可能引起外陰陰道癥狀的非感染性因素，癥狀持續(xù)且找不到病因的患者建議就診專家。

1 BV

BV是由多種微生物引起的無陰道黏膜炎性表現(xiàn)的臨床綜合征。合并BV婦女婦科術(shù)后并發(fā)癥、妊娠合并癥和BV復發(fā)風險增加，其感染其他性傳播疾病(STD)如人免疫缺陷病毒(HIV)、淋病奈瑟菌、沙眼衣原體和單純皰疹病毒Ⅱ型(HSV-2)等風險增大。BV也增加男性伴感染HIV的風險。盡管BV相關(guān)的細菌可在男性生殖器發(fā)現(xiàn)，但是治療男性伴并無益于預(yù)防BV復發(fā)。

1.1 診斷 出現(xiàn)下列4項臨床特征中至少3項可診斷為BV：(1)線索細胞陽性；(2)氨試驗陽性；(3)陰道pH值大于4.5；(4)陰道均質(zhì)稀薄的分泌物。應(yīng)用陰道涂片革蘭染色鏡檢或酶快速檢測如BV藍等可用于診斷BV。DNA探針如VPⅢ微生物確認試驗等可用于診斷BV。PCR方法用于研究BV相關(guān)的一系列微生物，而不用于臨床診斷。微生物培養(yǎng)不作為診斷方法。宮頸巴氏試驗因其靈敏度低，對BV診斷沒有臨床價值。所有BV患者需檢查HIV和其他STD。

1.2 處理 非孕期治療的意義：(1)減輕陰道感染癥狀和體征；(2)減少流產(chǎn)或子宮切除術(shù)感染并發(fā)癥風險。其他潛在益處包括減少其他感染如HIV感染和其他STD風險。需要治療有癥狀的全部BV患者。

1.2.1 推薦方案 甲硝唑500 mg，口服，2次/d，7 d；或0.75%甲硝唑膏(5 g)，陰道上藥，1次/d，5 d；或 2%氯潔霉素膏(5 g)，陰道上藥，每晚1次，7 d。

1.2.2 替代方案 替硝唑2 g，口服，1次/d，共2 d。替硝唑1 g，口服，1次/d，共5 d。氯潔霉素300 mg，口服，2次/d，共7 d；或氯潔霉素栓100 g，口服，1次/d，共3 d。治療期間，建議患者避免性接觸或正確使用避孕套。陰道沖洗可能增加BV復發(fā)風險，尚無證據(jù)表明沖洗可治療或緩解癥狀。有報道應(yīng)用甲硝唑緩釋片750 mg，1次/d，陰道用藥，共7 d治療BV。尚無研究支持乳酸桿菌制劑或益生菌可作為替代或輔助方法治療BV。

1.2.3 隨訪 癥狀消除后無需常規(guī)隨訪。BV復發(fā)常見,告知患者在癥狀復發(fā)時隨診。某些BV相關(guān)微生物及耐藥性與后續(xù)治療失敗有關(guān)，持續(xù)性或復發(fā)性BV最佳治療策略的研究有限。對于復發(fā)患者可選擇不同的治療方案，初次復發(fā)仍可采取前次相同的治療方案。對于推薦方案治療后多次復發(fā)患者，可選用甲硝唑凝膠抑制性治療，即甲硝唑凝膠，每周2次，持續(xù)4～6個月，可減少復發(fā)，但療效可隨抑制性治療中斷而終止。在口服硝基咪唑治療后，在緩解期應(yīng)用陰道內(nèi)硼酸和甲硝唑凝膠抑制性治療可用于治療復發(fā)性BV。每月口服甲硝唑加氟康唑也可減少BV復發(fā)和促進陰道正常菌群形成。

