范鐵兵楊志旭周姿余李 春曹 坤宋春玲

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院，北京 100700；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

·臨證經(jīng)驗(yàn)·

痛癥驗(yàn)案5則*

范鐵兵1楊志旭2△周姿余2李 春2曹 坤2宋春玲3

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院，北京 100700；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

痛癥 胸痹 胃痛 腹痛 股癰 腰痛

疼痛是患者的主觀感受，是一種復(fù)雜的生理心理活動(dòng)。痛癥是臨床常見(jiàn)的病癥，嚴(yán)重影響患者的軀體和社會(huì)功能，甚至無(wú)法進(jìn)行正常的工作與生活。筆者在中醫(yī)臨床工作中，對(duì)痛癥的治療每每獲得較滿意療效。現(xiàn)將醫(yī)案介紹如下，以饗讀者。

1 胸 痹

患某，男性，49歲。初診：2014年7月22日，形體適中，面色晦暗，職業(yè)為出租車司機(jī)，主訴“心前區(qū)陣發(fā)性疼痛2月余，加重3 d”。既往胃潰瘍病史。刻下：疲倦、乏力，心前區(qū)陣發(fā)性疼痛，持續(xù)時(shí)間約30 s，伴有口氣重濁，泛酸、胃脘痛、不欲飲食，食后痛減，大便溏，睡眠尚可，小便可，舌淡，苔白厚膩，脈滑。診斷：胸痹，痰濁閉阻證。治法：通陽(yáng)泄?jié)?，豁痰宣痹。方藥為生黃芪30 g，黨參25 g，炒白術(shù)20 g，山藥30 g，茯苓20 g，薏苡仁30 g，滑石30 g，藕節(jié)20 g，升麻12 g，陳皮12 g，芡實(shí)20 g，煅龍骨、煅牡蠣各30 g（先煎），車前子20 g，瓜蔞15 g，桂枝12 g，薤白12 g。7劑，水煎服，日1劑，去渣取汁，分兩次溫服。7月29日2診：服上方后，心前區(qū)陣發(fā)性疼痛消失，但感心慌，勞累時(shí)尤為明顯，泛酸，舌淡，苔白厚膩明顯減輕，脈滑。上方去車前子，加煅瓦楞子30 g，石菖蒲15 g，續(xù)服7劑。8月5日3診：服藥后，心慌消失，無(wú)明顯不適，故上方續(xù)服7劑，以資鞏固。隨訪，病愈未復(fù)。

按：胸痹病機(jī)總屬“陽(yáng)微陰弦”，病機(jī)有虛實(shí)兩方面，實(shí)為寒凝、血瘀、痰濁、氣滯，痹阻胸陽(yáng)；虛為氣虛、陽(yáng)虛、陰虛、血虛，肺、脾、腎虧虛，心脈失養(yǎng)。四診合參，本案屬于痰濁痹阻胸陽(yáng)，心脈失養(yǎng)，故當(dāng)通陽(yáng)泄?jié)?，豁痰宣痹。生黃芪、黨參、白術(shù)、山藥、茯苓、薏苡仁、芡實(shí)，健脾益氣，祛痰化濕，止瀉；滑石、藕節(jié)、車前子，利水滲濕，增強(qiáng)祛濕化痰之功；瓜蔞利氣開(kāi)郁，導(dǎo)痰濁下行而寬胸散結(jié)；石菖蒲辛香溫通，化痰濁、開(kāi)心竅、安心神；升麻活血化瘀，升陽(yáng)通脈；陳皮疏理氣機(jī)，氣行則利于祛除痰濁；瓜蔞、桂枝、薤白，化痰通陽(yáng)復(fù)脈；煅瓦楞子、煅龍牡，收斂制酸，以除胃痛。全方初以治療主癥，兼顧兼癥，后期主癥得愈，則增加治兼癥之藥，治療過(guò)程中，主次分明，故終至病愈。

2 胃 痛

患某，女性，45歲。初診：2014年6月15日，形體偏瘦，面色少華，主訴“胃脘痛2年余，加重1周”?？滔拢浩＞敕α?，少氣懶言，納差，空腹及吃冰冷食物后痛甚，食后痛減，喜熱食，伴有呃逆、反酸，睡眠可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈弱。診斷：胃痛，脾胃虛寒證。治法：溫中健脾，和胃止痛。方藥生黃芪30 g，黨參15 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，白扁豆20 g，厚樸12 g，枳殼12 g，煅龍骨、煅牡蠣各30 g（先煎），升麻12 g，陳皮12 g，當(dāng)歸15 g，熟地黃15 g，黃精15 g，代赭石30 g（先煎），煅瓦楞子30 g（先煎）。7劑，水煎服，日1劑，去滓取汁，分兩次溫服。囑注意飲食調(diào)理，勿食辛辣刺激性及冰冷食物。6月22日2診：服上方后，除呃逆外，諸癥好轉(zhuǎn)，考慮方證相符，藥達(dá)病所，上方加丁香9 g，柿蒂12 g，續(xù)服7劑。6月29日3診：諸癥已除，無(wú)不適，考慮病程日久，加之形體偏瘦，去丁香，囑續(xù)服7劑，鞏固療效。

