師正坤，郭 佳，Monica Parry，唐四元

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·熱點研究·

中國糖尿病風險評估工具的研究現狀與進展

師正坤，郭 佳，Monica Parry，唐四元

目前有多種方法用于識別糖尿病高危人群，其中糖尿病風險評估工具因其操作簡單、經濟、無創(chuàng)、可靠、靈敏，已在歐洲、北美、澳大利亞等地廣泛應用于社區(qū)人群的篩查，并建立了各國統一的工具版本和評分標準。我國尚未有統一使用的或公認的糖尿病風險評估工具，但已有學者引入或開發(fā)了中文版糖尿病風險評估工具。本文將中文版工具的內容、開發(fā)過程、靈敏度和特異度等進行綜述，以期為將來形成公認的中國糖尿病風險評估工具提供依據。

糖尿病，2型；危險性評估；早期診斷

師正坤，郭佳，Monica Parry，等.中國糖尿病風險評估工具的研究現狀與進展[J].中國全科醫(yī)學，2015，18(20)：2368-2372.[www.chinagp.net]

Shi ZK，Guo J，Parry M，et al.Research status and progress of Chinese risk assessment tools for diabetes mellitus[J].Chinese General Practice，2015，18(20)：2368-2372.

糖尿病風險評估工具是通過問卷或計算公式的形式來評估普通人罹患糖尿病的風險，是一種操作簡單、經濟、無創(chuàng)、可靠、靈敏的糖尿病篩檢方法[1]，普通人群無需醫(yī)學專業(yè)知識即可自行使用。近年來，歐洲、北美、澳大利亞等地區(qū)已經建立了各國統一的工具版本和評分標準[1-5]，如芬蘭糖尿病風險評分法、德國精確糖尿病風險評分法、丹麥糖尿病風險評分法、加拿大糖尿病風險評分法、美國糖尿病風險計算器、澳大利亞糖尿病風險評估工具、泰國糖尿病風險評分法。這些工具已經廣泛應用于篩檢18歲及以上的社區(qū)人群，以早期發(fā)現糖尿病或潛在的糖尿病患者，預防或延緩糖尿病及其慢性并發(fā)癥的發(fā)生[6]，最大限度減輕糖尿病所導致的疾病負擔。

目前中國成年人群中糖尿病患病率為11.6%，約1.139億人患糖尿病，患病人數居全球首位；糖尿病前期患病率高達50.1%[7]。我國基層衛(wèi)生保健和一級預防仍處于初級階段，尚未有統一使用的或者公認的中文版糖尿病風險評估工具。近年來，已有學者先后引入芬蘭、丹麥、泰國糖尿病風險評估工具，并進行了評價[8-11]，或者依據當地情況開發(fā)了一些糖尿病風險評估工具[12-17]，現將這些已有的中文版工具預測中國人群糖尿病發(fā)生風險的效果綜述如下。

1 引入的國外糖尿病風險評估工具

國內學者先后引入芬蘭糖尿病風險評分法(Finnish Diabetes Risk Score，FINDRISC)、丹麥糖尿病風險評分法(Danish Diabetes Risk Score，D-DRS)、泰國糖尿病風險評分法(Thailand Diabetes Risk Score，T-DRS)，將其應用于中國糖尿病風險評估。工具開發(fā)研究均采用口服葡萄糖耐量試驗(Oral Glucose Tolerance Test，OGTT)作為診斷試驗，以空腹及OGTT糖負荷后2 h血糖值進行糖尿病及糖尿病前期的診斷；其ROC曲線下面積(AUC)為0.74～0.80。但將引入的國外評估工具應用于中國人群時，AUC下降，為0.65～0.78。

1.1 FINDRISC FINDRISC是全球最早通過隊列研究方法開發(fā)的糖尿病風險評估工具[1]，同時也是迄今為止全球應用最為廣泛的工具。最初的FINDRISC內容包括：年齡、體質指數(BMI)、腰圍、抗高血壓藥物應用情況、高血糖、體育活動情況以及每日攝入蔬菜、水果、堅果的量。在預測模型中，測試者的分值范圍是0～20分，≥9分者需接受進一步的有創(chuàng)篩查，在芬蘭人群中使用的靈敏度為78%和81%，特異度為77%和76%，陽性預測值為0.13 和0.05，AUC為0.85 和0.87。在進一步使用過程中，Saaristo等[3]加入了糖尿病家族史這一危險因素進行分析，將模型的分值范圍調整為0～26 分，認為糖尿病風險評分<7分者為低危，7～14分者為中危，≥15分者需接受進一步的有創(chuàng)檢測。

