郭力文

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·臨床診療提示·

急性心血管事件12例院前表現(xiàn)

郭力文

急性心血管事件往往起病隱匿，癥狀多樣，病情變化迅速，稍有耽擱，就會錯失良機、危及生命，造成不可挽回的局面。社區(qū)衛(wèi)生服務機構作為患者生命的第一道防線，在患者的生命鏈中起到非常重要的作用，若能及時發(fā)現(xiàn)病情，可挽救患者生命。本文就不同院前表現(xiàn)的急性心血管事件患者臨床資料進行總結，希望通過癥狀的描述對社區(qū)衛(wèi)生工作者起到警示作用。

社區(qū)；心血管疾病；病例報告

郭力文.急性心血管事件12例院前表現(xiàn)[J].中國全科醫(yī)學，2015，18(20)：2485-2487.[www.chinagp.net]

Guo LW.Pre-hospital manifestations in 12 cases of acute cardiovascular events[J].Chinese General Practice，2015，18(20)：2485-2487.

急性心血管事件是導致猝死的主要原因，據統(tǒng)計，近年來我國心血管疾病的死亡率接近人口總死亡率的40%，高于歐美國家及日本[1]?；颊叱醮尉歪t(yī)往往選擇離家較近的社區(qū)衛(wèi)生服務機構，人們常說：“大病上醫(yī)院，小病進社區(qū)”。但患者初次就診對自己的病情并不了解，作為社區(qū)首診醫(yī)生，其必須有全科的診治思維才能找到患者癥結所在。當患者因胸悶、胸痛就診時，醫(yī)生很容易想到做心電圖查看是否存在心肌梗死。但當患者因乏力、出汗、頭暈、后背痛、反復咳嗽，甚至創(chuàng)傷、精神異常就診時，醫(yī)生會與急性心血管事件聯(lián)系起來嗎？本研究就中國氣象局醫(yī)院收治的12例心血管事件患者的院前表現(xiàn)進行總結分析，以期為社區(qū)醫(yī)生及早診治心血管事件提供借鑒。

1 病例簡介

患者1，女，71歲，既往高血壓病史40年，血壓最高時達190/120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，血壓特點呈反杓型，夜間血壓偏高，晨起活動后血壓下降，為100～120/60～70 mm Hg。2010-04-17，單位體檢時發(fā)現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)，V1～5導聯(lián)均出現(xiàn)QS波，ST段水平抬高>0.05 mV，T波倒置，有動態(tài)變化，單位前1年體檢時為正常心電圖，懷疑急性前壁心肌梗死，陳舊下壁心肌梗死，患者雖無自覺癥狀，但仍建議轉診至北京大學第一醫(yī)院，急診留院觀察，肌酸激酶32 U/L，肌酸激酶同工酶1.4 U/L，肌鈣蛋白0.03 μg/L，心肌酶及肌鈣蛋白等均正常。超聲心動圖：左心室(LA)30 mm，左心房(LV)52 mm，射血分數(shù)(EF)56%，升主動脈44 mm，左心室前壁運動幅度減低，節(jié)段性室壁運動異常，升主動脈增寬，左房室瓣、主動脈瓣少量反流。血生化肝功能、腎功能、血糖、血脂、心肌酶等指標均正常。觀察24 h后患者出院回家，后于5月8日做正電子發(fā)射斷層顯像(PET)，靜態(tài)心肌灌注顯影提示：左室心肌灌注受損；靜態(tài)心肌代謝顯影：左室心尖血流灌注受損，部分心肌存活。行冠狀動脈造影：左冠狀動脈前降支(LAD)中段鈣化，心肌橋，收縮期管腔壓迫近30%，左回旋支(LCX)中段斑塊，左心房內徑(RLA)近端、中端、遠端散在斑塊。結論：陳舊下壁、前壁心肌梗死，主動脈瘤？追問病史，2周前于夜間1時睡眠中曾有劇烈頭痛史，血壓160/100 mm Hg，與平時頭痛有所不同：頭痛欲裂，心煩，自服止痛藥物好轉不明顯，至5時胸部疼痛，持續(xù)2 h后自行緩解，伴有疲乏，無出汗、惡心、暈厥等，因患有高血壓，晚間規(guī)律服用藥物：苯磺酸氨氯地平片5 mg/次，纈沙坦80 mg/次，拜阿司匹林0.1 g/次，1次/d，雖血壓控制在110～130/70～80 mm Hg，但自覺頭痛能耐受，腦CT提示未見異常，因此此次頭痛發(fā)作并未引起足夠重視，仍繼續(xù)服藥，此后患者一直無胸悶、胸痛等癥狀。

