李曉波

（內(nèi)蒙古烏海市人民醫(yī)院麻醉科，內(nèi)蒙古 烏海 016000）

老年患者術(shù)后常用鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用進(jìn)展

李曉波

（內(nèi)蒙古烏海市人民醫(yī)院麻醉科，內(nèi)蒙古 烏海 016000）

本文對(duì)老年患者術(shù)后常用鎮(zhèn)痛藥的作用機(jī)制、臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)等作簡(jiǎn)要綜述。

老年患者；術(shù)后；鎮(zhèn)痛藥；進(jìn)展

疼痛為個(gè)人的主觀感受，疼痛程度因人而異［1］。術(shù)后疼痛是機(jī)體對(duì)組織損傷和修復(fù)過(guò)程的一種復(fù)雜的心理生理反應(yīng)，其應(yīng)激反應(yīng)將直接影響術(shù)后康復(fù)，術(shù)后鎮(zhèn)痛尤顯重要。本文對(duì)常見(jiàn)鎮(zhèn)痛藥用于老年患者術(shù)后的作用機(jī)制、臨床應(yīng)用進(jìn)展和不良反應(yīng)等作簡(jiǎn)要綜述。

1　老年患者生理及藥理特點(diǎn)

老年患者肝臟重量減輕，肝細(xì)胞數(shù)量減少，肝血流量也相應(yīng)降低，合成蛋白的能力下降，導(dǎo)致血漿蛋白減少。年齡增長(zhǎng)使腎組織萎縮，重量減輕，腎單位數(shù)量減少，腎血流量減少，腎小球硬化，腎小球率過(guò)濾降低。體液總量減少。機(jī)體老化必然對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)產(chǎn)生影響。老年患者藥物清除減慢，藥物作用時(shí)間延長(zhǎng)，對(duì)藥物的敏感性增加，因此對(duì)老年患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。即使是健康的老年人，心血管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與功能也可能發(fā)生衰老性退變，主要表現(xiàn)為大動(dòng)脈壁的彈性纖維增厚，血管硬化，心壁基層增厚，間質(zhì)纖維化增加，心排血量下降，心臟代償功能下降，血管阻力增加等。伴有其他疾病時(shí)，常難以承受麻醉藥對(duì)循環(huán)功能的影響。臨床上，老年患者對(duì)各種鎮(zhèn)痛藥物的耐受性和需要量均降低，隨年齡增長(zhǎng)，相對(duì)的ED50進(jìn)行性下降。鎮(zhèn)痛藥需要量改變的速率是與大腦皮層神經(jīng)元的丟失速率和皮質(zhì)神經(jīng)元密度降低速率相平行的，也與腦代謝率絕對(duì)值下降，腦血流量絕對(duì)值下降、與年齡有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)活性降低及有關(guān)受體的減少相平行。

2　老年患者術(shù)后疼痛的常用藥物治療

2.1阿片類(lèi)：阿片類(lèi)藥物能通過(guò)阻止中樞神經(jīng)沖動(dòng)誘發(fā)的有害刺激或在此前先降低中樞神經(jīng)興奮性，從而降低或消除阻止損傷導(dǎo)致的中樞敏感化，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。對(duì)于外周作用是否產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，一直存在爭(zhēng)議。事實(shí)證明，將阿片類(lèi)藥物合理用于老年患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛可有效緩減疼痛，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，改善生活質(zhì)量。

2.1.1嗎啡（morphine）：?jiǎn)岱仁桥R床上常用的阿片類(lèi)藥物，通過(guò)興奮μ受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。老年人術(shù)后鎮(zhèn)痛可選擇口服、透皮貼劑、直腸給藥、肌內(nèi)注射、靜脈注射和椎管內(nèi)注射等途徑，鎮(zhèn)痛效果確切。由于用藥途徑不同，作用時(shí)間有明顯的差異?？诜?、透皮貼劑、直腸給藥起效緩慢，肌內(nèi)和靜脈注射起效較快但維持時(shí)間較短。目前臨床上多采用患者硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）、靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）多用于非椎管內(nèi)麻醉的老年患者。嗎啡椎管內(nèi)PCA注射用于老年患者效果顯著［2］。自控鎮(zhèn)痛克服了其他用藥途徑一次性用藥量大、維持時(shí)間短、呼吸抑制率相對(duì)低［3］，倍受患者和外科醫(yī)師的青睞。由于嗎啡有惡心嘔吐、皮膚瘙癢、便秘、尿潴留、呼吸抑制等不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用受到一定限制。老年人重要臟器功能發(fā)生退行性改變，對(duì)嗎啡的耐受性下降，即使小量應(yīng)用也可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，尤其呼吸抑制發(fā)生率較高，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致低氧血癥［4］，危及生命。因此，老年人術(shù)后應(yīng)用嗎啡多采用小劑量分次注射或低劑量持續(xù)泵注，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，一旦發(fā)現(xiàn)呼吸抑制等不良反應(yīng)，應(yīng)立即停藥，及時(shí)處理。