按：中年女性，疲倦懶言，喜溫喜按，食后痛緩，脈弱，乃一派虛寒之象，故當(dāng)以溫中健脾，和胃止痛為本。呃逆、泛酸乃脾胃虛弱，胃腑氣機(jī)失調(diào)，不降反升，故兼以降胃氣。方中黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、白扁豆溫陽(yáng)健脾，補(bǔ)益中焦；厚樸健脾燥濕和胃，枳殼、陳皮調(diào)暢脾胃氣機(jī)；“久病入絡(luò)”，以升麻活血通絡(luò)；“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)”，當(dāng)歸、熟地黃、黃精補(bǔ)益陰血，助陽(yáng)化氣，增強(qiáng)溫陽(yáng)健脾之功；代赭石、丁香、柿蒂以降上逆之胃氣，配以斂酸之煅龍骨、煅牡蠣、煅瓦楞子，既能降氣又能制酸止痛，增強(qiáng)療效。

3 腹 痛

患某，男性，40歲。初診：2014年8月2日，形體適中，主訴“臍周疼痛7 d，加重3 d”。既往體健，近來(lái)天氣炎熱，喜飲冰鎮(zhèn)啤酒。刻下：痛苦面容，臍周疼痛，按之痛甚，大便溏稀伴有黏液，小便尚可，舌暗紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。診斷：腹痛，濕熱蘊(yùn)結(jié)證。治法：益氣健脾，清熱利濕。方藥為生黃芪30 g，黨參12 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，白芍30 g，黃芩20 g，黃連12 g，當(dāng)歸12 g，檳榔12 g，甘草12 g，木香12 g，肉桂12 g，山藥20 g，薏苡仁20 g，牡丹皮12 g，延胡索12 g。7劑，水煎服，每日1劑，去渣取汁，分2次溫服。囑注意飲食調(diào)理，勿食冰冷食物。隨訪，藥畢，病愈。

按：患者為中年男性，暴飲暴食，喜飲冰鎮(zhèn)啤酒等冷食，脾胃運(yùn)化失司，飲食積滯內(nèi)停，氣機(jī)壅塞，郁而化熱。積滯內(nèi)停，氣機(jī)不暢，故腹痛拒按；濕熱內(nèi)結(jié)，故大便溏稀。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，皆是濕熱內(nèi)蘊(yùn)之象。本方取芍藥湯之意，益氣健脾，清熱利濕，扶正固本，祛邪外出。黃芪、黨參、炒白術(shù)、茯苓、山藥、薏苡仁益氣健脾補(bǔ)中，祛濕止瀉；重用白芍，用其止瀉痢腹痛之功；黃連、黃芩苦寒，清熱燥濕，而解腸中熱毒，以治濕熱成痢之本；木香、檳榔行氣導(dǎo)滯，瀉腸中之濕熱，則下痢可止；當(dāng)歸柔肝和血，與丹皮相合，又有行瘀之用，即所謂“行血?jiǎng)t便膿自愈，調(diào)氣則后重自除”。肉桂辛熱，配在苦寒藥中是為反佐，可防止苦寒傷中與冰伏濕熱之邪。甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。延胡索活血化瘀止痛，增強(qiáng)止痛之功。全方清熱藥、行氣藥、消食藥與攻下藥配伍，共奏清熱通便，消食行氣，攻積導(dǎo)滯之效。積滯得下，腑氣得通，熱隨積去，則諸癥自除。

