馬　駿　尹　浩　劉窗溪　諶鴻斌　韓國強　高方友　(貴州省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州　貴陽　550002)

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早期手術(shù)治療老年人顱內(nèi)動脈瘤破裂的療效

馬駿尹浩劉窗溪諶鴻斌韓國強高方友(貴州省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州貴陽550002)

〔摘要〕目的探討老年人顱內(nèi)動脈瘤破裂出血的早期手術(shù)治療的療效。方法回顧性分析62例60歲以上早期行開顱手術(shù)夾閉動脈瘤頸或經(jīng)血管內(nèi)栓塞治療的老年顱內(nèi)動脈瘤病人的療效。結(jié)果開顱手術(shù)組(n=38)術(shù)后遲發(fā)性有癥狀性血管痙攣8例;術(shù)后腦積水行腦室腹腔分流術(shù)1例，死亡4例，其中2例因腦血管痙攣，2例因肺部感染;出院時格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)評分恢復(fù)良好28例，較差6例，死亡4例。血管內(nèi)栓塞組(n=24)遲發(fā)性有癥狀性血管痙攣和腦梗死6例;腦積水行腦室．腹腔分流術(shù)2例，死亡患者2例，其中1例為腦梗死、腦水腫，另1例為肺部感染、多器官功能衰竭。出院時GOS評分恢復(fù)良好19例，較差3例，死亡2例。兩組比較無明顯差異(P＞0. 05)。結(jié)論開顱手術(shù)與血管內(nèi)栓塞治療，應(yīng)根據(jù)患者Hunt-Hess分級生理狀況、動脈瘤的特征及患者和(或)病人意愿為依據(jù)，爭取早期行開顱手術(shù)夾閉動脈瘤或介入栓塞手術(shù)治療，均可取得滿意的療效。

〔關(guān)鍵詞〕顱內(nèi)動脈瘤;神經(jīng)外科手術(shù);栓塞

顱內(nèi)動脈瘤是老年患者常見的腦血管病之一，據(jù)報道動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)的年出血率為15/10萬〔1〕。而研究表明隨著年齡增長，動脈瘤的發(fā)生率呈明顯上升趨勢，且動脈瘤破裂率也顯著增加〔2〕，如何根據(jù)老年患者動脈瘤發(fā)病特點，合理對老年動脈瘤進行治療，是目前神經(jīng)外科醫(yī)師面臨的一個有爭議的難點。由于老年患者多合并慢性疾病，自身生理功能下降，增加了手術(shù)治療的難度及術(shù)后預(yù)后的不確定性。本文回顧性分析60歲以上的老年顱內(nèi)動脈瘤患者的治療體會。

1　資料與方法

1．1臨床資料2010年1月至2012年12月我科收治的60歲以上顱內(nèi)動脈瘤破裂患者62例。男18例，女44例。年齡60～84歲，平均64．8歲。均以SAH起病，并通過頭顱CT證實。所有患者均經(jīng)CT血管造影(CTA)或(和)數(shù)字減影血管造影技術(shù)(DSA)檢查明確顱內(nèi)動脈瘤診斷。其中，合并動眼神經(jīng)麻痹8例，腦室出血12例，腦內(nèi)血腫7例。共發(fā)現(xiàn)動脈瘤65個，單發(fā)動脈瘤59例，多發(fā)動脈瘤3例。

根據(jù)治療方式的不同，將患者分為開顱手術(shù)組和血管內(nèi)栓塞組。開顱手術(shù)組38例，60～74歲，平均年齡64．5歲，男12例，女26例。入院時Hunt-Hess分級Ⅰ級13例，Ⅱ級11例，Ⅲ級12例，Ⅳ級1例，Ⅴ級1例。動脈瘤分布，單發(fā):前交通動脈瘤11例、大腦前動脈瘤2例、大腦中動脈瘤9例、后交通動脈動脈瘤12例、小腦后下動脈動脈瘤2例。多發(fā)動脈瘤患者2例，均為同側(cè)后交通及大腦中動脈瘤。入院時合并糖尿病5例，心臟病8例，高血壓24例，慢性阻塞性肺部疾病(COPD)6例。血管內(nèi)栓塞組24例，60～84歲，平均64．1歲，男12例，女

26例。入院時Hunt-Hess分級Ⅰ級8例，Ⅱ級6例，Ⅲ級7例，Ⅳ級2例，Ⅴ級1例。動脈瘤分布:前交通動脈動脈瘤8例、大腦中動脈瘤6例、后交通動脈瘤7例、基底動脈頂端動脈瘤1例、小腦后下動脈動脈瘤1例，多發(fā)動脈瘤1例，為右側(cè)后交通及大腦中動脈瘤。入院時合并糖尿病者4例、心臟病6例、高血壓21例，COPD 4例。兩組患者的年齡、性別、Hunt-Hess分級以及術(shù)前伴有的并發(fā)癥無顯著性差異(P＞0. 05)。

