魏瑞，李斌，李黎

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院腫瘤科教研室，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

·學(xué)術(shù)報(bào)告·

循證醫(yī)學(xué)在放射腫瘤學(xué)研究生臨床教學(xué)實(shí)踐中的應(yīng)用研究*

魏瑞，李斌，李黎

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院腫瘤科教研室，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

在放射腫瘤學(xué)研究生臨床教學(xué)實(shí)踐中引入循證醫(yī)學(xué)的思想與方法，在臨床教學(xué)中強(qiáng)化循證意識(shí)，建立以患者為中心的理念。循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)方式有利于調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，同時(shí)能促進(jìn)學(xué)生將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，培養(yǎng)具有文獻(xiàn)檢索和閱讀能力、良好的臨床思維和解決臨床問(wèn)題的能力的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)研究生人才。

循證醫(yī)學(xué)；放射腫瘤學(xué)；臨床教學(xué)

循證醫(yī)學(xué)的概念是由加拿大麥克瑪斯特大學(xué)EBM工作組于1992年正式提出[1]。循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，被定義為慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用目前可獲得的最佳研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)師個(gè)人的專業(yè)技能和長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值觀和意愿，完善地將三者結(jié)合在一起，制定出具體的治療方案[2]。在放射腫瘤學(xué)的研究生教學(xué)模式中引入循證醫(yī)學(xué)的理念、原則與方法，指導(dǎo)放射腫瘤學(xué)的研究生的臨床教學(xué)實(shí)踐，使放射腫瘤學(xué)研究生能及時(shí)獲得準(zhǔn)確、可靠、前沿的醫(yī)學(xué)信息，對(duì)于培養(yǎng)高素質(zhì)、高水平的醫(yī)學(xué)人才，穩(wěn)步提高醫(yī)學(xué)教學(xué)的質(zhì)量有著極其重要的意義。

1 在放射腫瘤學(xué)研究生臨床教學(xué)實(shí)踐中采用循證醫(yī)學(xué)教育模式的必要性

腫瘤是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，其中惡性腫瘤已成為嚴(yán)重威脅人類健康和生命的一類疾病。隨著惡性腫瘤的發(fā)病率的逐年增高，腫瘤學(xué)作為一門新型學(xué)科迅速發(fā)展。放射治療在惡性腫瘤的治療過(guò)程中發(fā)揮著重要作用，是腫瘤綜合治療的重要組成部分。經(jīng)過(guò)數(shù)十年的發(fā)展和完善，目前放射腫瘤學(xué)已成為一門獨(dú)立的臨床學(xué)科。尤其近10年來(lái)，放射腫瘤學(xué)迅猛發(fā)展，新知識(shí)、新技術(shù)層出不窮，三維適形調(diào)強(qiáng)放療及圖像引導(dǎo)放療等新技術(shù)、新設(shè)備廣泛應(yīng)用于臨床；同時(shí)，放射治療醫(yī)務(wù)工作者不斷增加，放射治療在惡性腫瘤治療中的作用越來(lái)越受到重視，很多醫(yī)院加大了對(duì)放射腫瘤科建設(shè)的投入。同時(shí)各大院校對(duì)放射腫瘤專業(yè)人才（尤其是研究生）的培育越來(lái)越重視。放射腫瘤學(xué)研究生在短短的3年學(xué)習(xí)期間，不僅要掌握公共醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課及臨床主要學(xué)科（內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)、診斷學(xué)、影像診斷學(xué)和耳鼻喉學(xué)等）知識(shí)，而且必須全面、系統(tǒng)的了解與掌握放射物理學(xué)、放射生物學(xué)、放射治療技術(shù)學(xué)和臨床腫瘤學(xué)等內(nèi)容。內(nèi)容繁多、跨學(xué)科是放射腫瘤學(xué)的特點(diǎn)。如此豐富的內(nèi)容要在有限的學(xué)時(shí)數(shù)中靠傳統(tǒng)的教學(xué)方法全部地教授給學(xué)生較為困難。

目前，我國(guó)現(xiàn)行的放射腫瘤學(xué)研究生的臨床教學(xué)與國(guó)外差距較大，因此進(jìn)一步提高放射腫瘤學(xué)教學(xué)質(zhì)量、培養(yǎng)出更多的高質(zhì)量放射腫瘤學(xué)人才是促進(jìn)放射腫瘤學(xué)快速健康發(fā)展的重要措施。放射腫瘤學(xué)科迅猛發(fā)展而臨床教學(xué)又相對(duì)滯后的局面必須改變。放射腫瘤學(xué)研究生教學(xué)改革是一項(xiàng)長(zhǎng)期的、系統(tǒng)的工程。因此，放射腫瘤專業(yè)人才的培養(yǎng)更需要總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、不斷創(chuàng)新，才能適應(yīng)新的醫(yī)療環(huán)境的需要。

循證醫(yī)學(xué)不同于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)是以經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為主，即根據(jù)非實(shí)驗(yàn)性的臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床資料和

對(duì)疾病基礎(chǔ)知識(shí)的理解來(lái)診治病人。循證醫(yī)學(xué)并非要取代臨床技能、臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床資料和醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，它只是強(qiáng)調(diào)任何醫(yī)療決策應(yīng)建立在最佳科學(xué)研究證據(jù)基礎(chǔ)上。循證醫(yī)學(xué)更適宜終身教育的目的，使學(xué)生養(yǎng)成不斷學(xué)習(xí)的習(xí)慣，從短期學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身教育，從而滿足信息時(shí)代的要求，接受知識(shí)更新的挑戰(zhàn)。循證醫(yī)學(xué)作為目前國(guó)際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域興起的新型臨床醫(yī)學(xué)模式，為我國(guó)傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)及教學(xué)模式帶來(lái)新的啟示，它的出現(xiàn)使臨床醫(yī)學(xué)研究和臨床實(shí)踐發(fā)生巨大的變化。

