程 波 易興彪 陳維義

（重慶市萬州區(qū)第五人民醫(yī)院骨科，重慶 404020）

股骨近端防旋髓內釘在老年股骨粗隆骨折患者中的運用分析

程 波 易興彪 陳維義

（重慶市萬州區(qū)第五人民醫(yī)院骨科，重慶 404020）

目的 分析比較股骨近端防旋髓內釘與股骨近端解剖型鋼板在老年股骨粗隆骨折患者中的運用效果。方法 選取2010年8月至2013年2月入住我科老年股骨粗隆骨折患者83例為研究對象，根據(jù)當時手術方式的不同，分為試驗組（n=42例）和對照組（n=41例），試驗組給予股骨近端防旋髓內釘微創(chuàng)治療，對照組采用股骨近端解剖型鋼板給予髓外固定，術后比較兩組患者骨折愈合時間及下地負重時間、并發(fā)癥發(fā)生情況及髖關節(jié)Harris評分情況，并作分析討論。結果 試驗組骨折愈合時間為（9.3±1.5）周，明顯低于對照組的（15.73 ±1.3）周，下地負重時間（3.5±0.6）d，明顯短于對照組的（9.2±5.9）d，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；試驗組僅出現(xiàn)3例感染，無其他并發(fā)癥出現(xiàn)，并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%（3/42），明顯低于對照組的31.71%（13/41），差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；試驗組Harris評分優(yōu)良率為92.86%（39/42），對照組Harris評分優(yōu)良率為78.05%（32/41），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 老年股骨粗隆骨折患者采用股骨近端防旋髓內釘微創(chuàng)治療，操作簡單，愈合快速，效果明顯，同時也降低了并發(fā)癥發(fā)生率，優(yōu)于股骨近端解剖型鋼板髓外固定。

股骨近端防旋髓內釘；股骨近端解剖型鋼板；髓外固定；股骨粗隆骨折；效果

股骨粗隆骨折后由于粗隆部血運豐富，骨折后極少不愈合，但卻很容易出現(xiàn)髖內翻的現(xiàn)象。同時，股骨粗隆間骨折常見于老年人，且多為粉碎性，骨折后患者長期臥床引起的并發(fā)癥較多，致使病死率高達15～25%［1］。因此，對待股骨粗隆骨折的老年患者來說，盡可能地減小手術創(chuàng)口，讓患者盡早下地活動，縮短臥床時間，對患者患肢功能有非常重要的促進作用。本研究將股骨近段防旋髓內釘（PFNA）運用于老年股骨粗隆骨折患者中，與其他髓外固定方式比較，具有明顯的優(yōu)勢，效果滿意，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：選取2010年8月至2013年2月入住我科老年股骨粗隆骨折患者83例為研究對象，所有患者經過X線和（或）CT明確診斷。根據(jù)當時手術方式的不同，分為兩組，試驗組42例，男26例，女16例；年齡66～93歲。對照組41例，男24例，女17例；年齡65～96歲。兩組患者性別、年齡比較，差異不顯著，同時，運用統(tǒng)計學軟件對兩組患者骨折原因、合并基礎疾病情況進行統(tǒng)計分析，差異仍然不顯著，所有一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2治療方法

1.2.1術前準備：針對患者內科基礎疾病給予臨床藥物干預治療，同時根據(jù)患者骨折情況，判定是否有骨折錯位，旋轉現(xiàn)象，并采取相應的處理措施，如皮膚牽引或防旋鞋糾正。條件允許時盡可能早地實施手術，手術時也應考慮患者的手術耐受情況，必要時預防性使用一定抗生素，對部分老年患者采用腰硬聯(lián)合麻醉或全麻。

1.2.2手術方法。試驗組：采取PFNA微創(chuàng)治療?；颊哐雠P位，首先對患者下肢骨折進行復位，成功后，骨折部位做長約3 cm的小切口，從近端至股骨大轉子上端。切口后，分離組織，自大轉子頂端偏外進針，緊貼大粗隆內側插入導針直至髓腔，C臂機透視良好后擴髓，將PFNA主釘旋入適當位置。導針鉆入股骨頸中下側，至關節(jié)面下方5 mm處，根據(jù)深度選擇適合的螺旋刀片植入、鎖定。將遠近端鎖釘首尾鎖緊，擰緊主釘尾帽，徹底清理傷口，縫合，手術完畢。對照組：采用股骨近端解剖型鋼板（PFLAP）給予髓外固定?；颊哐雠P位，選擇股骨外側切口，暴露股骨外側骨皮質及股骨大粗隆，復位不滿意者可選擇股骨大小粗隆均暴露，直視下復位，再用遠端鎖定螺釘及3枚長度合適的股骨頸鎖定螺釘固定到合適長度的鎖定鋼板上，清理傷口并縫合，留置引流管，手術完畢。

1.2.3術后處理：術畢，抗骨質疏松治療、防栓治療以及常規(guī)抗感染治療等，在康復科醫(yī)師會診下 ，由相應人員指導其功能鍛煉。

1.3觀察指標：①比較兩組患者骨折愈合時間及下地負重時間；②比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率；③根據(jù)Harris髖關節(jié)評分標準判斷治療優(yōu)良率。

1.4統(tǒng)計分析：本次試驗結果應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，統(tǒng)計方法應用χ2檢驗和t檢驗，計量資料應用均數(shù)±標準差表示，以P＜0.05為存在統(tǒng)計學差異。