曹衛(wèi)華等[9]于2007年將FINDRISC首次引入國內，對評分范圍進行了修訂。按照評分分為5組不同的風險人群，即<7分、7～10分、11～14分、15～20分、>20分。將此問卷在2 000名35～70歲城市社區(qū)居民中進行測試，結果表明FINDRISC評分分值與患者空腹血糖水平呈正相關(r=0.65，P<0.001)，但未報道其靈敏度、特異度及AUC。隨后陸續(xù)有學者報道了中文版FINDRISC的使用情況，如董建軍等[10]對35～74歲無明確糖尿病病史的5 348名受試者進行測量，發(fā)現中文版FINDRISC的AUC為0.76，其靈敏度為68.0%，特異度為72.3%，陽性預測值為12.3%；江慧等[18]根據中國人群標準，對中文版FINDRISC中關于BMI、腰圍條目的評分進行調整后發(fā)現，在長沙市1 560名農村居民中應用的AUC為0.78，靈敏度為63.72%，特異度為79.75%，陽性預測值為19.83%，陰性預測值為96.55%。

1.2 D-DRS D-DRS是建立在橫斷面研究基礎上的糖尿病風險評估方法，共有6 784名30～60 歲的受試者參與篩查[2]。D-DRS的內容包括：年齡、性別、BMI、高血壓、體育活動、糖尿病家族史。分值范圍為0～60 分，≥31分者需接受進一步的有創(chuàng)篩查。此工具的靈敏度為76%，特異度為72%，AUC為0.80。與FINDRISC 相比，D-DRS加入了性別這一變量，認為男性比女性存在更高的發(fā)病風險，賦予4分權重。

董建軍等[10]將D-DRS引入國內，根據中國人群特點將切點修訂為21分，應用于糖尿病普查，其靈敏度為88.1%，特異度為45.7%，陽性預測值為7.7%，但AUC為0.71。江慧等[18]根據中國人群標準修訂了BMI條目的分值，并測試了中文版D-DRS在農村居民中的應用效果，結果顯示AUC為0.65，靈敏度和特異度分別為82.30%和46.90%，陽性預測值和陰性預測值分別為10.88%和97.11%。

1.3 T-DRS T-DRS是首個在亞洲人群中通過隊列研究方法研制的糖尿病風險評估工具，共有3 499名35～55歲的大型國企員工參與篩查[8]。T-DRS的內容包括年齡、性別、BMI、腰圍、高血壓史及糖尿病家族史。分值范圍為1～17 分，≥7 分者需接受進一步的有創(chuàng)篩查。此問卷的靈敏度為77%，特異度為60%，AUC為0.74。與FINDRISC相比，T-DRS根據亞洲人自身的特點縮小了BMI 和腰圍的起評范圍，更適用于泰國本地乃至亞洲的研究。

Gao等[11]根據中國人群特點將T-DRS切點修訂為6分，在4 336名20～74歲的城鄉(xiāng)居民中應用，篩查未診斷糖尿病人群，其靈敏度為86.8%，特異度為32.6%，但AUC僅為0.66。

2 國內開發(fā)的糖尿病風險評估工具

基于無創(chuàng)檢測評估糖尿病風險的原則以及是否報道風險評估工具的評價過程，共檢索到國內開發(fā)的糖尿病風險評估工具8個。從研究方法上看，橫斷面研究7個，隊列研究1個；測試樣本對象多來源于城市，占75%，總人數/病例數范圍為701～15 540/29～994。75%的研究采用OGTT空腹及糖負荷后2 h血糖值診斷糖尿病及糖尿病前期；其余則采用快速血糖測定的空腹血糖值診斷2型糖尿病(T2DM)。75%的研究報道了評估工具的AUC和陽性預測值，范圍分別為0.645～0.788和 4.15%～33.2%，其他研究僅使用靈敏度、特異度評價。除黎衍云危險因素記分法[12]和社區(qū)篩查T2DM/糖調節(jié)受損(IGR)最佳無創(chuàng)風險評估模型[14]外，其余風險評估工具的篩查效力在全國范圍內其他地區(qū)人群的驗證尚未見報道。