1．2治療方法62例患者在無手術(shù)絕對禁忌證并征得病人和家屬同意的情況下，在72 h內(nèi)急診進行病因治療。綜合病人術(shù)前狀態(tài)、伴發(fā)疾病、動脈瘤大小、位置、形態(tài)及病人和家屬的意愿來決定選擇開顱手術(shù)或介入栓塞治療。其中38例患者行小翼點開顱顯微鏡下動脈瘤頸夾閉手術(shù)(小腦后下動脈瘤采取遠外側(cè)入路)并于術(shù)中使用吲哚菁綠造影，另外24例患者行介入栓塞治療。使用單純彈簧圈栓塞動脈瘤21例、支架輔助彈簧圈栓塞動脈瘤3例。本組全部患者術(shù)前術(shù)后均予尼莫地平防治腦血管痙攣。術(shù)前有高血壓病史的患者，積極采用同時口服和靜脈輸注降血壓藥控制血壓;合并糖尿病的患者還根據(jù)三餐前的指尖血糖檢測值皮下注射相應(yīng)劑量的胰島素;合并COPD患者，昏迷的肥胖患者，監(jiān)測患者血氣分析，肺部體征，必要時行氣管切開。出血量多者行腰大池置管外引流術(shù)，引流血性腦脊液。

2　結(jié)果

術(shù)后復(fù)查CTA、DSA了解治療情況。隨訪采用電話及門診隨訪方式，了解患者精神狀態(tài)、語言、肢體運動情況、生活自理能力等，門診隨訪時復(fù)查CT或磁共振成像(MRI)，觀察是否有腦積水或腦積水是否加重，術(shù)后3個月至1年間復(fù)查CTA或DSA，隨訪時間6～36個月。

2．1影像學(xué)檢查開顱手術(shù)組患者術(shù)后復(fù)查了CTA或(和)DSA，37例患者動脈瘤夾閉完全; 1例前交通動脈瘤，瘤頸處有殘留。血管內(nèi)栓塞組，全腦血管造影術(shù)顯示動脈瘤完全栓塞者20例，占83．3%，瘤頸處有殘留者4例．占16．6%。

2．2術(shù)后并發(fā)癥開顱手術(shù)組術(shù)后遲發(fā)性有癥狀性血管痙攣和腦梗死8例，至出院時完全恢復(fù)5例;術(shù)后腦積水行腦室腹腔分流術(shù)1例，死亡患者4例，其中2例因腦血管痙攣和腦梗死，2例因肺部感染、多器官功能衰竭;血管內(nèi)栓塞組遲發(fā)性有癥狀性血管痙攣和腦梗死6例，出院時完全恢復(fù)5例;腦積水行腦室腹腔分流術(shù)2例，死亡患者2例，其中1例為腦梗死、腦水腫，另1例為肺部感染、多器官功能衰竭。

2．3格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)評分本組患者均根據(jù)術(shù)后6個月以上GOS預(yù)后分級進行療效評價:良好(4～5分)、較差(2-3分)及死亡(1分)。開顱手術(shù)組(良好28例，較差6例，死亡4例)與介入植塞組(良好19例，較差3例)治療效果無顯著差異(P＞0. 05)。

3　討論

老年動脈瘤有其特殊性，具有以下特點:(1)發(fā)病后病情多較嚴重，Hunt-Hess分級較高;(2)基礎(chǔ)疾病較多，常伴發(fā)高血壓、心臟病、糖尿病、肺心病等，預(yù)后不好;(3)血管條件差:常伴有腦動脈硬化、斑塊形成、狹窄，全身血管迂曲，載瘤動脈迂曲、痙攣，導(dǎo)致介入困難;(4)常伴腦萎縮，高顱壓癥狀輕，有利于手術(shù)操作，術(shù)后恢復(fù);(5)起病不典型，影像學(xué)表現(xiàn)不典型;(6)易發(fā)生內(nèi)環(huán)境紊亂;(7)血管調(diào)節(jié)能力下降及全身功能減退，易合并腔隙性腦梗死及腦動脈硬化，術(shù)后血管痙攣易出現(xiàn)且較重。

由于具有上述特點，老年人群動脈瘤治療方式不同于普通人群。首先動脈瘤破裂后手術(shù)時機的選擇十分重要。傳統(tǒng)觀點認為，顱內(nèi)動脈瘤破裂早期，因顱內(nèi)壓增高、水腫等，術(shù)中腦牽拉暴露動脈瘤困難，而且老年病人耐受力差，常合并慢性疾病，手術(shù)難度大，風(fēng)險高，應(yīng)待病情平穩(wěn)后再行手術(shù)治療。然而動脈瘤破裂待病情穩(wěn)定后再手術(shù)會使相當(dāng)一部分患者因再出血而使病情加重甚至死亡。已有大量報道證實，動脈瘤破裂后再出血高峰是初次出血后24 h內(nèi)，初次出血后2 w內(nèi)再出血發(fā)生率累計達20%，尤其是老年患者的破裂動脈瘤更容易發(fā)生再出血，而動脈瘤再出血的死亡率高達75%〔3〕。對于老年患者而言，較長時間的臥床，更容易引起肺部感染、排尿困難、便秘等，而這些可能誘發(fā)動脈瘤再破裂。本研究提示如果患者病情穩(wěn)定Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅲ級、腦血管造影檢查又無明顯的血管痙攣均應(yīng)盡早施行手術(shù)〔4〕。術(shù)前應(yīng)早期弄清具體情況，急診行CTA或(和)DSA;并注意絕對臥床，清淡飲食，使用緩瀉劑防止腹壓升高，平抑血壓，控制情緒，防止再破裂發(fā)生。