2.1.2芬太尼（fentanyl）：芬太尼是完全激動(dòng)α受體，與阿片類(lèi)μ受體的親和力高于嗎啡，鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的100倍。芬太尼PVC的效果在臨床上已得到認(rèn)可?，F(xiàn)已證實(shí)芬太尼透皮貼的功效等同于等量的嗎啡。老年患者對(duì)芬太尼透皮貼依從性好者效果安全可靠。芬太尼的霧化氣體吸入途徑是一種安全、無(wú)創(chuàng)和簡(jiǎn)便的方法，是術(shù)后給藥很有前景的發(fā)展方向。

2.1.3舒芬太尼（sufentannil）：可通過(guò)靜脈、椎管內(nèi)、鼻腔、皮下、單次、連續(xù)、靶控輸注等多途徑多方式給藥，多數(shù)為硬膜外或靜脈途徑給藥。舒芬太尼在自控鎮(zhèn)痛方面具有突出的優(yōu)點(diǎn)。臨床研究表明老年患者術(shù)后應(yīng)用小劑量（＜10 μg）舒芬太尼靜脈/硬膜外腔鎮(zhèn)痛，效果滿(mǎn)意。Brodner等的實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，0.75 μg/mL的舒芬太尼用于靜脈自控鎮(zhèn)痛達(dá)到了最佳鎮(zhèn)痛效果與最少不良反應(yīng)之間的平衡，適合高齡患者長(zhǎng)時(shí)間輸注。皮下鎮(zhèn)痛時(shí)，舒芬太尼取得了與其他給藥途徑（硬膜外、靜脈）相同的，優(yōu)于芬太尼的效果。合理用藥是減少舒芬太尼不良反應(yīng)的關(guān)鍵。長(zhǎng)時(shí)間輸注后半衰期較短，惡心、嘔吐、瘙癢等不良反應(yīng)更少。

2.1.4噴他佐辛（Pentazocine）：噴他佐辛可安全地用于老年患者術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛，其鎮(zhèn)痛效應(yīng)與等效劑量的嗎啡相當(dāng)。持續(xù)皮下輸注也可達(dá)到滿(mǎn)意的效果，鎮(zhèn)痛效果與年齡的相關(guān)性不大，老年人術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)長(zhǎng)時(shí)間輸注無(wú)明顯不良反應(yīng)。

2.2非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAIDS）：NSAIDS抑制PGE2的合成可以在外周和中樞起到鎮(zhèn)痛作用。抑制前列腺素合成的NSAIDS既有直接鎮(zhèn)痛作用，又能降低外周和中樞痛覺(jué)過(guò)敏，一定程度上可降低組織損傷所帶來(lái)的疼痛。

2.2.1雙氯芬酸鈉（diclofenac sodium）：雙氯芬酸鈉鎮(zhèn)痛效能相當(dāng)于100 mg哌替陡，能緩解中等程度的疼痛。適合透皮吸收及直腸給藥，使用后不良反應(yīng)少。主要缺點(diǎn)是用藥后出汗（或大汗淋漓）并隨劑量遞增有加重的傾向。用于年老患者時(shí)需注意液體進(jìn)出量平衡。

2.2.2氯諾昔康（lornoxicam）：氯諾昔康可以注入關(guān)節(jié)內(nèi)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，短期應(yīng)用氯諾昔康，不良反應(yīng)罕見(jiàn)。和年輕人比較，老年人的吸收速率和清除速率并無(wú)改變。因此，氯諾昔康適于老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛治療，且可以替代或部分替代阿片類(lèi)藥物或者和其聯(lián)合用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。是值得臨床推廣的一種老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。從而節(jié)約了阿片類(lèi)藥物的用量。