2.1 黎衍云危險因素記分法 黎衍云等[12]建立的危險因素記分法曾用于篩查未診斷糖尿病人群，共有10 143名受試者參與研究。采用危險因素記分法建立模型，進入篩查的變量包括：年齡、BMI、腰臀比、心血管疾病、收縮壓、糖尿病家族史，以各變量10倍的回歸系數賦值，分值范圍是0～50 分。以ROC曲線法確定最佳切點為18 分，其篩查的靈敏度為61.22%，特異度為80.40%，陽性預測值為13.69%，AUC為0.788。

隨后有學者報道了黎衍云危險因素記分法的使用情況，劉敏等[13]對北京市259例既往未診斷糖尿病的受試人群的檢測顯示，其靈敏度為85.5%，特異度為51.0%，AUC為0.69。江慧等[18]在長沙市1 560名農村居民中應用的AUC為0.68，靈敏度為56.64%，特異度為62.64%，陽性預測值為10.63%。

2.2 社區(qū)篩查T2DM/IGR最佳無創(chuàng)風險評估模型 社區(qū)篩查T2DM/IGR最佳無創(chuàng)風險評估模型[14]曾用于篩查中國北方社區(qū)無癥狀T2DM及高危人群。該模型是基于2006年青島糖尿病預防項目建立的，共納入7 491名35～74歲社區(qū)居民。模型內容包括年齡、性別、糖尿病家族史、腰圍、BMI、收縮壓、脈率、受教育程度等8個指標。當切點>0.4113時，模型的靈敏度、特異度和AUC分別為63.6%、67.2%和0.711。

隨后在濟南以及膠南地區(qū)進行了模型的驗證[14]，在膠南篩查效果略差，濟南的篩查效果較好，但均未報道模型的AUC。在濟南646名35～74歲未診斷糖尿病的人群中應用，模型的靈敏度和特異度分別為86.36%和33.89%。模型在膠南1 500名居民中應用的靈敏度和特異度分別為50.86%和75.49%。總體來說模型可以用于青島以外的北方社區(qū)人群無癥狀T2DM/IGR的篩查。

2.3 沈洪兵危險因素計分法 沈洪兵危險因素計分法[15]用于在自然人群中篩檢無癥狀糖尿病者，適用于糖尿病個體和群體( 社區(qū)) 的患病危險度測定及健康教育。該方法的建立基于1996年江蘇省自然人群糖尿病流行病學調查資料，共有8 734例20～74歲的城鄉(xiāng)居民參與。危險因素包括年齡、文化、多飲多尿、肢端潰瘍、高血壓病史、冠心病病史、糖尿病家族史、BMI、腰臀比、收縮壓、舒張壓、脈率，分值范圍為0～24分。以累計分值≥7分作為閾值,其對人群中未診斷糖尿病篩檢的靈敏度為74.30%、特異度為63.20%、陽性預測值為4.15%。

2.4 向芳危險因素計分法 向芳危險因素計分法[16]曾用于篩查上海郊區(qū)社區(qū)居民的無癥狀糖尿病，共有3 352名受試者參與此研究。模型納入的變量包括性別、年齡、家族史、收縮壓、中心性肥胖，分值范圍為0～44分。當最佳切點為16分時，其靈敏度為65.85%，特異度為57.43%，陽性預測值為11.69%，AUC為0.645。

2.5 青島糖尿病風險評分問卷 青島糖尿病風險評分問卷也是一種篩查未診斷糖尿病的方法，是糖尿病風險自我評估和健康教育的實用工具[11]。該問卷的開發(fā)基于青島糖尿病流行病學調查，共有6 322名20～74歲受試者參與研究。問卷的內容包括年齡、性別、腰圍和家族史，分值范圍是3～32分。當切點為14分時，模型的靈敏度和特異度分別為84.2%和39.8%，陽性預測值為14.8%，AUC為0.673。

2.6 中國糖尿病危險因素分類樹法 Xie等[19]建立的糖尿病危險因素分類樹法是一種自我報告式的糖尿病風險評估法，適用于醫(yī)療條件有限的地區(qū)。該模型的建立與評價基于全國范圍內15 540名35～74歲受試者的調查結果。女性模型的糖尿病危險因素為年齡和腰臀比，當危險分級≥6時，靈敏度和特異度分別為61%和71%，陽性預測值為14%；男性模型的危險因素為年齡和腰圍，當危險分級≥3時，靈敏度和特異度分別為60%和63%，陽性預測值為11%。

