樊尚榮，黎　婷(編譯)

·標(biāo)準(zhǔn)·方案·指南·

2015年美國(guó)疾病控制中心性傳播疾病診斷和治療指南(續(xù))
——盆腔炎的診斷和治療指南CDC 2015 Guideline for the Diagnosis and Treatment of Pelvic Inflammatory Disease

樊尚榮，黎婷(編譯)

盆腔炎性疾病;診斷;治療

樊尚榮，黎婷(編譯).2015年美國(guó)疾病控制中心性傳播疾病診斷和治療指南——盆腔炎的診斷和治療指南［J］．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(28):3423－3425.［www.chinagp.net］

Fan SR，Li T(compiling translation).CDC 2015 guideline for the diagnosis and treatment of pelvic inflammatory disease［J］．Chinese General Practice，2015，18(28):3423－3425.

【編者按】性傳播疾病的流行對(duì)人類(lèi)健康和社會(huì)發(fā)展構(gòu)成了嚴(yán)重威脅，其有效防治是各個(gè)國(guó)家共同面臨的難題。統(tǒng)一、規(guī)范的診斷和治療指南對(duì)性傳播疾病的防治起到關(guān)鍵性作用。2015年6月，美國(guó)疾病控制中心在《Morbidity and Mortality Weekly Report》上刊登了2015版性傳播疾病的診斷和治療指南，對(duì)陰道炎、盆腔炎、淋病、沙眼衣原體感染等多個(gè)性傳播疾病的診斷和治療指南進(jìn)行了更新和完善，這對(duì)性傳播疾病的進(jìn)一步防治具有重要意義，同時(shí)對(duì)我國(guó)性傳播疾病的診斷和治療也具有重大參考意義。為此，本刊第一時(shí)間邀請(qǐng)北京大學(xué)深圳醫(yī)院樊尚榮教授等對(duì)其進(jìn)行了翻譯和解讀，本期就盆腔炎的診斷和治療指南進(jìn)行報(bào)道，其他幾種疾病的診斷和治療指南也將在隨后幾期陸續(xù)報(bào)道，敬請(qǐng)關(guān)注!

女性內(nèi)生殖器及其周?chē)Y(jié)締組織和盆腔腹膜發(fā)生炎癥，稱(chēng)為盆腔炎(PID)，屬上生殖道感染，包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管－卵巢膿腫、盆腔結(jié)締組織炎及盆腔腹膜炎。盆腔炎最重要的病原體為沙眼衣原體(CT)和/或淋病奈瑟菌(NG)，但在PID中所占比例有所下降。其他相關(guān)病原體包括陰道細(xì)菌(如厭氧菌、陰道加德納菌、流感嗜血桿菌、革蘭陰性腸桿菌和無(wú)乳鏈球菌)，另外，巨細(xì)胞病毒、人型支原體(MH)、解脲脲原體(UU)和生殖支原體(MG)等也可能與PID有關(guān)。生殖支原體可能引起輕度PID癥狀。對(duì)所有PID患者需要使用核酸擴(kuò)增試驗(yàn)(NAATs)檢查沙眼衣原體和/或淋病奈瑟菌。也應(yīng)篩查HIV感染。篩查和治療衣原體可減少性活躍期婦女患PID風(fēng)險(xiǎn)。

1　診斷

急性PID的癥狀和體征千變?nèi)f化，常難以診斷。許多PID患者癥狀輕微，不易被發(fā)現(xiàn)。延誤診斷和治療都可能導(dǎo)致上生殖道感染后遺癥如輸卵管因素不育和異位妊娠。腹腔鏡診斷更準(zhǔn)確和全面，但不能發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜炎和輸卵管輕度炎癥。沒(méi)有任一病例根據(jù)單一病史、體檢或?qū)嶒?yàn)室檢查可同時(shí)靈敏和特異地診斷PID。有些PID無(wú)癥狀或癥狀輕微，表現(xiàn)為異常出血、性交疼痛和陰道分泌物。這些無(wú)癥狀或輕癥PID也可導(dǎo)致不孕。由于PID診斷困難且對(duì)女性生育有影響，所以需要使用最低診斷標(biāo)準(zhǔn)。以下PID診斷標(biāo)準(zhǔn)旨在指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員在何種情況下需要懷疑PID及如何提高診斷的準(zhǔn)確性。PID最初的抗微生物治療不影響診斷和治療其他病因引起的下腹痛如異位妊娠、急性闌尾炎及功能性疼痛。