患者2，女，71歲，因疲乏無力1周就診，希望用中藥調理。自訴：近來常覺疲勞，后背痛，在家貼膏藥。門診查體：血壓130/70 mm Hg，心率72次/min，心電圖示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段略有抬高。2個月前單位組織體檢時心電圖完全正常，懷疑下壁心肌梗死，立刻轉院，經阜外心血管病醫(yī)院結合心肌酶學檢查，診斷為下壁心肌梗死。

患者3，男，50歲，主訴：近3 d睡眠不好，晚上做噩夢，胡言亂語，有時憋醒，愛人戲稱精神異常，要求中醫(yī)調理。詳細詢問病史，有胸悶、左側肩膀疼痛史，家屬懷疑受風。心電圖示：V1、V2導聯(lián)呈QS型，懷疑前間壁心肌梗死，立刻轉院。經上級醫(yī)院確診，緊急搶救，3 d后出院，現(xiàn)病情穩(wěn)定。

患者4，男，56歲，晨起時胸悶、胸痛，騎車到單位上班，一路感覺疲乏。額頭出黃豆大汗，疲倦面容，血壓120/80 mm Hg，心率65次/min，既往高血壓，血壓控制一般，心電圖示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V2導聯(lián)ST段略有上抬，幾近基線，懷疑心肌梗死，立即轉院，經阜外心血管病醫(yī)院結合酶學檢查，確診為：下壁、前間壁心肌梗死，立即行經皮冠狀動脈介入術(PCI)。目前患者病情穩(wěn)定。

患者5，男，87歲，因頭暈、乏力就診。1 d前上3層樓后出現(xiàn)眩暈，欲倒，被旁人扶起?；颊咂綍r身體很好，無常見慢性疾病。只是觀察到患者很疲勞，心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段抬高>0.05 mV，急性下壁心肌梗死。立即平臥、吸氧、開通靜脈、呼叫“120”，轉阜外心血管病醫(yī)院急診。

患者6，男，76歲，在騎車過程中突然出現(xiàn)胸悶、胸痛、壓榨樣痛，意識到心臟可能有問題，立即前來就診。懷疑心肌梗死，立即撥打“120”，做院前急救，轉北京大學人民醫(yī)院，確診為：右室、下壁、前壁心肌梗死，行PCI，1周后病情平穩(wěn)出院。

患者7，女，68歲，胸悶，有瀕死感，痛苦面容。血壓120/70 mm Hg，心率68次/min，立即行床邊心電圖：Ⅰ、aVL、V1、V2、V3，ST段抬高>0.05 mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段下移，T波倒置，Ⅲ、avF、V1、V2、V3、V3R、V4R、V5R出現(xiàn)QS波，大面積心肌梗死，立即平臥、給予吸氧、開通靜脈、呼叫“120”，在轉院途中曾出現(xiàn)休克。

患者8，男，50歲，主因胸悶、心悸就診。2 d前與他人爭吵后出現(xiàn)胸悶，四肢發(fā)涼，心悸。休息后不見好轉，前來就診?；颊呔裎遥贇鈶醒?，心電圖示：陣發(fā)性室性心動過速，立即讓患者平臥、吸氧、開通靜脈，呼叫“120”，經阜外心血管病醫(yī)院確診為前壁心肌梗死。