2.3局部麻醉藥（local anesthetics）：老年患者用局麻藥鎮(zhèn)痛能有效地降低心血管發(fā)病率，尤其是那些生理儲(chǔ)備下降的老年患者，它可減弱患者圍術(shù)期的病理生理學(xué)變化，改善預(yù)后，降低心肌缺血的發(fā)生率，減少肺部并發(fā)癥。

羅哌卡因（ropivacaine）：羅哌卡因是一種新型的長(zhǎng)效酰類(lèi)局麻藥。硬膜外局麻藥單次注射、持續(xù)滴注或PCEA，均可達(dá)到有效術(shù)后鎮(zhèn)痛。臨床實(shí)踐表明在老年患者中羅哌卡因復(fù)合芬太尼、舒芬太尼進(jìn)行術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)。臨床羅哌卡因用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的最佳有效濃度為0.125%但是鎮(zhèn)痛泵的輸注量較大，為4 mL/h。輕體質(zhì)量及高年齡患者應(yīng)調(diào)整適當(dāng)?shù)木S持速率。老年伴有心血管疾病、循環(huán)不穩(wěn)定的患者，羅哌卡因是更加適合的選擇。羅哌卡因術(shù)后鎮(zhèn)痛易致低血壓，因此術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，如發(fā)現(xiàn)血壓降低應(yīng)立即處理。

2.4其他鎮(zhèn)痛藥：臨床上還常使用一些鎮(zhèn)痛藥物如右美托咪定、曲馬多等，盡管這些藥物單獨(dú)應(yīng)用效果并不可靠，但作為輔助用藥，不但可提高鎮(zhèn)痛效果，還可減少不良反應(yīng)的產(chǎn)生。

2.4.1曲馬多（tramadol）：已有文獻(xiàn)報(bào)道曲馬多用于PCIA或術(shù)后PCEA。靜脈應(yīng)用曲馬多可產(chǎn)生良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。用于硬膜外腔術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，各作者報(bào)道不一。研究資料表明曲馬多聯(lián)合嗎啡用于術(shù)后鎮(zhèn)痛沒(méi)有相加或協(xié)同作用。曲馬多控釋片直腸給藥用于術(shù)后也有良好的鎮(zhèn)痛作用，而不引起嚴(yán)重的心血管或呼吸系統(tǒng)不良反應(yīng)，用于老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛安全有效。在使用曲馬多術(shù)后輔助鎮(zhèn)痛時(shí)可適量加入止吐藥物來(lái)減少術(shù)后惡心、嘔吐。

2.4.2右美托咪定（dexmedetomidine）：右美托咪定作為一種佐劑用于術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)可以減少各種途徑的嗎啡用量。右美托咪定在國(guó)人中的輸注速度為0.08 μg/（kg?h）。研究顯示右美托咪唑可使疼痛減輕也降低了不愉快情感的發(fā)生率。在適當(dāng)劑量下用于術(shù)后鎮(zhèn)痛相對(duì)安全，比較適用于老年人的術(shù)后鎮(zhèn)痛。右美托咪定可以完全抑制組胺釋放引起的支氣管收縮，對(duì)老年合并支氣管疾病患者使用較安全。

3　結(jié) 語(yǔ)

隨著醫(yī)療技術(shù)的提高患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求也越來(lái)越高，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅提高圍手術(shù)期的安全，也減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。由于老年患者為特殊群體，選擇鎮(zhèn)痛方法及何種藥物配伍把術(shù)后疼痛控制在最理想程度，還值得進(jìn)一步研究。

［1］Roger BF，Christopher DK，Margarete CR，et al.Sex，gender and pain： A review of recent clinical and experimental findings［J］.J Pain，2009，10（5）：44724-44851.

［2］Rathmell JP，Pino CA，Taylor R，et al.Intrathecal morphine for postoperative analgesia： A randomised，controlled，dose-ranging study after hip and knee arthroplasty［J］.Anesth Analg，2003，97（5）：1452-1457.

［3］Gehling M，Tryba M.Risks and side-effects of intrathecal morphine combined with spinal anaesthesia： a meta-analysis［J］.Anaesthesia，2009，64（2）：643-651.

［4］涂學(xué)云，佘守章，李有武，等.噴他佐辛與嗎啡用于老年人術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛效應(yīng)的比較［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2010，31（10）：1228-1230.

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1671-8194（2015）012-0037-02