1.1最低診斷標(biāo)準(zhǔn)在性活躍女性及其他患性傳播疾病(STD)危險(xiǎn)患者，如滿足以下條件又無(wú)其他病因，應(yīng)開(kāi)始PID經(jīng)驗(yàn)治療:子宮觸痛;或附件觸痛;或子宮頸舉痛。滿足所有最低標(biāo)準(zhǔn)可能會(huì)降低高?；颊叩拿舾行浴Ｊ欠耖_(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性治療可根據(jù)患者患STD的風(fēng)險(xiǎn)確定。

1.2附加診斷標(biāo)準(zhǔn)不正確診斷與處理可能導(dǎo)致并發(fā)癥增加，需要更準(zhǔn)確地診斷。以下附加診斷標(biāo)準(zhǔn)可提高上述最低診斷標(biāo)準(zhǔn)的特異度:發(fā)熱(＞38.3℃);陰道或?qū)m頸黏液膿性分泌物;陰道分泌物鹽水濕片鏡檢發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞;紅細(xì)胞沉降率增快;C反應(yīng)蛋白升高;特異性病原體，如淋病奈瑟菌或沙眼衣原體陽(yáng)性。多數(shù)PID患者宮頸黏液膿性分泌物或陰道分泌物鹽水濕片鏡檢發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞。如果宮頸分泌物正常且陰道分泌物濕片未發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞，通?？膳懦齈ID，考慮其他原因引起的疼痛。陰道分泌物濕片可檢測(cè)到并發(fā)的感染如細(xì)菌性陰道病和滴蟲(chóng)病。

1.3最特異的標(biāo)準(zhǔn)包括:子宮內(nèi)膜活檢發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜炎的組織學(xué)證據(jù);經(jīng)陰道超聲檢查或磁共振顯像顯示輸卵管壁增厚、管腔積液、合并或不合并盆腔積液或輸卵管卵巢膿腫;腹腔鏡檢查有符合PID的異常發(fā)現(xiàn)。

2　處理

治療盆腔炎所選擇的抗生素必需同時(shí)對(duì)淋球菌及沙眼衣原體感染有效。必須根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇廣譜抗生素。宮頸管篩查淋病奈瑟菌和沙眼衣原體并不能排除上生殖道淋病奈瑟菌和沙眼衣原體感染的可能，故所有治療方案均應(yīng)對(duì)這兩種病原體感染有效。無(wú)癥狀PID或非典型PID的理想治療方案和早期治療的價(jià)值尚未確定。一旦擬診PID即應(yīng)開(kāi)始治療，預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥與治療是否及時(shí)和合適應(yīng)用抗生素有關(guān)。在選擇抗生素時(shí)還應(yīng)考慮藥物的可獲得性、費(fèi)用、患者能否接受及抗生素的敏感性等。應(yīng)告知患者治療期間禁止性生活。有無(wú)必要住院，應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員判斷。

2.1住院治療指征包括:(1)外科急癥表現(xiàn)，例如闌尾炎和異位妊娠不能排除者。(2)患者為孕婦。(3)口服抗生素治療無(wú)效的患者。(4)不能遵循或不能耐受門(mén)診口服抗生素治療的患者。(5)病情嚴(yán)重，惡心、嘔吐或高熱。(6)輸卵管卵巢膿腫。尚無(wú)資料確定住院治療對(duì)青少年P(guān)ID患者有益。青少年P(guān)ID急性患者的住院治療標(biāo)準(zhǔn)和成年患者相同。急性輕中度PID青少年患者無(wú)論是門(mén)診或住院治療，其療效預(yù)后都跟成年患者相似。

2.2注射抗生素治療注射抗生素治療后24～48 h癥狀改善需考慮轉(zhuǎn)為口服藥治療。輸卵管卵巢膿腫患者最少住院觀察24 h。推薦方案A:頭孢替坦2 g，靜脈滴注，1次/12 h，或頭孢西丁2 g，靜脈滴注，1次/6 h;均加強(qiáng)力霉素100 mg，口服或靜脈注射，1次/12 h;治療應(yīng)持續(xù)到臨床病情改善24 h以上，之后繼用強(qiáng)力霉素，100 mg，口服，2次/d，至14 d。推薦方案B:氯潔霉素900 mg，靜脈滴注，1次/8 h;加慶大霉素2 mg/kg(負(fù)荷量)，靜脈滴注或肌內(nèi)注射，之后以1.5 mg/kg，靜脈滴注或肌內(nèi)注射，1次/8 h，或每日應(yīng)用3～5 mg/kg單次劑量慶大霉素;治療應(yīng)持續(xù)到臨床病情改善24 h以上，之后繼用強(qiáng)力霉素100 mg，口服，2次/d，至14 d，或氯潔霉素450 mg，口服，4次/d，至14 d。