患者9，男，48歲，患者在走路時一時恍惚，眼前發(fā)黑，突然摔倒，下頜磕裂，出血。在給患者進行清創(chuàng)、縫合后，出血量不多，但觀察患者面色仍然晄白，少言懶語，摔倒時無意識，懷疑急性心源性腦缺血。心電圖示出現(xiàn)大面積心肌梗死，立即讓患者平臥、吸氧，呼叫“120”，在轉院途中出現(xiàn)過昏迷。經北京大學人民醫(yī)院搶救，行PCI，3 d后出院。現(xiàn)病情平穩(wěn)。

患者10，男，42歲，在打球時突然出現(xiàn)胸痛、四肢發(fā)麻，急查心電圖示V1、V2、V3導聯(lián)出現(xiàn)冠狀T波遂叫“120”到人民醫(yī)院急診，冠狀動脈造影提示左降支狹窄90%，遂行PCI，3 d后出院。

患者11，女，68歲，反復咳嗽就診。1個月前患者家中裝修，感冒后一直咳嗽，懷疑過敏，治療無好轉。中醫(yī)調治時，查脈象遲緩、結代脈，要求患者做心電圖，并加做24 h動態(tài)心電圖，結果發(fā)現(xiàn)：Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯，部分Ⅲ度房室傳導阻滯，夜間出現(xiàn)多次竇性停搏，立即轉院，在海淀醫(yī)院安裝起搏器后咳嗽癥狀消失。

患者12，男，73歲，高血壓20年，8年前患有腦血栓，身體恢復良好，近來常覺疲勞，不愿走路，測血壓時發(fā)現(xiàn)心率慢，立即做心電圖，結果發(fā)現(xiàn)：心率40次/min；24 h動態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)：部分時間有Ⅲ度房室傳導阻滯，Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯，立即轉院至阜外心血管病醫(yī)院。經安裝、調試起搏器后出院，現(xiàn)病情穩(wěn)定。

2 討論

急性心血管事件往往病情復雜，起病突然，病情變化快，能及早發(fā)現(xiàn)并轉診對搶救生命有重要意義[2]。本組患者年齡42～87歲，不限性別，病程長短不一；從癥狀而言，有些表現(xiàn)比較典型，如患者6、7、10出現(xiàn)胸痛、胸悶，壓榨樣、瀕死感，容易考慮到是否出現(xiàn)心肌梗死，做心電圖結合臨床癥狀可以識別，不易被忽視。而有些表現(xiàn)沒有特異性或不典型，稍有疏忽就會遺漏，如以頭痛(患者1)，后背痛、乏力(患者2)，眩暈(患者5)，出豆大汗(患者4)，四肢發(fā)麻、心悸(患者8)，反復咳嗽(患者11)，疲勞(患者12)，甚至是以創(chuàng)傷(患者9)、噩夢(患者3)為表現(xiàn)，這不僅與疾病的特點有關，更重要的是機體對疾病的反應各不相同，耐受不同。

在日常門診中，如何將隱性患者首診區(qū)別出來，讓危重患者得到及時正確的醫(yī)治，分析與以下幾方面有關。

(1)心系患者。社區(qū)患者相對固定，患者情況社區(qū)醫(yī)生比較了解，因此當患者出現(xiàn)某些異常時可以及時發(fā)現(xiàn)，如患者2，由于醫(yī)生對其體檢時心電圖了解，將其出現(xiàn)不適時的心電圖與之前心電圖對比發(fā)現(xiàn)了可疑心肌梗死；患者12，在做常規(guī)血壓檢查時發(fā)現(xiàn)心律異常，及時發(fā)現(xiàn)Ⅲ度房室傳導阻滯，避免竇房結功能繼續(xù)惡化而猝死。

(2)細致的觀察，必要的物理診斷。這需要在臨床中不斷磨煉自己。如患者4豆大汗出，與一般出汗不同；患者9創(chuàng)傷處理后面色晄白，持續(xù)不見緩解，從而懷疑心肌梗死。脈搏、血壓是患者生命體征中重要的指標，也是物理診斷中必不可少的項目，患者11、12即是通過測量脈搏、血壓發(fā)現(xiàn)心律異常，從而發(fā)現(xiàn)Ⅲ度房室傳導阻滯。