1.2.4 管理性伴 不主張對性伴常規(guī)治療。

1.3 特別的考慮

1.3.1 對推薦藥物過敏或不耐受 對甲硝唑、替硝唑過敏或不耐受者選擇應(yīng)用氯潔霉素膏治療。對口服甲硝唑不耐受者可選擇應(yīng)用局部甲硝唑治療。服用甲硝唑24 h內(nèi)和服用替硝唑72 h內(nèi)禁飲酒。

1.3.2 妊娠 BV與包括胎膜早破、早產(chǎn)、羊膜腔感染和產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎等的不良妊娠結(jié)局有關(guān)，但妊娠期治療BV唯一確定的益處是緩解陰道感染癥狀和體征?？诜幬镏委熡邪Y狀BV的療效和預(yù)防不良妊娠結(jié)局并不優(yōu)于局部用藥，對有癥狀孕婦的治療與非孕期相同?？肆置顾赜糜谠袐D是安全的。甲硝唑可透過胎盤，但沒有發(fā)現(xiàn)妊娠期應(yīng)用甲硝唑增加胎兒畸形或機體細胞突變風險。替硝唑為妊娠C類藥物，不適用于孕婦。評估對有早產(chǎn)高風險孕婦篩查BV是否可行仍無一致意見。甲硝唑可通過乳汁分泌，口服2 g甲硝唑者推薦推遲哺乳12～24 h，小于此劑量可以哺乳。對所有有癥狀孕婦進行治療?？诜紫踹蚺c局部應(yīng)用甲硝唑膏的治愈率均為70%(Amsel標準)。口服克林霉素的治愈率為85%(革蘭染色方法)。

1.3.3 HIV感染 HIV患者BV發(fā)病率高。HIV患者的BV治療同非HIV患者。

2 滴蟲病

滴蟲病由陰道毛滴蟲感染引起。陰道滴蟲(TV)是最常見的非病毒性性傳播感染。在STD患者中發(fā)病率更高。70%～85%患者無癥狀，感染可持續(xù)數(shù)月到數(shù)年。最好的預(yù)防方法是使用避孕套。不推薦陰道沖洗。TV與HIV感染風險增加有關(guān)，也與早產(chǎn)、其他不良妊娠結(jié)局、HIV患者患盆腔炎(PID)有關(guān)。HIV患者應(yīng)常規(guī)篩查TV。

2.1 診斷 顯微鏡檢查陰道分泌物懸液中可找到陰道毛滴蟲，靈敏度為51%～65%。APTIMA陰道毛滴蟲檢測系統(tǒng)是美國食品與藥品安全管理局(FDA)批準的檢測方法，可用于檢測陰道、宮頸、尿液標本，靈敏度為95.3%～100.0%，特異度為95.2%～100.0%。陰道試紙標本與尿液標本檢測一致性達100%。BD探針擴增系統(tǒng)也是FDA批準的檢測方法。在分子檢測方法出現(xiàn)以前培養(yǎng)是金標準診斷方法。懸液法結(jié)果陰性而臨床可疑時可進一步做滴蟲培養(yǎng)。對男性患者，濕片檢查不敏感，應(yīng)取尿道拭子、尿液或精液滴蟲培養(yǎng)。FDA批準診斷女性滴蟲病的測試還包括OSOM快速滴蟲檢測，毛細管型流動試紙技術(shù)，VPⅢ確認試驗，以及用于檢測滴蟲病、淋病、白色念珠菌感染核酸探針試驗。對感染高風險(如有新性伴或多性伴、有STD史、性交易、注射毒品)女性進行滴蟲病篩查。

2.2 處理 治療可減輕癥狀，減少傳播，減少HIV患者不良后果。硝基咪唑類是FDA批準用于治療滴蟲病的唯一藥物種類。與甲硝唑相比，替硝唑價格更昂貴，血清中和生殖道濃度更高，t1/2更長。甲硝唑方案對滴蟲病的治愈率為84%～98%,替硝唑方案對滴蟲病的治愈率為92%～100%。比較2 g單劑量甲硝唑和2 g單劑量替硝唑的效果，替硝唑效果相當于或優(yōu)于甲硝唑。不推薦局部應(yīng)用甲硝唑凝膠治療滴蟲病。治療期間避免無保護性生活。TV患者需檢測包括HIV的其他STD。