輸卵管卵巢膿腫患者應(yīng)加用氯潔霉素或甲硝唑。盡管每日應(yīng)用單次劑量慶大霉素尚未在PID治療中評(píng)價(jià)，但在相類(lèi)似情況的研究中，每日應(yīng)用單次劑量慶大霉素更有優(yōu)勢(shì)。頭孢二、三代的使用證據(jù)缺少，不推薦使用頭孢克肟、頭孢噻肟、頭孢曲松，這些頭孢類(lèi)較頭孢西丁、頭孢替坦抗厭氧菌效果差。替代方案:阿莫西林/舒巴坦3 g靜脈滴注，1次/6 h;加強(qiáng)力霉素100 mg，口服或靜脈滴注，2次/d。治療應(yīng)持續(xù)到臨床病情改善24 h以上，之后完成強(qiáng)力霉素，100 mg，口服，2次/d，至14 d。輸卵管卵巢膿腫患者，氨芐霉素/舒巴坦林聯(lián)合強(qiáng)力霉素對(duì)沙眼衣原體、淋病奈瑟菌和厭氧菌有明顯作用。一項(xiàng)試驗(yàn)表明，阿奇霉素單一治療一周(靜脈滴注500 mg/d，共1～2 d，之后口服阿奇霉素250 mg/d，共5～6 d)或聯(lián)合甲硝唑12 d，其臨床短期治愈率高。

2.3肌肉注射/口服抗生素治療對(duì)輕中度PID，注射抗生素治療和口服抗生素治療的效果相似。對(duì)口服或肌內(nèi)注射用藥72 h后無(wú)癥狀改善患者需改為靜脈注射或重新考慮診斷。推薦方案:頭孢曲松250 mg，單次肌內(nèi)注射;加強(qiáng)力霉素100 mg，口服，2次/d，共14 d;加或不加甲硝唑500 mg，口服，2次/d，共14 d?；蝾^孢西丁2 g，單次肌內(nèi)注射;加丙磺舒1 g，單次口服;加強(qiáng)力霉素100 mg，口服，2次/d，共14 d;加或不加甲硝唑500 mg，口服，2次/d，共14 d?；蚱渌^孢如頭孢噻肟或頭孢唑肟加強(qiáng)力霉素100 mg，口服，2次/d，共14 d;加或不加甲硝唑500 mg，口服，2次/d，共14 d。以上治療方案均能很好地覆蓋PID的病原體，頭孢西丁抗厭氧菌效果較頭孢曲松好，與丙磺舒和強(qiáng)力霉素合用短期有效性好。頭孢曲松對(duì)淋病奈瑟菌效果好。

替代方案:目前應(yīng)用其他口服抗生素治療PID的資料有限?？蛇x擇的抗生素包括:阿莫西林/克拉維酸聯(lián)合強(qiáng)力霉素;阿奇霉素或與甲硝唑聯(lián)合;單劑量頭孢曲松肌內(nèi)注射聯(lián)合阿奇霉素口服。上述治療方案均需要聯(lián)合甲硝唑抗厭氧菌。由于淋病奈瑟菌對(duì)喹諾酮藥物出現(xiàn)耐藥，含有喹諾酮類(lèi)藥物的方案不再推薦用于PID的治療。淋病流行率低的人群在頭孢菌素治療不適合的情況下，可選擇氟喹諾酮類(lèi)如左氧氟沙星或聯(lián)合甲硝唑，在開(kāi)始治療之前，必須先進(jìn)行淋病奈瑟菌檢測(cè)。如果淋病奈瑟菌檢查陽(yáng)性，選擇敏感抗生素治療。若淋病奈瑟菌對(duì)喹諾酮類(lèi)耐藥或其抗藥性難以評(píng)估(如只進(jìn)行NAATs檢測(cè))，推薦注射頭孢菌素如頭孢曲松肌內(nèi)注射，聯(lián)合阿奇霉素或強(qiáng)力霉素加甲硝唑。如無(wú)條件使用頭孢菌素，則可在PID喹諾酮類(lèi)治療方案的基礎(chǔ)上加阿奇霉素單劑量口服。

