劉 丹 田雪亮 阮 霞

（吉林省人民醫(yī)院心臟外科，吉林 長春 130021）

優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)在Ebstein畸形矯治術(shù)中的應(yīng)用

劉 丹 田雪亮 阮 霞

（吉林省人民醫(yī)院心臟外科，吉林 長春 130021）

目的 總結(jié)Ebstein畸形患者行矯治術(shù)后的重癥監(jiān)護經(jīng)驗。方法 回顧性分析10例患者均在全麻低溫、體外循環(huán)下行Ebstein畸形矯治術(shù)，術(shù)后加強監(jiān)護，尤其注意循環(huán)功能方面的監(jiān)護，如注意心律、心率、中心靜脈壓、動脈血壓等監(jiān)測。結(jié)果 10例患者中有2例術(shù)后出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏，合理使用靜脈給藥后心律均恢復(fù)正常，其余患者未發(fā)生任何術(shù)后并發(fā)癥，10例患者均取得較滿意治療效果，順利出院。結(jié)論 加強Ebstein畸形矯治術(shù)患者的術(shù)后監(jiān)護，尤其是循環(huán)功能的監(jiān)護，是提高圍手術(shù)期治療成功率的組成部分，對此類患者加強手術(shù)前后護理，可提高手術(shù)成功率。

優(yōu)質(zhì)護理；Ebstein畸形；體會

三尖瓣下移畸形是一種罕見的先天性心臟畸形。1866年Ebstein首先報道1例，故亦稱為Ebstein畸形、埃勃斯坦畸形，亦稱三尖瓣下移畸形［1］。Ebstein畸形是三尖瓣向右心室移位，主要是隔瓣葉和后瓣葉下移，常附著于近心尖的右心室壁而非三尖瓣的纖維環(huán)部位，前瓣葉的位置多正常，因而右心室被分為兩個腔，畸形瓣膜以上的心室腔壁薄，與右心房連成一大心腔，是為“心房化的右心室”，其功能與右心房相同［2］；畸形瓣膜以下的心腔包括心尖和流出道為“功能性右心室”，起平常右心室相同的作用，但心腔相對地較?。?］。常伴有心房間隔缺損、心室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、肺動脈口狹窄或閉鎖?？砂l(fā)生右心房壓增高，Ebstein畸形是一種罕見的先天性心臟畸形，其發(fā)病率在先天性心臟病中占0.5%～1%［4］，兩年來我科于收治10例Ebstein畸形患者，在整個治療過程中開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的責(zé)任制護理方式，并通過手術(shù)取得了良好的術(shù)后效果.現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：選取2011年9月至2013年10月來我院治療的三尖瓣下移畸形患者10例，其中男6例，女4例，年齡6～9歲，平均年齡7.5歲。典型患兒：女，9歲，30 kg因發(fā)現(xiàn)心臟雜音5年，確診為先天性心臟病、房間隔缺損、三尖瓣下移畸形、三尖瓣關(guān)閉不全（重度）于2012年5月入我科治療。入院后半個月經(jīng)完善各項術(shù)前準(zhǔn)備在全麻低溫體外循環(huán)下行Ebstein畸形矯治術(shù)、房間隔缺損修補術(shù)和肺動脈瓣交界切開術(shù)。術(shù)后順利，平安度過ICU期，無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)，恢復(fù)良好，于術(shù)后15 d出院?，F(xiàn)在定期隨訪觀察中。