(3)心電技術的掌握。社區(qū)醫(yī)生無論中醫(yī)或西醫(yī)均要掌握最基本的技術，如心電圖的識別。心電圖的輕微改變或動態(tài)變化對患者的早期診斷有巨大幫助[3]，如能及時確診，就會為患者爭取寶貴時間，提高其生存質量。

(4)科學地分析患者的訴求。社區(qū)醫(yī)生應避免完全滿足患者的要求，否則會誤入歧途，延誤搶救生命的最佳期。如患者3和患者5，如果按照患者的要求開藥、靜脈滴注，則后果不堪設想。

全科醫(yī)師的任務就是要承擔急危重癥患者的院前急救與轉診[4]，社區(qū)醫(yī)生作為患者健康的守護者、守門人，對未來的分級醫(yī)療制度的建立也起著重要的作用[5]。

社區(qū)醫(yī)生的優(yōu)勢就在于對患者的觀察是連續(xù)性的，患者生命體征的些許改變都會被及時發(fā)現(xiàn)。而大醫(yī)院對患者是點的處理，在對患者處理完后又回到社區(qū)，由社區(qū)醫(yī)生繼續(xù)做好后續(xù)管理，以及慢性疾病的一級、二級預防。對生命的呵護，既離不開點更離不開線，因此社區(qū)和大醫(yī)院的醫(yī)生分工不同，但又相互聯(lián)系，各自發(fā)揮對患者保駕護航的作用。

[1]胡大一，霍勇，王斌.全科醫(yī)師心血管病診治手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.

[2]周秀華.急危重癥護理學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.

[3]李中健，李世鋒，申繼紅，等.心電圖學系列講座(一)——緒論[J].中國全科醫(yī)學，2014，17(1)：115-117.

[4]金大鵬.全科醫(yī)師實用手冊[M].3版.北京：中央廣播電視大學出版社，2006.

[5]李長明.關于當前醫(yī)療改革、社區(qū)衛(wèi)生服務和全科醫(yī)學建設的三點思考[J].中國全科醫(yī)學，2014，17(1)：1-2.

本文點評：

本文筆者總結分析了12例急性心血管疾病患者的院前非典型癥狀，憑借基層醫(yī)生對患者既往病情的了解、細致的觀察，加之熟練地運用心電檢查技術，及時對非典型癥狀患者做出診斷，轉院就醫(yī)，挽救了患者生命。從本文的臨床意義來說，立意非常好，討論了社區(qū)醫(yī)生的責任與理論、技術的掌握與運用，對于社區(qū)醫(yī)生的工作有一定借鑒意義；但從論文質量的角度來說，不可否認，本文還有很大的提升空間，首先應確定論文格式，嚴格按照論文寫作規(guī)范要求來撰寫；其次應主題明確，層次分明，文字簡練。由此可以看出，基層醫(yī)生在開展科研設計及科研寫作水平方面尚存在欠缺。希望通過本文能提示基層醫(yī)生在學習專業(yè)技術的同時，也應有意識地參加科研及論文寫作的培訓——這也是本刊今后工作的重點項目之一。

(本文編輯：賈萌萌)

Pre-hospital Manifestations in 12 Cases of Acute Cardiovascular Events

GUOLi-wen.

ChineseMeteorologicalBureauHospital，Beijing100081，China

Acute cardiovascular events often occur without foreshadow，change rapidly，suddenly fall into critical condition and are diversified in symptoms.Even the slight delay of treatment may endanger patients′ life and the outcome may be irreversible.CHS is the frontline for the battle of saving life of patients with acute cardiovascular events and plays a significant role in it.If the disease can be timely detected，patients′ life may probably be saved.The study introduced different pre-hospital manifestations in patients with acute cardiovascular event and aimed to improve community health workers′ precaution for this disease.

Community；Cardiovascular diseases；Case reports

100081北京市，中國氣象局醫(yī)院

R 54

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.20.031

2014-11-16；

2015-01-26)