肺部植生拉烏爾菌感染1例

張海寧劉曉秋曲丹華張晴楊俊玲

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科，吉林長(zhǎng)春130000)

關(guān)鍵詞〔〕植生拉烏爾菌；肺部感染

中圖分類(lèi)號(hào)〔〕R563〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

基金項(xiàng)目：長(zhǎng)春市科技計(jì)劃項(xiàng)目(12ZP32)

通訊作者：楊俊玲(1964-)，女，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，主要從事肺間質(zhì)性疾病、肺血管病研究。

第一作者：張海寧(1989-)，女，在讀碩士，主要從事肺間質(zhì)性疾病、肺血管病研究。

拉烏爾菌屬被認(rèn)為是克雷伯菌屬的成員，由于16SrRNA基因和rpoB基因分析與克雷伯菌屬不一致，在2001年Danccourt等學(xué)者成立了拉烏爾菌屬〔1〕，將解鳥(niǎo)氨酸克雷伯菌、植生克雷伯菌和土生克雷伯菌三個(gè)種屬?gòu)目死撞鷮俎D(zhuǎn)移到了拉烏爾菌屬，分別命名為解鳥(niǎo)氨酸拉烏爾菌、植生拉烏爾菌和土生拉烏爾菌，拉烏爾菌屬可從水、土壤、植物中分離，可存在于動(dòng)物黏膜，在人類(lèi)標(biāo)本中也可分離到，在免疫力低下人群且由于侵入性操作提供感染途徑后可發(fā)生感染〔2〕。

1臨床資料

患者男性，68歲，因慢性咳嗽、咳嗽伴呼吸困難20余年，加重3 d于2014年04年30日入院，患者入院前于當(dāng)?shù)卦\所靜點(diǎn)頭孢類(lèi)抗生素(具體用藥不詳)10余天后，癥狀未見(jiàn)明顯緩解，門(mén)診以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入院。既往史：冠心病病史10年，未給予系統(tǒng)治療。該患者發(fā)病前無(wú)進(jìn)食海鮮及外傷史。查體：桶狀胸，胸廓對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)肋間隙增寬，雙肺語(yǔ)音震顫減弱，叩診呈過(guò)清音，聽(tīng)診雙肺呼吸音弱，可聞及廣泛濕啰音。輔助檢查：入院時(shí)血常規(guī)未見(jiàn)明顯異常。急檢血?dú)夥治?吸氧狀態(tài)下)：pH7.30，PCO2：93 mmHg，PO2：62 mmHg，HCO3-：45.8 mmol/L，BE：14.4 mmol/L；胸部CT示兩肺紋理增多，肺含氣量多，兩肺內(nèi)可見(jiàn)囊狀無(wú)肺紋理區(qū)。右肺中葉及左肺上葉可見(jiàn)條片狀密度增高影。肺動(dòng)脈干增寬，短徑約為49 mm。床頭心電圖：竇性心律，不正常心電圖，多發(fā)性室性期前收縮，肺型P波。臨床診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期、左側(cè)氣胸、雙肺肺炎、Ⅱ型呼吸衰竭、慢性肺源性心臟病、缺血性心臟病 心律失常-多發(fā)性室性期前收縮 心功能Ⅲ級(jí)。住院期間給予抗感染(哌拉西林舒巴坦，5.0 g，2次/d)、化痰、平喘、胸腔閉式引流、改善循環(huán)、對(duì)癥及支持治療，經(jīng)治療后患者病情未見(jiàn)明顯改善，并出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，最高達(dá)38℃，復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，血?dú)夥治鍪緞?dòng)脈氧分壓逐漸降低，二氧化碳分壓逐漸升高，入院時(shí)多次提檢痰培養(yǎng)+藥敏，于入院第八天痰培養(yǎng)示植生拉烏爾菌感染，藥敏結(jié)果示對(duì)哌拉西林舒巴坦耐藥，之后將抗生素更改為對(duì)植生拉烏爾菌敏感的亞胺培南(1.0 g，3次/d)繼續(xù)抗感染治療，期間多次出現(xiàn)情況惡化，經(jīng)積極搶救后，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，復(fù)查胸部CT示炎癥較前有所吸收，6月03日病情好轉(zhuǎn)出院。8月03日因呼吸困難加重再次入住我院急診科，后因出現(xiàn)肺性腦病而轉(zhuǎn)入ICU，8月06日患者死于呼吸循環(huán)衰竭。

2討論

該病人為慢性阻塞性肺疾病20余年的患者，感染是其急性加重的重要原因，常見(jiàn)的感染致病菌為革蘭陰性桿菌，如肺炎克雷伯菌及綠膿假單胞菌等，經(jīng)過(guò)綜合治療就可以緩解，此次病人急性發(fā)作，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療效果不佳，并出現(xiàn)自發(fā)性氣胸，使病情進(jìn)一步加重，增加了疾病的復(fù)雜性，此次患者住院期間痰培養(yǎng)出植生拉烏爾菌，為更明確診斷及對(duì)疾病的指導(dǎo)治療提供了依據(jù)。植生拉烏爾菌隸屬腸桿菌科，拉烏爾菌屬，革蘭陰性不動(dòng)桿菌，可存在于動(dòng)物黏膜中，是否可引起動(dòng)物的感染目前沒(méi)有報(bào)道，但食用攜帶植生拉烏爾菌的動(dòng)物有可能引起感染。目前此種病菌在人類(lèi)的痰，大便，傷口和尿中〔3，4〕都已被分離出，但侵襲性人類(lèi)感染的仍然罕見(jiàn)。到目前為止，在人類(lèi)中只有9例報(bào)道由植生拉烏爾菌引起的嚴(yán)重感染。

第一例是Freney等〔4，5〕描述的，1例69歲病人在二尖瓣置換術(shù)后第9天因植生拉烏爾菌敗血癥住進(jìn)ICU。1986年，在同一間ICU中1例57歲病人在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后出現(xiàn)植生拉烏爾菌感染〔4〕。Alves等〔6〕報(bào)道了1例45歲男子在急性胰腺炎腹膜后膿腫穿刺液中發(fā)現(xiàn)植生拉烏爾菌感染。O'Connell等〔7〕描述了1例30歲男性在拇指擠壓傷后出現(xiàn)組織感染。Wolcott等〔8〕報(bào)道了1例66歲男性在脛骨骨折切開(kāi)復(fù)位及內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)了手術(shù)切口的感染。Yokota等〔9〕報(bào)道了1例65歲男性患者因植生拉烏爾菌感染而引起膽囊炎及感染性休克。

綜合分析上述病例，可總結(jié)以下特點(diǎn)：(1)其中有5例病人存在嚴(yán)重的并發(fā)癥〔4～7,9〕，是在合并癌癥或慢性疾病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的植生拉烏爾菌感染；(2)有7例在植生拉烏爾菌感染之前有某種形式的創(chuàng)傷或微創(chuàng)，如手術(shù)、外傷或侵入性?xún)x器的檢查〔4～9〕；(3)其中有2例病人是在進(jìn)食海鮮后出現(xiàn)的發(fā)熱等癥狀，血培養(yǎng)出植生拉烏爾菌。而本例報(bào)道的患者雖然在入院前未進(jìn)食海鮮，但是此病人已有明確的心肺功能障礙，抵抗力極差，是在合并多種慢性疾病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了植生拉烏爾菌的感染；另外，該患者存在左側(cè)氣胸，并在住院期間行左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，符合某種形式的創(chuàng)傷和微創(chuàng)。

3參考文獻(xiàn)

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〔2015-01-17修回〕

(編輯徐杰)