4 股 癰

患某，女性，26歲。初診：2014年7月22日，形體適中，痛苦面容，行走困難，主訴“左腿根部?jī)?nèi)側(cè)核桃大癰腫5 d，加重2 d”。局部曾患有股癰，經(jīng)輸注抗生素后，紅腫消除。近日來(lái)因忙于結(jié)婚事宜，過(guò)于勞累，且食用辛辣刺激性及海鮮等發(fā)物較多，故股癰復(fù)發(fā)?？滔拢簾o(wú)發(fā)熱，局部紅腫疼痛，無(wú)其他不適癥狀，舌紅，苔黃微膩，脈數(shù)。診斷：股癰，熱毒內(nèi)結(jié)證。治法：清熱解毒，消腫止痛。方藥為金銀花20 g，紫花地丁15 g，蒲公英15 g，白芷15 g，野菊花15 g，皂角刺12 g，浙貝母15 g，制乳沒(méi)各6 g，赤芍12 g，牡丹皮12 g，敗醬草15 g，大血藤15 g，木香12 g，滑石30 g，藕節(jié)20 g，7劑，水煎服，日1劑，去滓取汁，分2次溫服。藥畢，病愈。

按：癰是感染毒邪，氣血壅塞不通而致的局部化膿性疾病，發(fā)病迅速，易膿，易潰，易斂。初起局部光軟無(wú)頭，很快結(jié)塊，表皮焮紅腫脹、疼痛，逐漸擴(kuò)大高腫而硬，觸之灼熱?！鹅`樞·癰疽》載“大熱不止，熱勝，則肉腐，肉腐則為膿，然不能陷骨髓，不為枯，五藏不為傷，故命曰癰”。四診合參，本案屬癰的一種，因發(fā)病于股間，故曰“股癰”。其病機(jī)為熱毒內(nèi)結(jié)，故當(dāng)清熱解毒，散結(jié)消腫止痛。金銀花、紫花地丁、蒲公英、野菊花清熱解毒，白芷、皂角刺、浙貝母軟堅(jiān)散結(jié)；制乳沒(méi)、赤芍、牡丹皮、敗醬草、大血藤活血化瘀散結(jié)；木香理氣散結(jié)通絡(luò)。處方效宏力專，故7劑而愈。

5 腰 痛

患某，男性，59歲。2014年9月2日初診：形體肥胖，主訴“腰痛2月余，加重7 d”。無(wú)明顯外傷史，腰部CT未見(jiàn)異常。刻下：疲倦，乏力，腰痛怕冷，伴有自汗、盜汗、失眠、納差、性欲低下、早泄，舌淡紅，苔白微膩，脈沉緩。診斷：腰痛，脾腎陽(yáng)虛證。治法：益氣健脾，溫補(bǔ)元陽(yáng)。方藥為生黃芪30 g，黨參20 g，炒白術(shù)20 g，山藥30 g，茯苓20 g，薏苡仁30 g，麻黃根10 g，鎖陽(yáng)15 g，炒棗仁20 g，夜交藤15 g，桑寄生15 g，補(bǔ)骨脂15 g，制附片9 g，川續(xù)斷12 g，浮小麥30 g，煅龍骨、煅牡蠣各30 g（先煎）。7劑，水煎服，日1劑，去渣取汁，分兩次溫服。藥酒方：桑寄生150 g，杜仲150 g，黃芪150 g，鹿鞭1具，枸杞子200 g，補(bǔ)骨脂150 g。7 d后開(kāi)始服用，小量開(kāi)始，逐漸增加，以50 mL/d 2次的標(biāo)準(zhǔn)維持2個(gè)月。囑注意休息，勿過(guò)度勞累（勞力、勞心、房勞），適當(dāng)增加體育鍛煉。9月9日2診：服上方后，諸癥明顯好轉(zhuǎn)，上方續(xù)服14劑。9月16日3診：諸癥基本消失，上方續(xù)服7劑后，藥酒鞏固。

按：腰痛分為外感、內(nèi)傷、跌仆挫傷3類。本案無(wú)明顯外傷史，結(jié)合四診，屬內(nèi)傷腰痛?！峨s病源流犀燭·腰臍病源流》云“腰痛，精氣虛而邪客病也”。其基本病機(jī)為脾腎陽(yáng)虛，腰府失養(yǎng)。生黃芪、黨參、白術(shù)、山藥、茯苓、薏苡仁，益氣健脾，以裕氣血生化之源，以助化生精氣；鎖陽(yáng)、桑寄生、補(bǔ)骨脂、制附片、續(xù)斷溫補(bǔ)腎陽(yáng)，強(qiáng)壯腰膝；浮小麥、麻黃根、煅龍骨、煅牡蠣，收斂固澀止汗。枸杞子補(bǔ)腎益精，濡養(yǎng)腰府?！熬茷榘偎幹L(zhǎng)”，泡制藥酒，取藥物與酒之合力，增強(qiáng)療效。

R278

A

1004-745X（2015）07-1307-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.07.074

2015-04-07）

第3批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目（國(guó)中醫(yī)藥人教函［2012］148號(hào)）

△通信作者（電子郵箱：fantb1985@163.com）