2　護 理

2.1術(shù)前護理。①心理護理：根據(jù)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的最新理念，安排了一位能力較高的護理人員擔(dān)當(dāng)責(zé)任護士，負責(zé)從患者入院伊始到出院整個期間的護理問題。建立了良好的溝通基礎(chǔ)，隨時掌握病兒的心理變化。根據(jù)病兒患病多年，有自卑意識，特別期望能夠手術(shù)的心里，我們就鼓勵患者積極參與術(shù)前的準(zhǔn)備，如呼吸功能的鍛煉，不去公共場所預(yù)防感冒，告知患兒ICU期間會暫時和爸爸媽媽分開，帶著呼吸機輔助期間會出現(xiàn)的不適感需要她堅強的挺過去，不要亂動身上的管道，以及術(shù)后會口渴可是不能多喝水，刀口疼可是還需要咳嗽等，所有的這些都是為了能手術(shù)成功變成一個健康的孩子。我們專職的責(zé)任護士與病兒建立了良好的信任關(guān)系，充分有效的鼓勵了病兒積極主動參與手術(shù)的積極性，增加了術(shù)后病兒的配合減少了術(shù)后的恐懼。而對于手術(shù)的風(fēng)險和可能的意外則告知病兒的家長。②心臟直視手術(shù)前的常規(guī)護理：病房通風(fēng)，預(yù)防感冒。指導(dǎo)病兒練習(xí)有效咳嗽、深呼吸、腹式呼吸。術(shù)前常規(guī)備血、術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備、抗生素試敏，清潔腸道，禁食水8 h以上，東莨菪堿0.24 mg肌注。③對責(zé)任護士的特殊要求：對病兒的整體情況和心臟解剖畸形情況心中有數(shù)。掌握各種檢查的結(jié)果，彩超、心電、胸片、化驗指標(biāo)。參與患者的術(shù)前討論，了解可能采取的術(shù)式。該病兒因三尖瓣發(fā)育差，可能需要瓣膜置換，可能會出現(xiàn)的并發(fā)癥，對家長做好相關(guān)的護理宣教工作。

2.2術(shù)后護理：病兒術(shù)中根據(jù)解剖畸形情況行房化右室折疊術(shù)、三尖瓣成形術(shù)、房間隔缺損修補術(shù)、肺動脈瓣探查術(shù)。ICU期間給予特級護理，嚴密觀察病情變化。根據(jù)呼吸機輔助期間各項數(shù)值，定期查血氣分析，監(jiān)測酸堿平衡、離子平衡、液體平衡情況。每小時記錄CVP，P，Bp，R，SaO2，起搏器使用情況，各種血管活性藥物的用量，總液體入量，心包縱膈引流量，尿量。各種留置管路的安全管理，呼吸道管理情況，每4 h測體溫一次，皮膚管理。該患者術(shù)后12 h脫機拔管，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后轉(zhuǎn)出ICU。①心理護理：術(shù)后由病兒熟悉并信任的護士護理，效果事半功倍。術(shù)后最難管理患者的護理問題如控制水的攝入、咳嗽等，通過責(zé)任制護理，該病兒的依從性均好于以前的患者。準(zhǔn)備了一個小鏡子，讓病兒發(fā)現(xiàn)自己口唇和面頰的顏色由原來的發(fā)紺變?yōu)榧t潤，人變得漂亮了，心情好了，也更容易配合護士對她的護理要求。②病情觀察：通過各項生命體征的觀察記錄，及時發(fā)現(xiàn)病情的進展變化。術(shù)后第3天，患者出現(xiàn)心力衰竭表現(xiàn)，CVP升高至22 cm H2O，惡心不適，血壓90/50 mm Hg，心率200次/分，室上性心動過速。給予抗心律失常藥物后無明顯好轉(zhuǎn)。按照心力衰竭的護理常規(guī)，護士會選擇在強心利尿的基礎(chǔ)治療上嚴格控制液體入量。由于責(zé)任護士全面了解患者術(shù)前術(shù)中情況，考慮為瓣膜成形術(shù)后的反流，右心功能不全導(dǎo)致的容量相對不足，請示醫(yī)師給予患者補充容量后很快好轉(zhuǎn)。③呼吸道護理：充分霧化、拍背、體位療法。通過術(shù)前有效的指導(dǎo)，病兒的遵醫(yī)行為好，能主動配合并正確有效咳嗽，無肺部并發(fā)癥出現(xiàn)。④液體平衡管理：術(shù)后3 d內(nèi)要求負平衡200 mL，術(shù)后1周內(nèi)要求出入量平。制訂了科室的專用液體平衡計量單，并教會家長，積極參與配合，效果良好。