2.7 中國農村糖尿病預測模型 Xin等[20]建立的中國農村糖尿病預測模型是中國首個專門用于農村篩查T2DM和糖尿病前期(PDM)的方法，共篩查了2 261名35歲以上的北京農村居民。T2DM預測模型內容包括腰臀比、腰圍、高血壓、年齡和體質量，其靈敏度、特異度、陽性預測值、AUC分別為74.6%、71.6%、23.6%、0.731。T2DM和PDM的預測模型內容增加了家族史變量，排除體質量變量，其靈敏度、特異度、陽性預測值、AUC分別為65.3%、72.5%、33.2%、0.689。

2.8 農村社區(qū)居民T2DM篩查問卷(Diabetes Screening Questionnaire for Rural Community，DSQRC) DSQRC是雷先陽[17]建立的適用于中國農村社區(qū)居民糖尿病篩查的方法，基于長沙市望城區(qū)15歲以上的1 994名農村社區(qū)居民的篩查結果所建立。問卷內容包括年齡、糖尿病家族史和典型癥狀數目以及向心性肥胖4個條目，分值范圍是0～10分。當臨界值選擇6分時，篩查問卷靈敏度與特異度分別為69.6%和68.3%，陽性預測值為19.2%，AUC為0.747。

3 討論

3.1 引入的國外評估工具在中國人群中的應用評價 FINDRISC曾被翻譯成多種語言，在伊朗[21]、瑞士[22]、美國[23]等15個國家使用時均取得滿意效果，適用于篩查糖耐量異?；蛘呱形丛\斷的糖尿病人群。但是FINDRISC在我國使用時，其靈敏度、特異度及AUC均低于國外文獻報道的水平[10,18]。D-DRS在中國人群的糖尿病風險預測效果不佳，尤其是農村人群。T-DRS選取的研究對象是泰國的中產階級，難免對糖尿病風險評估產生偏倚，在我國使用時特異度偏低。

人群特征的差異可能是導致從國外引入的糖尿病風險評估工具在我國應用效果不佳的重要原因，諸如人種(遺傳背景)、生活習慣、環(huán)境因素等的差異，造成了各種危險因素對疾病發(fā)生的貢獻不同。此外，使用原文獻報道的切點，篩查的靈敏度下降，而特異度上升，陽性預測值下降[10]。因此，國外文獻報道的篩查工具切點并不適用于國內人群。提示在引進國外評估工具時，應首先對其適用性進行驗證，或根據本地區(qū)人群的特點進行調整，以建立適宜本土的糖尿病風險評估工具。然而，尚未見國外工具引入我國及修訂過程的詳細報道。

3.2 國內開發(fā)的評估工具應用評價 國內開發(fā)的糖尿病風險評估工具內容相似，所納入的變量數范圍為4～12，未發(fā)現預測效果與變量數有明確相關關系。所有的風險評估工具均涉及了年齡、體質量相關因素(例如BMI、腰臀比、腰圍)；多數評估工具納入了心血管危險因素(收縮壓、冠心病病史、高血壓史、舒張壓、脈搏)、糖尿病家族史；約有一半的評估工具考慮了性別差異，僅有2個研究工具將糖尿病癥狀、生活方式以及文化程度作為評估內容。

部分工具[11-17,21]綜合了國外的研究結果并進行了相應的調整，多采用OGTT后2 h血糖作為診斷T2DM的標準，認為年齡、體質量相關因素、心血管疾病是預測糖尿病發(fā)生的公認危險因素。但是這些工具的編制過程缺乏大型前瞻性隊列研究，且靈敏度不高。絕大多數沒有將生活方式(進食水果蔬菜、體育鍛煉)納入評估內容，不符合WHO制定的全球飲食、體育鍛煉及健康策略。幾乎所有工具忽略了女性人群巨大兒生育史、妊娠糖尿病史這些糖尿病發(fā)生的高危因素，性別差異在糖尿病發(fā)病中的影響也較少考慮。

國內開發(fā)的糖尿病風險評估工具多應用于篩查未診斷糖尿病人群，較少關注糖尿病前期人群的篩查。然而，多數工具是基于城市人群調查建立的，專門用于中國農村人群的評估工具較少。Logistic 回歸模型、危險因素計分法和分類樹法在中國本土評估工具的開發(fā)中均有應用，其中分類樹法所建立的模型變量少，適用于經濟欠發(fā)達地區(qū)。部分中國本土開發(fā)的評估工具優(yōu)于國外引入的評估工具，但這些問卷在本地區(qū)開發(fā)后未在其他地區(qū)應用，實用性有待進一步驗證。