2.2.1 推薦方案 甲硝唑2 g，口服，共1次?；蛱嫦踹? g，口服，共1次。

2.2.2 替代方案 甲硝唑500 mg，口服，2次/d，共7 d。告知患者在口服甲硝唑后24 h及在口服替硝唑后72 h內(nèi)避免飲酒。

2.2.3 隨訪 由于再次感染幾率高，建議初次治療后3個月內(nèi)復查。沒有足夠證據(jù)支持需要對男性復查。可在治療后2周應(yīng)用核酸擴增試驗(NAATs)檢測復查。

2.2.4 性伴處理 對性伴治療可增加治愈率。治療患者性伴可緩解其癥狀、達到微生物治愈和減少性傳播。

2.2.5 持續(xù)性或復發(fā)性TV 持續(xù)性或復發(fā)性TV大多因性伴未治療致再次感染或因出現(xiàn)耐藥導致治療失敗。甲硝唑耐藥率為4%～10%，替硝唑耐藥率為1%。通常替硝唑最小殺菌濃度(MLCs)低于甲硝唑。如果出現(xiàn)新的耐硝基咪唑類TV，將沒有替代藥物可治療。如果不是再次感染，不推薦應(yīng)用單劑量療法治療復發(fā)性TV。如果甲硝唑2 g治療失敗，除外再感染后,可選用甲硝唑500 mg口服，2次/d，7 d。如果再次失敗可以口服甲硝唑或替硝唑2 g/d，共7 d。如果數(shù)周的一周療法仍然失敗，并除外再次感染或依從性差者，建議進行甲硝唑及替硝唑藥敏試驗，考慮替硝唑2～3 g，1次/d，14 d，結(jié)合陰道內(nèi)應(yīng)用替硝唑。這些情況應(yīng)請專家處理。不推薦應(yīng)用以下局部藥物：碘伏、克霉唑、乙酸、呋喃唑酮、龍膽紫、壬苯醇醚-9和高錳酸鉀。沒有局部滅菌劑對滴蟲有用。

2.3 特殊考慮

2.3.1 對推薦藥物過敏或不耐受 甲硝唑和替硝唑均為硝基咪唑類?；颊邔紫踹蛴蠭gE介導的變態(tài)反應(yīng)可使用甲硝唑脫敏法治療，需就診于專家。

2.3.2 妊娠 滴蟲病與不良妊娠結(jié)局包括分娩異常、早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量和胎膜早破相關(guān)。最近，幾項大的研究顯示妊娠期使用甲硝唑與不良妊娠結(jié)局沒有相關(guān)性。治療TV可緩解癥狀，減少傳播，或能預(yù)防新生兒呼吸道和生殖道感染。有癥狀孕婦不管妊娠什么階段都需要檢查和治療，性伴治療和避孕套使用可阻止進一步性傳播。HIV感染孕婦首次產(chǎn)檢需要篩查和治療TV。且在治療后3個月內(nèi)復查。對于正常孕婦是否需要篩查TV未確定。孕婦任何妊娠階段的治療都可選用2 g甲硝唑口服治療。替硝唑在妊娠期應(yīng)用的安全性尚未確定，應(yīng)避免應(yīng)用。甲硝唑可通過乳汁分泌，但只需要對口服2 g甲硝唑者推薦推遲哺乳12～24 h，小于此劑量可以哺乳。口服2 g替硝唑時應(yīng)推遲哺乳12～24 h。

2.3.3 HIV感染 53%的HIV患者合并TV，此類患者PID發(fā)生率高。治療TV可減少生殖道HIV病毒負荷量和排泄量，對HIV患者常規(guī)篩查和積極治療TV，首次就診篩查后每年至少需篩查一次。對HIV感染合并陰道滴蟲病婦女的隨機對照試驗表明，口服甲硝唑7 d療法的療效優(yōu)于口服甲硝唑2 g單劑量療法。建議初次治療后3個月內(nèi)進行復查TV。

