趙民學　朱琳葉　洪　珊　張　毅　李柏文

(吉林醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院普外科，吉林　吉林　132013)

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單孔腹腔鏡闌尾切除術治療老年急性闌尾炎的療效

趙民學朱琳葉洪珊張毅李柏文

(吉林醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院普外科，吉林吉林132013)

摘要〔〕目的探討老年患者經臍單孔腹腔鏡闌尾切除術的臨床價值。方法調查該院2013年5月至2014年5月63例老年闌尾炎患者，在臍孔切口3 cm應用單孔腹腔鏡器械完成腹腔鏡下闌尾切除手術。結果62例患者完成手術，1例術中發(fā)現回盲部腫瘤改行右半結腸切除術，1例患者術后切口感染，全部患者4 d后出院。術后隨訪6個月，62例患者無切口感染、腸瘺、再發(fā)右下腹痛等并發(fā)癥發(fā)生。結論經臍單孔腹腔鏡闌尾切除術簡單易行、安全、并發(fā)癥少、恢復快、美容效果較好，適用于老年患者。

關鍵詞〔〕腹腔鏡闌尾切除術；經臍單孔手術；闌尾炎

第一作者：趙民學(1981-),男,講師,主治醫(yī)師,主要從事普外科疾病研究。

老年闌尾炎有并發(fā)癥多、病死率高的特點，急性闌尾炎死亡率約為青年人8倍〔1〕。目前老年患者多采用傳統(tǒng)的開腹手術治療。隨著腹腔鏡手術的發(fā)展，使闌尾炎確診率更高，手術創(chuàng)傷更小，切口更美觀，甚至達到腹壁無瘢痕手術〔2〕，其中單孔腹腔鏡(LEsS)發(fā)展尤其迅速〔3〕。本文擬對LEsS治療老年闌尾炎的臨床效果進行評估。

1資料與方法

1.1一般資料急性闌尾炎患者63例，男41例，女22例；年齡62～87歲，中位年齡71.5歲；發(fā)病時間8～72 h，平均40 h。發(fā)病時均有下腹疼痛，或伴有反跳痛及肌緊張。血白細胞(10～21)×109/L。入選標準：無腹部手術史；術前診斷為急性單純性闌尾炎或慢性單純性闌尾炎急性發(fā)作。排除標準：發(fā)病時間>72 h；術前影像學檢查提示闌尾周圍膿腫；伴有嚴重心、肺、腦功能障礙，不能耐受全麻及氣腹者。

1.2手術方法采用喉罩全麻，取頭低腳高30°，左側傾斜30°體位。沿臍下緣做長約25 mm弧形切口，提起腹壁后，切開皮膚，淺筋膜，腹白線及腹膜，置入25×40 mm穿刺通道器。通道器最上方孔置入氣腹針建立CO2氣腹，維持壓力12～14 mmHg。穿刺器下方孔置入腹腔鏡。穿刺通道器右方孔置入超聲刀或電凝鉤，左方孔置入抓鉗。用抓鉗提起闌尾，顯露系膜，用超聲刀或電凝鉤切斷闌尾系膜和闌尾動脈，用塑料夾夾閉闌尾根部，超聲刀切斷闌尾。置入自制標本袋將闌尾自臍緣單孔取出體外。切口使用4號薇喬可吸收縫線縫合。腹腔鏡為德國狼牌直徑10 mm 30°鏡頭。穿刺通道器、抓鉗、電凝鉤均為杭州銀湖醫(yī)療器械公司生產。超聲刀為美國強生公司生產5 mm超聲多用剪。塑料夾為香港史托克醫(yī)療器械公司生產的大號Hem-o-lok 聚合物結扎鎖。

2結果

63例手術均獲成功，無手術并發(fā)癥發(fā)生。手術時間30～45 min，平均38 min。術中出血0～8 ml，平均3.5 ml?；颊咝g后6 h床上活動，12 h內開始下床活動，24 h后開始進流食。術前30 min預防應用抗生素，術后72 h內應用抗生素預防感染。63例患者術中發(fā)現回盲部腫瘤1例，中轉行右半結腸癌根治性切除術。術后發(fā)生切口感染1例，無腸瘺、腹腔感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生。全部患者術后第4天出院。62例術后隨訪6個月，患者臍部切口瘢痕隱蔽，美容效果理想。

