羅 娜 劉水玉 鄧偉芬

（廣東省深圳市深圳武警醫(yī)院生殖中心，廣東 深圳 518000）

控制性超促排卵中血清雌孕激素水平對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的影響

羅 娜 劉水玉 鄧偉芬

（廣東省深圳市深圳武警醫(yī)院生殖中心，廣東 深圳 518000）

重點(diǎn)闡述不同卵泡期雌孕激素的水平及其相互關(guān)系對(duì)IVF-ET助孕結(jié)局的影響。特別是血清孕酮水平的升減與子宮內(nèi)膜種植窗開(kāi)放的標(biāo)志-胞飲突的形成有密切關(guān)系。監(jiān)測(cè)雌孕激素有助孕種植窗的確定，從而更好地指導(dǎo)助孕技術(shù)的應(yīng)用。

雌孕激素；子宮內(nèi)膜容受性；IVF-ET助孕結(jié)局

1　前 言

近年來(lái)大量研究發(fā)現(xiàn)胚胎植入是一個(gè)受多種因素精確調(diào)節(jié)的復(fù)雜過(guò)程，人類子宮內(nèi)膜容受性受雌、孕激素及各種分泌蛋白和細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)。子宮內(nèi)膜飽飲突的形成通常被認(rèn)為是子宮內(nèi)膜種植窗開(kāi)放的標(biāo)志，其形成受卵巢類固醇激素的影響，尤其與血清孕酮濃度的升降密切相關(guān)。獲得妊娠的重要條件來(lái)源于高質(zhì)量卵子的良好胚胎和子宮內(nèi)膜同步化發(fā)育，而二者都受到激素水平的影響［1］。在IVF-ET過(guò)程中，控制性促排卵導(dǎo)致多卵泡發(fā)育及高于自然周期的激素水平［2］。現(xiàn)就雌孕激素，尤其是孕激素在不同時(shí)期對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的一些研究現(xiàn)狀作簡(jiǎn)要綜述。

2　控制性超排卵中血清孕酮水平對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的影響研究

2.1HCG日血清P水平對(duì)IVF-ET的助孕結(jié)局的影響：在IVF-ET的控制性促排卵中，注射人絨毛促性腺激素（HCG）日的孕酮水平與IVF-ET結(jié)局的關(guān)系。Orvieto等［3］和張燕［4］認(rèn)為孕酮升高雖對(duì)獲卵，受精及胚胎質(zhì)量無(wú)明顯影響，但可能是子宮內(nèi)膜為胚胎著床的準(zhǔn)備不充分，不利于胚胎著床，在COH中卵泡發(fā)育晚期血清孕酮濃度＞3.05 ng/mL，IVF-ET后胚胎種植率和臨床妊娠率下降，流產(chǎn)率增加。

2.2HCG日血清雌孕激素水平變化及其比值對(duì)IVF/ICSI結(jié)局的影響

2.2.1HCG注射日不同E2（每成熟卵泡）水平對(duì)妊娠結(jié)局的影響：在自然周期中，血清E2隨卵泡的生長(zhǎng)而上升，當(dāng)有一個(gè)卵泡近成熟時(shí)，血清E2水平可達(dá)300 pg/mL。在促排周期中，由于外源性激素的使用，啟動(dòng)的卵泡個(gè)數(shù)增加，使血清E2水平明顯超過(guò)了生理水平。葉紅等［5］研究顯示每卵泡的E2水平＞600 pg/mL時(shí)，臨床妊娠率和胚胎種植率最低。Saglam等［6］也認(rèn)為，HCG日過(guò)高的E2水平可能通過(guò)影響胚胎與子宮內(nèi)膜的同步發(fā)育和子宮內(nèi)膜的容受性而影響妊娠結(jié)局。