3 VVC

VVC系念珠菌侵犯外陰和/或陰道淺表上皮細胞所致的炎性過程。VVC主要由白色念珠菌感染所致。VVC分為單純型和復雜型，單純型VVC為正常非孕宿主發(fā)生的散發(fā)和由白色念珠菌所致的輕、中度VVC。復雜型VVC包括：復發(fā)性VVC (RVVC)、重度VVC、非白色念珠菌所致的VVC或異常宿主如未控制的糖尿病、免疫抑制和衰竭患者。

3.1 診斷 主要臨床特征：瘙癢、排尿困難、充血水腫、皸裂和凝乳狀白帶。附加以下之一可診斷VVC：(1)10%氫氧化鉀濕片或涂片鏡檢見到酵母假菌絲；(2)培養(yǎng)或其他實驗證明存在酵母。念珠菌陰道炎陰道pH可正常。所有有VVC癥狀體征的患者都可使用10%氫氧化鉀濕片鏡檢，陽性者要治療，濕片陰性的有癥狀婦女，應(yīng)考慮陰道念珠菌培養(yǎng)。檢查有VVC體征，但是濕片陰性，又不能做培養(yǎng)的患者，考慮經(jīng)驗性治療。無癥狀體征患者念珠菌培養(yǎng)陽性并不是治療的指征。FDA不批準PCR檢測方法，培養(yǎng)仍然是金標準診斷。

3.2 處理

3.2.1 單純型VVC 短期局部制劑(如單劑量和1～3 d方案)治療單純性VCC效果好。局部治療咪唑類藥物比制霉菌素效果好。經(jīng)過全程的咪唑類治療，80%～90%患者癥狀可緩解或培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。推薦治療方案：2%布康唑膏(5 g),陰道上藥,每晚一次，共3 d。1%克霉唑霜5 g，陰道上藥，每晚一次，共7～14 d。2%克霉唑霜5 g，陰道上藥，每晚一次,共3 d。2%咪康唑霜5 g,陰道上藥，每晚一次,共7 d。4%咪康唑霜5 g,陰道上藥，每晚一次，共3 d。咪康唑栓100 mg，陰道上藥，每晚一次，共7 d。咪康唑栓200 mg,陰道上藥，每晚一次，共3 d。咪康唑栓1 200 mg,單次陰道上藥。0.4%特康唑5 g，陰道上藥，每晚一次，共7 d。0.8%特康唑5 g,陰道上藥，每晚一次，共3 d。特康唑栓80 mg，陰道上藥，每晚一次，共3 d。6.5%噻康唑膏5 g,陰道上藥,單次劑量。

全身用藥：氟康唑，150 mg，單次頓服。如果患者兩個月內(nèi)癥狀再次出現(xiàn)或復發(fā)，告知其前來復診。隨訪：初次治療后癥狀持續(xù)或治療后再次出現(xiàn)癥狀需隨訪。VVC通常非性接觸傳播，不推薦常規(guī)治療性伴，但對反復發(fā)病者和性伴出現(xiàn)龜頭炎可予治療。治療選用局部抗真菌藥。特別考慮：對推薦治療方案藥物過敏或不耐受。外用藥物通常無全身不良反應(yīng)，可出現(xiàn)局部燒灼感和刺激反應(yīng)?？诜幬锱家痤^痛、惡心和腹痛，口服唑類在少見情況下引起肝酶升高。