3討論

成人闌尾炎的典型癥狀是轉移性右下腹痛，但老年人的闌尾炎發(fā)病特征有以下特點：(1)癥狀少，不典型〔4〕。由于老年人痛覺敏感度低，老年闌尾炎腹痛癥狀往往較輕微，沒有明顯的轉移性右下腹痛，或轉移性右下腹痛出現較晚，常在發(fā)病12 h后。這也是臨床上易將老年闌尾炎誤診為胃炎、腸炎、胃痙攣的原因。由于老年人腹肌萎縮，因此即使闌尾發(fā)生穿孔時，腹膜刺激征也不明顯。老年人常合并有心血管和慢性肺疾病等，更易與急性闌尾炎的臨床表現相混淆，增加了診斷上的難度。(2)病情危重〔5〕。老年人抵抗力低，加上血管、淋巴常有退行性改變，闌尾壁薄，血管硬化。闌尾發(fā)炎后容易發(fā)生壞死、穿孔，穿孔率可達32%。又因老年人感覺遲鈍，臨床癥狀不典型，癥狀和體征常較病理改變輕，在就診時多數闌尾已發(fā)生壞疽穿孔或形成闌尾周圍膿腫。此外，老年人大網膜已萎縮，闌尾穿孔后炎癥不易局限，易形成化膿性腹膜炎。老年人?；加行姆蔚戎匾K器疾病如冠心病等，急性闌尾炎的死亡率較成人高〔6〕。

經自然腔道內鏡手術(NOTES)是通過人體自然腔道進入腹腔和胸腔進行手術，最終達到減少或隱蔽手術瘢痕，減輕術后疼痛，減少術后并發(fā)癥，促進術后康復的目的〔7〕。老年人經臍LEsS闌尾切除術式優(yōu)點〔8〕：(1)切口選擇在臍孔，是腹壁較薄弱的部分，穿刺相對安全，切口選擇在臍孔縫合后幾乎看不出瘢痕。(2)單孔經臍手術避免了對闌尾和腸系膜的過度牽拉，減少了細膜血管破裂出血的危險。老年人術后腸蠕動能力差，易出現腸粘連，在傳統(tǒng)手術中，反復牽拉腸管及系膜進一步增加出現粘連性腸梗阻的可能性。經臍LEsS手術，術中尋找闌尾簡單，不需要反復牽拉腸管，大大減少了術后粘連性腸梗阻的發(fā)生。(3)老年人基礎疾病多，闌尾炎誤診率高，可能合并其他疾病，LEsS技術減少了其他疾病的誤診率〔9〕。正如在術中就發(fā)現1例回盲部腫瘤，假如此病人行常規(guī)開腹手術，腫瘤將很易漏診〔10〕。

傳統(tǒng)闌尾殘端荷包縫合，主要是預防闌尾殘端炎和預防闌尾殘端同腹壁粘連，但在腹腔鏡手術中，荷包縫合較為繁瑣。本組患者全部采取在闌尾根部使用Hem-o-lok夾進行夾閉。夾閉時需注意：夾閉前使用超聲刀MIN鍵多次熨燙以縮小闌尾直徑，使夾閉后更加牢靠；夾閉后使用大網膜覆蓋闌尾殘端，減少闌尾同腹壁和腸管的粘連概率。這樣進一步縮短了手術時間，又避免了上述并發(fā)癥。

需要注意的是，LEsS手術較多孔腹腔鏡手術操作復雜，對于一些粘連嚴重、炎癥過重的患者需要謹慎選擇，筆者建議選取發(fā)病72 h以內的患者。由于闌尾切除術較為簡單，借助國產器械可完成?？刹捎眯齑笕A〔7〕研發(fā)的不同彎曲、加長類LEsS器械。另外，取出闌尾時，闌尾污染切口一直是需要解決的問題。因此建議洗凈腹腔內的滲出液后，在腹腔內相對無菌區(qū)放入橡膠手套剪裁而成的自制垃圾袋。將闌尾小心放入垃圾袋后，同穿刺通道器一起取出，這樣可最大化避免闌尾同切口接觸。

參考文獻4

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3Liu W，Wu R，Du G.Single-port laparoscopic extraperitoneal repair of pediatric inguinal hernias and hydroceles by using modified Kirschner pin：a novel technique〔J〕.Hernia，2014;18(3)：345-9.

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5馮亮.老年急性闌尾炎診治分析〔J〕.臨床醫(yī)藥實踐，2014;23(1)：33-4.

6李震，孫公平，沈名揚，等.老年人急性闌尾炎臨床病理特點及治療結果分析〔J〕.中國現代普通外科進展，2012;15(12):1005-6.

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8鄺學軍，段雙妮，王建鈞，等.單孔與傳統(tǒng)腹腔鏡闌尾切除術治療成人急性闌尾炎的比較：隨機對照試驗的Meta分析〔J〕.中南大學學報(醫(yī)學版)，2014;39(12):1299-305.

9李鐸，劉金洪，康春博，等.應用經臍單孔腹腔鏡探查對ALVARADO評分系統(tǒng)診斷急性闌尾炎的再評估〔J〕.世界華人消化雜志，2013;25(28):3024-9.

10Matsuda T.Recent advances in urologic laparoscopic surgeries：laparoendoscopic single-site surgery，natural orifice transluminal endoscopic surgery，robotics and navigation〔J〕.Asian J Endosc Surg，2013;6(2)：68-77.

〔2015- 04-17修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

通訊作者：李柏文(1962-),男,教授,主任醫(yī)師,主要從事普外科疾病研究。

中圖分類號〔〕R615〔

文獻標識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)24-7126-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.24.072