本研究與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果相同〔5，6〕。認為需要綜合病人術(shù)前狀態(tài)、伴發(fā)疾病、動脈瘤大小、位置、形態(tài)及病人和家屬的意愿來決定選擇開顱手術(shù)或介入栓塞治療。一些患者適宜行開顱手術(shù)治療:(1)Hunt-Hess分級級別低;(2)伴有顱內(nèi)較大血腫;(3)腦積水形成;(4)巨大動脈瘤有占位效應(yīng)〔7〕。而另一些患者適合介入栓塞:(1)Hunt-Hess分級較高;(2)合并嚴重慢性疾病;(3)動脈瘤位于后循環(huán)〔8〕。綜合上述談及的原因，我們認為應(yīng)早期根據(jù)患者具體情況及家屬意愿選擇手術(shù)方式進行治療。

在開顱夾閉手術(shù)中我們采用小翼點入路，術(shù)中充分開放腦池釋放腦脊液，通過合理的體位，使腦組織自然塌陷。達到手術(shù)暴露，減少和避免腦牽拉損傷;術(shù)中使用吲哚菁綠(ICG)行熒光造影，實時在顯微鏡下觀察熒光圖像，了解動脈瘤夾閉情況和載瘤動脈的通暢性，便于及時調(diào)整動脈瘤夾。間隔20 min以上可再次行熒光血管造影，不受上次造影的影響〔9〕。術(shù)中血管臨時阻斷時間盡量短暫，盡量小于15 min，快速分離動脈瘤進行夾閉。術(shù)中應(yīng)盡可能清除蛛網(wǎng)膜下腔及腦池內(nèi)的積血，分離粘連蛛網(wǎng)膜;若術(shù)中條件允許行終板池造瘺術(shù)。介入手術(shù)栓塞治療可與診斷同時進行，必要時采取支架輔助彈簧圈栓塞。血管內(nèi)操作不接觸腦組織，可減少因牽拉損傷腦組織而造成的神經(jīng)功能缺損。可分次手術(shù)，減少手術(shù)干預(yù)。

影響老年顱內(nèi)動脈瘤患者手術(shù)治療效果不佳的因素是多方面的。應(yīng)重視術(shù)前合并的慢性疾病，及時調(diào)整患者慢性疾病狀況，并根據(jù)合并的慢性疾病調(diào)整圍術(shù)期治療方案。術(shù)后腦血管痙攣及腦梗死是老年顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)后的嚴重并發(fā)癥，其發(fā)生與患者手術(shù)前顱內(nèi)出血的嚴重程度，既往合并的慢性病史密切相關(guān)。在決定老年顱內(nèi)動脈瘤患者是否適宜手術(shù)以及對預(yù)后進行估計時應(yīng)該綜合評價這些因素。另外患者術(shù)后出現(xiàn)急、慢性腦積水，也是術(shù)后常見并發(fā)癥，急性腦積水多為梗阻性，而慢性腦積水多為交通性。對于開顱手術(shù)患者可在手術(shù)同時行終板池造瘺，預(yù)防術(shù)后腦積水發(fā)生。對于出血量多者應(yīng)盡早行腰大池外引流術(shù)，引流血性腦脊液，以緩解顱內(nèi)壓增高，減少或減輕遲發(fā)性血管痙攣的發(fā)生。對于慢性腦積水患者可行腦室腹腔分流術(shù)。老年患者體質(zhì)差，合并慢性病多，對老年人顱內(nèi)動脈瘤的手術(shù)應(yīng)持積極而又慎重的態(tài)度，根據(jù)患者具體情況采取合適的治療方法個體化的治療。

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〔2015-02-17修回〕

(編輯滕欣航)

通訊作者:尹浩(1975-)，男，博士，副主任醫(yī)師，主要從事腦血管病的基礎(chǔ)與臨床研究。

基金項目:貴州省科技廳-貴州省人民醫(yī)院聯(lián)合基金(黔科合LS字〔2011〕021號)

〔文章編號〕1005-9202(2015)20-5855-02;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2015. 20. 084

〔文獻標識碼〕A

〔中圖分類號〕R651. 1+2

第一作者:馬駿(1983-)，男，博士，主治醫(yī)師，主要從事腦血管病的基礎(chǔ)與臨床研究。