《中國2型糖尿病指南(2013版)》[24]提出了糖尿病防治的一級預防策略，并在附錄中列出了用來評估糖尿病患病風險的篩查工具《中國糖尿病風險評分表》，內容包括年齡、性別、BMI、收縮壓、腰圍和家族史，但是該工具的編制過程、靈敏度和特異度均未見報道，是否在人群中曾經應用也不得而知。因此，我國尚缺乏公認的、基于循證的糖尿病風險評估工具。

3.3 未來研究方向 目前我國引進的或者本土開發(fā)的糖尿病風險評估工具還難以令人滿意，亟待進一步研究。一方面有待引入國外更成熟的工具，根據我國糖尿病人群特征和危險因素進行相應調整，例如引入基于FINDRISC改良后的加拿大糖尿病風險評估問卷(The Canadian Diabetes Risk Questionnaire，CANRISK)[25]，增加了種族、教育和妊娠糖尿病等危險因素，與 FINDRISC 和簡單的肥胖模型相比，能更準確地評估糖尿病的發(fā)病風險；另一方面，應積極開發(fā)本土糖尿病風險評估工具，注意嚴格遵循科學理論的指導，盡可能多地涵蓋高危因素，尤其重視生活方式和妊娠糖尿病等因素對糖尿病發(fā)生的作用。

本文鏈接：

對于風險評估工具的評價指標，靈敏度和特異度是衡量其評估/診斷效果的基礎，靈敏度越高，漏診率越低，特異度越高，誤診率越低。陽性預測值(真陽性率)隨特異度的升高而上升。受試者工作特征曲線下面積(AUC)反映了研究者所采用工具的診斷/預測效果。AUC為0.5～0.7時診斷準確度較低，0.7～0.9時診斷準確度為中等，0.9以上時診斷準確度較高。

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(本文編輯：趙躍翠)

Research Status and Progress of Chinese Risk Assessment Tools for Diabetes Mellitus

SHIZheng-kun，GUOJia，MonicaParry，etal.

XiangyaNursingSchoolofCentralSouthUniversity，Changsha410013，China

Many kinds of methods have been used to detect people at high risk for diabetes.For being simple，economic，non-invasive，reliable and sensitive，diabetes risk assessment tools have been widely used for the screening of diabetes among community residents in Europe，North America and Australia，etc.Uniform versions and scoring criteria have been established in these countries.Although there is no uniform or recognized diabetes risk assessment tool in China，academics have introduced or developed some diabetes risk assessment tools of Chinese version.We made a review of the contents，development process，sensitivity and specificity of these tools，so as to provide references for the establishment of a recognized Chinese diabetes risk assessment tool in the future.

Diabetes mellitus,type 2;Risk assessment;Early diagnosis

湖南省重點學科資助項目(重點學科號B121053337)；金岸教育項目；國家自然科學基金資助項目(81370974)

410013湖南省長沙市，中南大學湘雅護理學院(師正坤，郭佳，唐四元)；Bloomberg Faculty of Nursing,University of Toronto (Monica Parry)

唐四元，410013湖南省長沙市，中南大學湘雅護理學院；E-mail：tangsyuan@126.com

R 587.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.20.002

2015-03-20；

2015-06-10)

【編者按】 所謂“臨床熱點問題”，多為尚未明確的、存有爭議的，或對臨床診療決策有重要價值的問題。本欄目旨在引導臨床醫(yī)生對臨床熱點問題進行深入分析和探討，秉著嚴謹的態(tài)度，以客觀的研究數據為依據，結合臨床實踐，循證分析某一臨床熱點問題的發(fā)生機制或解決方案，以最大限度地提高臨床防治效果。本期分別就中國糖尿病風險評估工具的研究與進展、ICU鎮(zhèn)靜中是輕度鎮(zhèn)靜還是每日中斷鎮(zhèn)靜、艾滋病相關腹瀉的中醫(yī)藥診療方案的制定等問題逐一進行探討，如您對本期所述熱點有獨到見解，請直接發(fā)至zgqkyxztzg@126.com，以共同交流、相互促進。