2.4隨診患者在治療開(kāi)始后3 d內(nèi)會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀改善，如退熱、腹部壓痛減輕、子宮及其附件觸痛及宮頸舉痛減輕。在這段時(shí)間患者如無(wú)改善，常需要住院或外科處理。如果在門(mén)診給予患者口服或注射抗生素治療，應(yīng)該在72 h內(nèi)復(fù)查，如無(wú)好轉(zhuǎn)，建議住院予注射抗生素治療，并進(jìn)一步評(píng)估治療方案，考慮其他的診斷方法。不管患者的性伴是否接受治療，所有沙眼衣原體或淋病奈瑟菌陽(yáng)性患者在治療后3個(gè)月內(nèi)必須復(fù)查沙眼衣原體或淋病奈瑟菌。如果隨訪不可靠，在治療后的1～12個(gè)月內(nèi)無(wú)論患者何時(shí)就診均應(yīng)復(fù)查沙眼衣原體或淋病奈瑟菌。所有診斷為PID的患者均應(yīng)檢查HIV。

2.5性伴處理由淋病或沙眼衣原體感染引起PID患者的男性性伴常無(wú)癥狀。不管PID患者檢測(cè)出的病原體如何，均應(yīng)對(duì)患者出現(xiàn)癥狀前60 d內(nèi)接觸過(guò)的性伴進(jìn)行檢查和治療。如果PID患者性行為發(fā)生在癥狀出現(xiàn)或診斷前的60 d以上，最后接觸的性伴也應(yīng)治療。無(wú)論P(yáng)ID患者分離的病原體如何，均應(yīng)對(duì)患者的性伴至少按無(wú)并發(fā)癥淋病及沙眼衣原體感染進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療。即使在僅給女性患者治療的機(jī)構(gòu)，也應(yīng)安排對(duì)PID患者性伴診治或?qū)ID患者性伴轉(zhuǎn)診治療。治療期間禁性生活。

3　特別考慮

3.1藥物過(guò)敏、不耐受和不良反應(yīng)有青霉素過(guò)敏史患者頭孢類(lèi)與青霉素交叉變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生率小于2.5%。青霉素與大多數(shù)二代(頭孢西丁)或三代頭孢(頭孢曲松)的交叉變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生可忽略不計(jì)。

3.2妊娠妊娠期PID增加早產(chǎn)、流產(chǎn)和妊娠相關(guān)疾病風(fēng)險(xiǎn)，宜住院和應(yīng)用注射抗生素治療。

3.3HIV感染HIV患者PID癥狀與非HIV感染者相似，但更容易發(fā)生輸卵管卵巢膿腫。HIV感染者與非HIV感染者對(duì)標(biāo)準(zhǔn)治療方案的效果相似。

3.4應(yīng)用宮內(nèi)節(jié)育器在放置宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)避孕最初3周內(nèi)容易發(fā)生急性PID。帶IUD患者出現(xiàn)PID時(shí)無(wú)需取出IUD。如果治療48～72 h癥狀無(wú)改善，應(yīng)考慮取出IUD。

(原文見(jiàn):《中國(guó)全科醫(yī)學(xué)》雜志官網(wǎng):http://www.chinagp.net)

譯者點(diǎn)評(píng)

2015 年版指南有以下更新: ( 1) 現(xiàn)代的研究表明沙眼衣原體和淋病奈瑟菌所致的盆腔炎( PID) 有所下降，生殖支原體是PID 的重要病因，常引起輕癥PID。( 2) 新指南刪除以下推薦: 對(duì)亞臨床PID，應(yīng)用注射抗生素治療的時(shí)間至少為48 h。在存在輸卵管卵巢膿腫的病例，氯潔霉素相對(duì)強(qiáng)力霉素，其對(duì)厭氧菌的抑制程度更高，應(yīng)持續(xù)使用氯潔霉素。應(yīng)用強(qiáng)力霉素加甲硝唑或強(qiáng)力霉素加氯潔霉素比單純應(yīng)用強(qiáng)力霉素對(duì)治療厭氧菌感染更優(yōu)越。( 3) 所有沙眼衣原體或淋病奈瑟菌陽(yáng)性患者在治療后3 個(gè)月必須復(fù)查沙眼衣原體或淋病奈瑟菌。如果隨訪不可靠，在治療后的1 ～ 12 個(gè)月內(nèi)無(wú)論患者何時(shí)就診均應(yīng)復(fù)查沙眼衣原體或淋病奈瑟菌。( 4) 帶宮內(nèi)節(jié)育器( IUD) 患者出現(xiàn)PID 時(shí)無(wú)需取出IUD，如果治療48 ～ 72 h 癥狀無(wú)改善，應(yīng)考慮取出IUD。

(本文編輯:崔沙沙)

Pelvic inflammatory disease;Diagnosis;Treatment

R 711.33

B

10.3969/j.issn.1007－9572.2015.28.010

2015－08－11)

譯者單位:518036廣東省深圳市，北京大學(xué)深圳醫(yī)院婦產(chǎn)科(樊尚榮);汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院(黎婷)