Renuka Tipirneni，Katherine Diaz Vickery，Edward P.Ehlinger

·世界全科醫(yī)學(xué)工作瞭望·

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)成本改善與質(zhì)量提升:從提供服務(wù)到構(gòu)筑健康

Renuka Tipirneni，Katherine Diaz Vickery，Edward P.Ehlinger

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù);費(fèi)用，醫(yī)療;衛(wèi)生保健質(zhì)量

Tipirneni R，Vickery KD，Ehlinger EP.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)成本改善與質(zhì)量提升:從提供服務(wù)到構(gòu)筑健康［J］．中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(28):3385－3387.［www.chinagp.net］

Tipirneni R，Vickery KD，Ehlinger EP.Accountable communities for health:moving from providing accountable care to creating health［J］．Chinese General Practice，2015，18(28):3385－3387.

【編者按】美國面向社區(qū)建設(shè)基層衛(wèi)生保健服務(wù)(COPC)的經(jīng)驗(yàn)具有深刻的參考價(jià)值，此文以此為基礎(chǔ)，介紹了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的一個(gè)新模式，即低成本、高質(zhì)量的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式(ACHs)。與既往從衛(wèi)生保健服務(wù)本身出發(fā)關(guān)注人群健康的成本改善與質(zhì)量提升團(tuán)隊(duì)模式(ACOs)不同，ACHs強(qiáng)調(diào)從整個(gè)社區(qū)層面構(gòu)筑人群健康，通過整合社區(qū)層面的各領(lǐng)域力量，如公共衛(wèi)生服務(wù)、社會(huì)服務(wù)及衛(wèi)生保健服務(wù)，達(dá)到降低醫(yī)療服務(wù)成本、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、改善人群健康水平的目的。在傳統(tǒng)ACOs不能很好運(yùn)行的現(xiàn)在，ACHs是一個(gè)很好的、接棒式的拓展和延伸。目前，我國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)尚處于發(fā)展的初級(jí)階段，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體制還有待完善，“他山之石，可以攻玉”，希望美國的新型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式通過本土化改造，也可以為我國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展提供參考和借鑒。

在推行《患者保護(hù)與平價(jià)醫(yī)療法案》的時(shí)代背景下，成本改善與質(zhì)量提升團(tuán)隊(duì)模式(ACOs)的使命不僅在于提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、降低衛(wèi)生保健成本，同時(shí)還需要實(shí)現(xiàn)“三大健康目標(biāo)”中的第三個(gè)方面——提高人群健康水平。而提高人群健康水平概念的界定并不十分明確，在以患者個(gè)體化診斷為重點(diǎn)的衛(wèi)生保健體制中也很難實(shí)現(xiàn)。過去，美國面向社區(qū)建設(shè)基層衛(wèi)生保健服務(wù)(COPC)的教訓(xùn)具有深刻的參考價(jià)值，以此為基礎(chǔ)，建議整合社區(qū)環(huán)境中的公共衛(wèi)生領(lǐng)域和衛(wèi)生保健領(lǐng)域服務(wù)，以構(gòu)建低成本、高質(zhì)量社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式(ACHs)。

1　歷史背景

美國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的發(fā)起者Jack Geiger，在與南非COPC創(chuàng)始人Sidney Kark和Emily Kark合作后，將以整合公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)為特色的COPC引入美國［1－2］。COPC產(chǎn)生于滿足居民健康服務(wù)需求，為其解決與健康有關(guān)的社會(huì)問題(如住房、衛(wèi)生、食物)，進(jìn)而提高居民健康水平的過程中［3－4］。這種早期的服務(wù)模式使基層衛(wèi)生保健服務(wù)可以更有效地滿足當(dāng)?shù)鼐用竦慕】捣?wù)需求，并為之后的社區(qū)衛(wèi)生體制改革奠定了基礎(chǔ)。

2　當(dāng)前機(jī)遇

當(dāng)前的衛(wèi)生改革形勢(shì)，為自《患者保護(hù)與平價(jià)醫(yī)療法案》通過以來重新發(fā)現(xiàn)COPC的廣泛健康促進(jìn)作用提供了機(jī)會(huì)。而ACOs為COPC的應(yīng)用提供了必要載體［5］，可以支持健康構(gòu)成要素的重新考量、地方衛(wèi)生體制的設(shè)計(jì)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)投資的調(diào)整。傳統(tǒng)意義上，ACOs指通過協(xié)調(diào)患者服務(wù)，提升服務(wù)質(zhì)量并降低服務(wù)成本的衛(wèi)生保健服務(wù)組織［6］。依靠ACOs網(wǎng)絡(luò)提高人群健康水平似乎是自然而然的下一步工作，但ACOs在與社區(qū)銜接方面卻仍存在不足。目前美國有606家ACOs團(tuán)隊(duì)，其中僅有不足50家由社區(qū)組織主辦，大多數(shù)的ACOs團(tuán)隊(duì)由醫(yī)生團(tuán)體、醫(yī)院及保險(xiǎn)商創(chuàng)辦［7－8］，由于計(jì)入了商業(yè)醫(yī)療管理公司，這一數(shù)據(jù)還可能高于ACOs團(tuán)隊(duì)的實(shí)際數(shù)量。