3.2.2 復雜型VVC RVVC指一年內(nèi)VVC發(fā)作4次或4次以上。大多數(shù)RVVC無明顯發(fā)病誘因。有10%～20%的RVVC為光滑念珠菌或其他非白色念珠菌感染引起。常用抗真菌藥物對這些菌株常不敏感。盡管唑類耐藥不斷增多，未推薦常規(guī)進行藥敏試驗指導治療。RVVC治療方案包括強化治療和鞏固治療。強化治療應(yīng)持續(xù)到患者的癥狀消失及念珠菌培養(yǎng)陰性。強化治療選擇長療程如7～14 d局部治療或口服氟康唑100 mg、150 mg或200 mg，1次/72 h，共3次(第1日、第4日和第7日)。鞏固治療可選用氟康唑100 mg、150 mg或200 mg，1次/周，口服，療程通常為6個月。如果氟康唑方案不可行，可考慮局部藥物鞏固治療。停止治療后30%～50%的RVVC會復發(fā)。有癥狀患者鞏固治療仍然培養(yǎng)陽性應(yīng)就診于專家。尚無證據(jù)支持對RVVC患者性伴常規(guī)治療。

3.2.3 重度VVC 重度VVC對短療程局部治療和口服治療的效果差，推薦局部用藥7～14 d或口服氟康唑150 mg給藥兩次治療，兩次給藥間隔72 h。

3.2.4 非白色念珠菌VVC 50%非白色念珠菌培養(yǎng)陽性VVC患者癥狀輕微或無癥狀，治療也很困難，所以對于這類患者，臨床醫(yī)師應(yīng)排除其他可能引起陰道癥狀的病因。非白色念珠菌VVC最佳治療方案仍然未知。應(yīng)用非氟康唑類抗真菌藥物口服或局部長療程(7～14 d)治療作為一線治療。如果復發(fā),選擇陰道硼酸膠囊600 mg,每療程常為兩周，這種治療的真菌根除率約70%。如仍復發(fā)，請專家會診。

3.2.5 免疫受損患者 對患糖尿病或應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素治療等基礎(chǔ)虛弱患者對短療程方案治療反應(yīng)差。應(yīng)盡量改善免疫受損狀況，且需要延長治療療程(達7～14 d)。

3.2.6 妊娠 VVC在妊娠期常見，只有局部唑類藥物一周療法推薦用于孕婦。

3.2.7 HIV感染 HIV患者陰道念珠菌定植率高于一般婦女，且免疫抑制的程度與定植率有關(guān)。HIV患者復雜性VVC和非復雜性VVC治療均同非HIV患者。長期預(yù)防性使用氟康唑200 mg/周進行治療，減少念珠菌定植和緩解癥狀，但只適用于復雜性VVC。治療VVC對HIV獲得和傳播有無影響仍然未知。

(原文見：《中國全科醫(yī)學》雜志官網(wǎng)：http://www.chinagp.net)

(本文編輯：崔沙沙)

譯者點評

2015年版指南有以下更新。由于細菌性陰道病(BV)、部分滴蟲病可以不表現(xiàn)為炎癥，因此新指南沿用前版指南，用陰道感染代替陰道炎。BV：(1)BV替代治療方案：替硝唑2 g，口服，1次/d，療程由原來的3 d改為2 d。(2)建議所有BV患者檢查HIV和其他性傳播疾病(STD)。(3)口服治療有癥狀BV的療效和預(yù)防不良妊娠結(jié)局并不優(yōu)于局部治療，對有癥狀患者可選擇與非孕婦相同的治療。(4)克林霉素用于孕婦是安全的，治療不會增加不良妊娠結(jié)局。(5)哺乳期只有使用2 g治療量甲硝唑時推薦推遲哺乳12～24 h，小于此劑量可以哺乳。