3　結(jié) 果

10例患者中有2例術(shù)后出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏，合理使用靜脈給藥后心律均恢復(fù)正常，其余患者未發(fā)生任何術(shù)后并發(fā)癥，10例患者均取得較滿意治療效果，順利出院。

4　討 論

三尖瓣下移畸形（downword displaccment of tricuspid valve，DDTV），是指部分或整個有效的三尖瓣瓣環(huán)向下移位于右心室，同時伴有三尖瓣瓣膜的畸形和右心室結(jié)構(gòu)的改變［5］。主要病變?yōu)槿獍甑母舭昙昂蟀瓴桓街谌獍臧戥h(huán)上，而下移至右心室，常伴有瓣葉發(fā)育不全及卵圓孔未閉［6］。由于三尖瓣下移畸形導(dǎo)致右心室排血功能障礙，右心室排血量降低，使肺血流量減少。而右心房及房化心室不能有效地排空腔靜脈回心血流，引起體循環(huán)靜脈系統(tǒng)淤血［7］。護理中注意增強右心室收縮功能，預(yù)防低心排，由于多數(shù)患兒右心室壁1/2為房化右心室［8］，已喪失心室功能，右心室變小，術(shù)后右心室功能的維持是治療和護理的關(guān)鍵［9］。三尖瓣下移畸形患者健康出院，是我科室開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工程責(zé)任制護理模式以來，在復(fù)雜先心病護理中取得良好效果?；颊咦襻t(yī)行為的好壞直接影響治療效果，護理人員使患者成為醫(yī)療活動中的參與者，準(zhǔn)確把握患者的心里動態(tài)并給以滿足，是一個我們嘗試并開始實施的課題［10-11］。另外在責(zé)任制護理中，通過對該罕見病例病情的了解和學(xué)習(xí)，更能激發(fā)護士主動學(xué)習(xí)的興趣，提升理論知識、病情分析等綜合護理能力。在與醫(yī)師合作中，更能直接準(zhǔn)確的提供第一手準(zhǔn)確資料，體現(xiàn)護理職業(yè)價值所在，護士自信度提高。護理良性效果顯著，醫(yī)師、患者的滿意度均較以前明顯提高。

［1］王霞，李靜.艾勃斯坦畸形的術(shù)后監(jiān)護［J］.護士進修雜志，2007，22（15）：1433-1435.

［2］王艷敏，張冠珠，孟蕾.三尖瓣下移畸形患者解剖矯治術(shù)后護理［J］.護理學(xué)報，2008，15（10）：41-42.

［3］張瓊.成人Ebstein8例畸形行矯治術(shù)的護理［J］.職業(yè)與健康，2010，26（12）：1439-1440.

［4］楊靖華，趙美娟，黃斌，等.Ebstein畸形換瓣術(shù)后1例的觀察與護理［J］.中國誤診學(xué)雜志，2009，9（23）：216-217.

［5］李俊，李玉梅，胡瓊.魯?shù)前秃站C合征患者術(shù)后的監(jiān)測及護理［J］.中國實用護理雜志，2011，27（22）：172-173.

［6］吳燕芬，李莉，楊滿青.成人三尖瓣下移畸形的術(shù)后監(jiān)護［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2009，15（6）：191-192.

［7］汪麗珍.Ebstein畸形術(shù)后護理［J］.健康必讀（下旬刊），2011（7）：178-179.

［8］朱雙萍，陳秋麗，姚建愛.先天性三尖瓣下移畸形術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護［J］.護士進修雜志，2008，23（4）：1912-1913.

［9］劉芳環(huán)，謝珍，張莉.51例三尖瓣置換術(shù)后患者的護理［J］.中華護理雜志，2013，41（10）：97-98.

［10］杜美蘭.非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)的手術(shù)配合［J］.護士進修雜志，2006，21（11）：217-218.

［11］李雙梅，謝慶.三尖瓣置換術(shù)的手術(shù)配合66例［J］.中國實用護理雜志，2004，20（9）：189-191.

R473.6

B

1671-8194（2015）012-0220-02