3　ACHs

為提升人群健康水平，衛(wèi)生保健服務(wù)應(yīng)與其他相關(guān)領(lǐng)域，如教育、商務(wù)及社區(qū)團(tuán)體服務(wù)密切配合［9］，以形成成本較低、而質(zhì)量較高的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，及ACHs［10－11］。與既往從衛(wèi)生保健服務(wù)本身出發(fā)關(guān)注人群健康水平的ACOs模式不同，ACHs強(qiáng)調(diào)在社區(qū)層面構(gòu)筑人群健康。ACHs模式將衛(wèi)生保健服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)、社會(huì)服務(wù)整合在一起，可以促進(jìn)ACOs模式走入社區(qū)，通過凝聚各利益相關(guān)方，分擔(dān)健康服務(wù)責(zé)任，并跟蹤健康決定因素［12］。這種聯(lián)合不僅僅考慮了衛(wèi)生保健服務(wù)的總成本，而且也對(duì)各領(lǐng)域健康服務(wù)總體投資進(jìn)行了考察。因此，ACHs的特色在于廣泛組織并聯(lián)合了必需的社區(qū)力量，在ACOs模式下對(duì)影響健康的社會(huì)決定因素進(jìn)行跟蹤和調(diào)整，從而對(duì)人群健康水平產(chǎn)生實(shí)際影響。

4　案例研究

聯(lián)邦部門，如Medicare＆Medicaid保險(xiǎn)服務(wù)中心、美國疾病控制與預(yù)防中心，鼓勵(lì)社區(qū)創(chuàng)建ACOs/ACHs模式的團(tuán)隊(duì)，并為其提供示范項(xiàng)目資金支持。目前，各地區(qū)進(jìn)行了許多的類似嘗試，本文選取其中具有代表性的兩個(gè)案例進(jìn)行討論。

第一個(gè)著名的ACHs健康規(guī)劃項(xiàng)目案例為Hennepin健康項(xiàng)目，是服務(wù)于明尼蘇達(dá)州明尼阿波里斯市10 500余名居民的Medicaid保險(xiǎn)示范項(xiàng)目。Hennepin健康項(xiàng)目是于2012年1月起，以郡為單位進(jìn)行的人均保險(xiǎn)計(jì)劃，該項(xiàng)目通過分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)協(xié)議，對(duì)各方經(jīng)濟(jì)激勵(lì)因素進(jìn)行有力整合，將社會(huì)和公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)者、當(dāng)?shù)匕踩Ｕ暇W(wǎng)絡(luò)內(nèi)衛(wèi)生保健服務(wù)提供者聯(lián)系在一起。除分擔(dān)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)外，團(tuán)隊(duì)還會(huì)通過獨(dú)特的數(shù)據(jù)倉儲(chǔ)技術(shù)，對(duì)社會(huì)服務(wù)數(shù)據(jù)、參與居民需求及電子健康檔案進(jìn)行整合，并在4個(gè)成員組織間共享，以生成專項(xiàng)分析和每月更新的運(yùn)營數(shù)據(jù)計(jì)分卡。Hennepin健康項(xiàng)目認(rèn)為，社會(huì)、行為學(xué)需求是導(dǎo)致健康水平低下的關(guān)鍵因素，因而該項(xiàng)目致力于為患者和并非既往由衛(wèi)生保健領(lǐng)域提供資金支持的服務(wù)(如職業(yè)培訓(xùn)、住房支持)建立聯(lián)系。例如，在明尼蘇達(dá)州創(chuàng)新模式(SIM)項(xiàng)目的資金支持下，Hennepin健康項(xiàng)目積極選取郡監(jiān)獄或成年犯管教所的高危參與者為特定目標(biāo)人群。項(xiàng)目預(yù)計(jì)于兩年內(nèi)向110名參與者提供服務(wù)，投資重點(diǎn)包括住房安置、就業(yè)支持、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，以減少無家可歸和失業(yè)情況的發(fā)生，從而減少因該類情況導(dǎo)致再犯罪的發(fā)生。項(xiàng)目認(rèn)為，為高危居民提供重歸社區(qū)的住房保障和其他方面支持，可以節(jié)省衛(wèi)生保健成本。2012—2013年，Hennepin健康項(xiàng)目參與居民的隊(duì)列研究數(shù)據(jù)表明:居民的急診就醫(yī)比例下降，住院治療比例下降，糖尿病、腦血管疾病及哮喘患者的醫(yī)療服務(wù)優(yōu)化比例上升［13］。該項(xiàng)目以較低的人均服務(wù)成本為居民提供必需的醫(yī)療服務(wù)，與所帶動(dòng)的再投資相比，部分成本效率達(dá)到240萬美元。這些早期成果雖然振奮人心，但是數(shù)據(jù)本身的觀察性研究性質(zhì)限制了結(jié)論中因果關(guān)系的解讀，目前該項(xiàng)目正在進(jìn)行下游健康和社會(huì)成果研究，并準(zhǔn)備為其應(yīng)用和成本做長期評(píng)價(jià)。