2.2.2HCG注射日不同E2增長(zhǎng)幅度對(duì)妊娠結(jié)局的影響：目前國(guó)內(nèi)外對(duì)促排卵后期雌激素增幅程度的研究甚少，馮玉蓉等［7］研究發(fā)現(xiàn)，HCG前一日與HCG日雌激素增幅＜20%，臨床妊娠率和胚胎種植率最高，隨著增幅程度的繼續(xù)上升，妊娠率反而呈遞減趨勢(shì)。相對(duì)緩和的E2增幅可能會(huì)得到更好的妊娠結(jié)局。

2.2.3HCG注射日E2/P值對(duì)妊娠結(jié)局影響：正常月經(jīng)周期中，雌孕激素遵循一定的變化規(guī)律和合適的比例。由于超促排過(guò)程中，外源性激素應(yīng)用刺激募集較多的卵泡，多個(gè)卵泡同時(shí)發(fā)育使血清E2水平呈超生理水平，有學(xué)者認(rèn)為高濃度的E2水平影響了卵子和胚胎的質(zhì)量。通過(guò)內(nèi)膜活檢發(fā)現(xiàn)，超排周期存在較高的內(nèi)膜延遲或腺上皮與間質(zhì)發(fā)育不同步的現(xiàn)象。Ozcakir等［8］認(rèn)為，適合水平的E2/P值可能會(huì)得到更好的妊娠結(jié)局。郭洪勝等［9］研究亦認(rèn)為E2/P值在3.01～4之間有較好的妊娠結(jié)局，證實(shí)了二者之間恰當(dāng)?shù)谋壤欣谂咛ブ踩搿?/p>

2.3HCG日與ET日E2比值與體外受精結(jié)局的關(guān)系：COH治療周期中，連續(xù)大劑量的GnRH刺激，使垂體對(duì)GnRH的刺激發(fā)生“脫敏”，隨著多個(gè)卵泡發(fā)育，雌激素水平在HCG日迅速增高，取卵抽吸造成顆粒細(xì)胞和卵泡膜細(xì)胞的過(guò)多丟失，而垂體功能尚未恢復(fù)，不能形成正常的反饋機(jī)制［10］。COH周期與自然周期相比，注射HCG日血清E2水平往往增長(zhǎng)10倍以上［11］。牛志宏等［12］研究發(fā)現(xiàn)，黃體期小劑量E2能使子宮內(nèi)膜接受胚胎的信息傳遞，大劑量則抑制子宮內(nèi)膜活化；孕激素是子宮內(nèi)膜向容受狀態(tài)轉(zhuǎn)化不可缺少的激素。若ET日E2水平較HCG日E2水平下降迅速，妊娠率亦明顯下降。推測(cè)較穩(wěn)定的E2水平在黃體期起著非常重要的作用。因此建議：可以考慮取卵后對(duì)HCG日E2/ET日E2比值＞4者同時(shí)補(bǔ)充孕和雌激素，以提高子宮內(nèi)膜的容受性，可能有利于胚胎著床，提高妊娠率。

2.4取卵日P與ICSI周期可利用胚胎數(shù)的關(guān)系：P在人類卵巢中還可通過(guò)旁分泌和自分泌產(chǎn)生，排卵前較低水平的P可能反映卵泡成熟不良和（或）顆粒細(xì)胞功能的欠缺，由此產(chǎn)生的卵子發(fā)育潛能可能受損而影響胚胎質(zhì)量［13］。Spannuth等［14］研究認(rèn)為注射HCG日和取卵日血清E2和P對(duì)可利用胚胎不足（可利用胚胎小于4枚）發(fā)生的回歸分析顯示，ICSI周期取卵日的血清雌激素和P水平都與可用胚胎數(shù)不足的發(fā)生相關(guān)，而P的OR值預(yù)測(cè)價(jià)值更高，使用ROC曲線描述不同P濃度下預(yù)測(cè)可利用胚胎不足發(fā)生的準(zhǔn)確性，表明了預(yù)測(cè)可用胚胎不足的最佳取卵日P濃度，即＜11.7 ng/mL，其敏感度和特異度分別為80%和70%。

3　總 結(jié)