滴蟲?。?1)STD患者滴蟲病發(fā)病率更高，70%～85%患者無癥狀，感染可持續(xù)數(shù)月到數(shù)年。最好的預(yù)防方法是使用避孕套。(2)陰道滴蟲(TV)與HIV感染風險增加有關(guān)，也與早產(chǎn)和其他不良妊娠結(jié)局、HIV患者患盆腔炎(PID)風險增加有關(guān)。(3)推薦HIV患者常規(guī)篩查TV。TV患者也需檢測包括HIV的其他STD。(4)不再推薦對因陰道排液就診患者常規(guī)進行陰道毛滴蟲檢測。(5)沿用前版指南，沒有足夠證據(jù)支持男性需要復查。核酸擴增試驗(NAATs)檢測可在治療后兩周進行。(6)沿用前版指南，關(guān)于復發(fā)性TV：如果不是再次感染，不推薦使用單劑量療法治療復發(fā)性TV；由于持續(xù)性或復發(fā)性TV大多因性伴未治療導致再次感染，也可與耐藥相關(guān)。甲硝唑耐藥率為4%～10%，替硝唑耐藥率為1%。一般替硝唑最小殺菌濃度(MLCs)低于甲硝唑。如果出現(xiàn)耐硝基咪唑類TV，將沒有替代藥物。(7)對于數(shù)周一周療法仍然失敗的滴蟲病，替硝唑2～3 g，1次/d，14 d，同時陰道用替硝唑，建議進行甲硝唑和替硝唑藥敏試驗。(8)沒有局部滅菌劑對滴蟲有用，不推薦以下局部用藥：陰道內(nèi)碘伏、克霉唑、乙酸、呋喃唑酮、龍膽紫、壬苯醇醚-9和高錳酸鉀。(9)對甲硝唑過敏患者可使用甲硝唑脫敏法治療。(10)HIV感染孕婦首次產(chǎn)檢需要篩查和治療TV。在治療后3個月內(nèi)復查。(11)哺乳期口服替硝唑后開始哺乳時間由原來推遲3 d改為推遲12～24 h。(12)由于滴蟲病常合并尿道滴蟲感染，用滴蟲病代替滴蟲性陰道炎。

外陰陰道念珠菌病(VVC)：(1)對于單純VVC的治療新指南未再推薦2%布康唑膏5 g陰道上藥和制霉菌素陰道上藥。(2)孕期VVC治療新指南刪除了“幾種常用的局部唑類抗真菌制劑均可在整個孕期應(yīng)用?？诜鼓钪榫苿┎挥糜谥委熑焉锲诩毙訴VC”。(3)沿用前版指南，暫時無證據(jù)支持需要對復發(fā)性VVC (RVVC)患者性伴進行治療。(4)50%非白色念珠菌培養(yǎng)陽性VVC患者癥狀輕微或無癥狀，治療也很困難，對于這類患者，臨床醫(yī)師應(yīng)排除其他可能引起陰道癥狀的病因。(5)關(guān)于唑類耐藥：盡管唑類藥物耐藥越來越普遍，仍然不推薦藥敏試驗指導治療。

CDC 2015 Guideline for the Diagnosis and Treatment of Vaginal Infection

Vaginosis,bacterial；Trichomoniasis;Candidiasis,vulvovaginal；Diagnosis;Treatment

R 531.71 R 519.3

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.25.010

2015-08-11)

【編者按】 性傳播疾病的流行對人類健康和社會發(fā)展構(gòu)成了嚴重威脅，其有效防治是各個國家共同面臨的難題。統(tǒng)一、規(guī)范的診斷和治療指南對性傳播疾病的防治起到關(guān)鍵性作用。2015年5月，美國疾病控制中心在《Morbidity and Mortality Weekly Report》上刊登了2015版性傳播疾病的診斷和治療指南，對陰道炎、盆腔炎、淋病、沙眼衣原體感染等多個性傳播疾病的診斷和治療指南進行了更新和完善，這對性傳播疾病的進一步防治具有重要意義，同時對我國性傳播疾病的診斷和治療也具有重大參考意義。為此，本刊第一時間邀請北京大學深圳醫(yī)院樊尚榮教授等對其進行了翻譯和解讀，本期就陰道炎的診斷和治療指南進行報道，其他幾種疾病的診斷和治療指南也將在隨后幾期陸續(xù)報道，敬請關(guān)注！