2　結 果

試驗組骨折愈合時間為（9.3±1.5）周，明顯低于對照組的（15.73±1.3）周，下地負重時間（3.5±0.6）d，明顯短于對照組的（9.2±5.9）d，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；試驗組僅出現(xiàn)3例感染，無其他并發(fā)癥出現(xiàn)，并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%（3/42），對照組卻有13例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中感染5例，內固定松動3例，栓塞2例，髖關節(jié)內翻現(xiàn)象3例，發(fā)生率為31.71%（13/41），對照組明顯高于試驗組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；試驗組Harris評分優(yōu)良率為92.86%（39/42），對照組Harris評分優(yōu)良率為78.05%（32/41），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3　討 論

由于老年患者常常伴有骨質疏松的現(xiàn)象，所以往往股骨粗隆間骨折是老年骨質疏松常見的并發(fā)性損傷，若不采取恰當?shù)氖中g固定方式，可能會到來諸多并發(fā)癥，其中的髖內翻畸形對患者日常生活會造成較大影響，甚至增加了老年患者病死率的風險［2］。PFNA是一種新的固定方式，通過在股骨近端髓內釘基礎上改良而成，對老年骨質疏松患者發(fā)生不穩(wěn)定性股骨粗隆骨折時尤其適用［3］。有學者報道［4-7］，不穩(wěn)定型股骨粗隆骨折患者運用PFLAP術式效果不佳，除了手術創(chuàng)傷較大外，股骨頸也容易被螺釘損傷，時間過久會引起螺釘及鋼板的斷裂，竟而出現(xiàn)感染、血栓等并發(fā)癥。其他類似術式運用范圍也相對比較局限，如：股骨近端髓內釘雖然具有較好的穩(wěn)定性，但操作不便，易損傷股骨頸，不適合老年骨質疏松患者；Gamma鎖釘容易斷裂，抗旋能力差，外翻明顯；動力髖螺釘不適合髓外固定，因固定不是特別牢固，容易引起再次移位，因而對不穩(wěn)定性骨折患者不適宜，粉碎性骨折伴骨質疏松者一般忌用此手術方案。

本研究結果顯示，PFNA微創(chuàng)術式在治療上取得滿意療效。不但減少了并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短了骨折愈合時間和下地負重時間，同時也提高了Harris評分的優(yōu)良率，效果明顯優(yōu)于PFLA術式。①縮短了骨折愈合時間和下地負重時間。PFNA的主釘是空心設計，能在小切口下順利插入主釘，骨質及血運不易受影響，減少了骨膜和軟組織的剝離損傷，實現(xiàn)了真正意義的微創(chuàng)，體現(xiàn)了較高穩(wěn)定性，較強抗旋能力，固定牢固，操作容易，在改善髖關節(jié)功能和結構方面作用明顯［8］。②減少并發(fā)癥。PFNA遠端屈伸性好，相對柔韌，同時主釘設計獨特，具有細長桿狀的尖端和凹槽，在插入時方便快捷，同時局部應力小，不易出現(xiàn)斷釘現(xiàn)象，從而降低了遲發(fā)性股骨干骨折的發(fā)生率，減少并發(fā)癥。③能顯著提高髖關節(jié)功能。PFNA不但操作簡單，僅需1片螺旋刀片，卻能達到增加固定穩(wěn)定性和促進抗旋的作用，可以說PFNA已經具備了AO堅強固定的理念，此操作可有效預防斷裂和移位。本術式運用到的螺旋刀片避免了敲入時的擴孔過程，其進入股骨頸骨質內通道不是圓形而是四邊形而，能起到較好的抗旋作用，能夠帶來強大的抗切割力，為不穩(wěn)定性骨折患者或合并骨質疏松者的不二選擇［9-10］。

總而言之，老年股骨粗隆骨折患者采用微創(chuàng)PFNA治療，操作簡單，愈合快速，效果明顯，同時也降低了并發(fā)癥發(fā)生率。

［1］魏成勇，王邵俊.52例股骨近端鎖定鋼板治療老年股骨轉子骨折療效與安全性觀察［J］.局解手術學雜志，2013，22（6）：647-649.

［2］黃俊文，王水斌.PFNA內固定治療老年股骨粗隆間骨折［J］.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2012，27（6） ：612-614.

［3］趙旭明.老年股骨粗隆骨折髓內釘內固定治療體會［J］.中國醫(yī)藥指南，2011，9（6） ：105-106.

［4］孟彩云.老年股骨粗隆骨折患者的骨牽引護理探討［J］中外醫(yī)療，2012，31（20） ：541-546.

［5］李康國，張志明.PFNA與Gamma3釘內固定股骨粗隆間骨折進釘點偏外時的矯正方法［J］.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2013，28（12）：1168-1170.

［6］邱房平，梁春平.動力性髖螺釘與股骨近端髓內釘治療老年股骨粗隆骨折的臨床治療體會［J］.吉林醫(yī)學，2012，33（30） ：1230-1231.

［7］劉振宇，王寶軍.髓內釘固定治療股骨粗隆間骨折的臨床分析［J］.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2011，26（10）：10-13.

［8］周國強，周玉奇.股骨近端抗旋髓內釘治療老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折臨床效果觀察［J］.現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2014，20（4）：98-100.

［9］Tang P，Hu F，Shen J，et al.Proximal femoral nail antirotation versushemiarthroplasty［J］.Injury，2012，43（6）：876-881.

［10］王鵬建，王德利.Gamma3釘內固定治療股骨粗隆間骨折的療效分析［J］.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2011，26（12）： 1098-1099.

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1671-8194（2015）012-0102-02