第二個(gè)較為典型的地域性ACHs案例為，2011年開始啟動(dòng)的Akron生物創(chuàng)新研究所社區(qū)醫(yī)療成本改善及質(zhì)量提升計(jì)劃。該計(jì)劃團(tuán)隊(duì)由俄亥俄州薩米特郡的70家利益相關(guān)方組成，包括當(dāng)?shù)刂饕t(yī)院、衛(wèi)生保健服務(wù)提供者、大學(xué)、商界、宗教組織、住房保障團(tuán)體、運(yùn)輸部門及經(jīng)濟(jì)發(fā)展規(guī)劃人員。通過資金支持方和各領(lǐng)域成員的密切合作，該計(jì)劃取得了非?？捎^的成果，如緩解了當(dāng)?shù)刎?fù)擔(dān)較重的糖尿病問題［14］。項(xiàng)目通過提高果蔬獲取便捷性、改變環(huán)境，來增加居民的健康行為，優(yōu)化控制居民的體質(zhì)量、糖化血紅蛋白水平，同時(shí)糖尿病患者的每月治療成本下降了10%～25%［15］。Akron團(tuán)隊(duì)以通過健康干預(yù)滿足當(dāng)?shù)亟】敌枨鬄槟繕?biāo)，實(shí)現(xiàn)了社區(qū)資源的資本化運(yùn)作。參與項(xiàng)目的衛(wèi)生保健服務(wù)提供者和社區(qū)團(tuán)體共享降低成本帶來的收益，并將其用于未來計(jì)劃項(xiàng)目的二次投資。

俄勒岡州和科羅拉多州基于Medicaid保險(xiǎn)的ACOs團(tuán)隊(duì)中，地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)類似ACHs的框架正在不斷出臺(tái)，同時(shí)明尼蘇達(dá)州等地也通過SIM計(jì)劃為ACHs的規(guī)劃與實(shí)施提供了資金支持。這些以州為單位開展的服務(wù)模式均具備大幅改變ACOs影響健康水平方式的潛力。

5　結(jié)論

提高人群健康水平需要重新設(shè)計(jì)當(dāng)前的衛(wèi)生保健體制，以便對(duì)醫(yī)療保健、公共衛(wèi)生服務(wù)及社會(huì)服務(wù)進(jìn)行整合。ACHs模式為ACOs提供了以關(guān)注當(dāng)?shù)亟】瞪鐣?huì)決定因素為特色的社區(qū)進(jìn)入途徑，《患者保護(hù)與平價(jià)醫(yī)療法案》為重新確立人群健康目標(biāo)鋪平了道路，大規(guī)模推廣ACHs模式需要沿著這條道路繼續(xù)前進(jìn)。

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communities for health:moving from providing accountable care to creating health［J］．Annals of Family Medicine，2015，13(4):367－369.)

(本文翻譯:中國全科醫(yī)學(xué)雜志社王靜)

Community health services;Fees，medical;Quality of health care

R 197.1

A

10.3969/j.issn.1007－9572.2015.28.001

密歇根州安阿伯市密歇根大學(xué)內(nèi)科醫(yī)學(xué)系，密歇根州安阿伯市密歇根大學(xué)衛(wèi)生保健政策與創(chuàng)新研究院(Renuka Tipirneni);明尼蘇達(dá)州明尼阿波里斯市亨尼奔郡醫(yī)療中心醫(yī)學(xué)系，明尼蘇達(dá)州明尼阿波里斯市明尼蘇達(dá)大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)系(Katherine Diaz Vickery);明尼蘇達(dá)州圣保羅市明尼蘇達(dá)州衛(wèi)生部(Edward P.Ehlinger)