綜上所述，胚胎移植是一個(gè)受多種因素精確調(diào)節(jié)的復(fù)雜過(guò)程，人類子宮內(nèi)膜接收性受雌孕激素，各種分泌蛋白和細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)。以上所述的雌孕激素水平及其之間比值在不同時(shí)期對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的影響，可以指導(dǎo)更好的IVF-ET實(shí)踐，相信隨著對(duì)HCG日與OPU日P水平變化及其比值對(duì)子宮內(nèi)膜容受性影響的研究不斷深入，而且其檢測(cè)方便與其他監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)因子在取材、創(chuàng)傷、依從性、推廣性等方便是其他監(jiān)測(cè)手段無(wú)法比擬的。其簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)實(shí)惠且可靠、可行性較強(qiáng)，相信將更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐，提高助孕技術(shù)的成功率。

［1］鄧偉芬，羅國(guó)群.控制性超排卵中注射HCG日血清孕酮水平對(duì)體外受精-胚胎移植的影響［J］.中國(guó)婦幼保健，2009，24（26）：3671-3673.

［2］崔艷芳，劉彬，關(guān)源源.短方案降調(diào)節(jié)HCG注射日前后血清雌孕激素水平變化及其比值對(duì)IVF/ICSI結(jié)局的影響［J］.生殖與避孕，2012，32（7）：494-498.

［3］Orvieto R，Hod E，Volodarsky M，et al.Controlled ovarian hyperstimulation： are we monitoring the appropriate sexsteroid hormones［J］.Fertil Steril，2008，89（5）：1269-1272.

［4］張燕，孫海翔.卵巢反應(yīng)與IVF-ET妊娠結(jié)局的關(guān)系［J］.生殖與避孕，2009，29（9）：605-608.

［5］葉紅，黃國(guó)寧.控制性超排卵中血清孕酮濃度升高對(duì)體外受精-胚胎移植的影響［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2003，19（5）：285-289.

［6］Saglam EA，Usubtn A.Reactive nodular fibrous pseudotum or involving the pelvic and abdomin alcavity： a case report and rev iew of literature［J］.Virchows Arch，2005，447（5）：879-882.

［7］馮玉蓉，黃繪，韋瑋，等.血清雌孕激素水平及其比值對(duì)體外受精-胚胎移植結(jié)局的影響［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2009，25（1）：60-61.

［8］Ozcakir HT，Levi R，Tavmergen E，et al.Prematu relutenizatione fined as progesterone as tradiol ratio ＞ 1 on HCG administration day seems to adversely affect clinical outcome in long gonadotrop in-releasing hormone agonist cycles［J］.Obstet Gynaecol Res，2004，30（2）：1041.

［9］郭洪勝，李紅，全松，等.HCG注射日孕激素水平對(duì)卵巢儲(chǔ)備能力正常者IVF妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值［J］.廣東醫(yī)學(xué)院，2009，30（9）：1329-1331.

［10］王芬，曹云霞，魏兆蓮，等.HCG注射日和胚胎移植日血清雌二醇及孕酮與IVF/ICSI結(jié)局的關(guān)系［J］.中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2009，17（8）：111-113.

［11］孫瑩璞，張軼樂(lè)，蘇迎春，等.晚卵泡期及胚胎移植日血清雌激素比值與體外受精結(jié)局的關(guān)系［J］.生殖醫(yī)學(xué)雜志，2005，14（6）：329-332.

［12］牛志宏，馮云，汝煒，等.注射HCG日血清雌二醇/孕酮比值與胚胎種植關(guān)系的臨床研究［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2005，21（6）：370-372.

［13］Macro PJ，Li TC，Seif MW，et al.Endometrial st ructure aft er superovulation： a prospective controlled study［J］.Fertil St eril，1994，61（4） ： 696-699.

［14］Spannuth WA.Inf lamm atory pseudotumor of pelvic lym phnodes［J］.Obstet Gyneco，2006，108（2）：779-782.

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