2 放射腫瘤學(xué)研究生臨床教學(xué)實(shí)踐中實(shí)施循證醫(yī)學(xué)教育模式的方法

2.1轉(zhuǎn)變教師的思想觀念，提高教師的綜合素質(zhì)

教師必須查閱相關(guān)文獻(xiàn)、學(xué)習(xí)相關(guān)循證醫(yī)學(xué)資料，不斷提高，與教科書(shū)有機(jī)結(jié)合，不斷充實(shí)教學(xué)內(nèi)容，使研究生能夠在自己的引導(dǎo)下，盡快地掌握臨床工作特點(diǎn)，學(xué)會(huì)臨床工作的思維方式，達(dá)到教學(xué)相長(zhǎng)的目的。轉(zhuǎn)變研究生的學(xué)習(xí)方法，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)。幫助研究生學(xué)會(huì)掌握自我更新醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床技能的方法和技巧，設(shè)身處地替患者著想，得到準(zhǔn)確的臨床資料，根據(jù)患者的實(shí)際情況制定出準(zhǔn)確、合理的治療方案。在臨床醫(yī)療決策中將現(xiàn)有的最佳臨床證據(jù)融入到臨床判斷中將會(huì)極大地提高疾病的診治水平，是21世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展方向。

2.2教會(huì)學(xué)生全新的患者關(guān)愛(ài)模式

在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，以疾病和醫(yī)生為中心，患者只能被動(dòng)地接受治療。而循證醫(yī)學(xué)使傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系發(fā)生了質(zhì)的變化，強(qiáng)調(diào)以患者為中心，尊重患者及其家屬的意愿。治療過(guò)程中需要讓患者及其家屬充分了解該治療手段的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，幫助他們做出最佳的治療選擇[3]。因此循證醫(yī)學(xué)使患者能夠在整個(gè)治療過(guò)程中參與臨床決策。而循證醫(yī)學(xué)中醫(yī)生即有義務(wù)將即將實(shí)施的診療計(jì)劃如實(shí)告知患者及家屬，告訴對(duì)方有哪些有效的診療方法，及這些診療方法的副作用及價(jià)格等，幫助他們根據(jù)自身狀況及經(jīng)濟(jì)能力正確的選擇。如：直腸癌患者采用常規(guī)放療還是適形調(diào)強(qiáng)放療？適形調(diào)強(qiáng)放療較常規(guī)放療能提高腫瘤的靶區(qū)劑量，從而療效較常規(guī)放療好，且對(duì)小腸、膀胱的損傷低于常規(guī)放療，但缺點(diǎn)是放療費(fèi)用較常規(guī)放療高。這些都需要患者及家屬的參與。

2.3提高實(shí)踐操作基本技能

放射腫瘤學(xué)臨床工作不僅要有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，還要有一定的臨床操作技能：如定位技術(shù)、后裝操作技術(shù)和三維適形放療靶區(qū)的勾畫(huà)等。而三維適形放療靶區(qū)的勾畫(huà)需要豐富的影像診斷學(xué)知識(shí)。這就是放射腫瘤學(xué)臨床實(shí)習(xí)要求的特殊性。有必要對(duì)現(xiàn)行的實(shí)習(xí)模式進(jìn)行改革：①提高臨床閱片水平。②教師在臨床教學(xué)過(guò)程中一步步給學(xué)生示范及詳細(xì)講解，規(guī)范操作。③通過(guò)多媒體教學(xué)，播放教學(xué)錄像、教學(xué)圖示進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)示范，讓研究生對(duì)每一個(gè)動(dòng)作手法都進(jìn)行認(rèn)真練習(xí)和領(lǐng)會(huì)。④教師對(duì)學(xué)生的操作要做到放手不放眼，及時(shí)糾正對(duì)研究生在操作中出現(xiàn)的問(wèn)題，在一開(kāi)始就掌握正確的操作手法。

2.4運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的原理，開(kāi)展以以問(wèn)題為中心的教學(xué)模式

在床旁教學(xué)中提出問(wèn)題，比如：在肺癌的放射治療中，怎樣才能在降低放射性肺炎的前題下，提高其腫瘤的局部控制率？放射性肺炎可以預(yù)防嗎？按照循證醫(yī)學(xué)邏輯思維的形式，在放射腫瘤學(xué)教學(xué)中首先提出問(wèn)題，圍繞問(wèn)題的產(chǎn)生原因與機(jī)制、發(fā)展與演變、問(wèn)題的后果與解決的途徑與方式進(jìn)行解答。指導(dǎo)學(xué)生到圖書(shū)館根據(jù)自己感興趣的問(wèn)題充分利用醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，常用的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)如PubMed和OVID數(shù)據(jù)庫(kù)、中文生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM），中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)及循證醫(yī)學(xué)雜志等。此外，Cochrane圖書(shū)館是目前最具經(jīng)典性的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)。從循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)站查尋最新、最佳的證據(jù)；最后評(píng)價(jià)各自找到的證據(jù)強(qiáng)度，組織小組討論交流，并整理成文字進(jìn)行匯報(bào)。讓學(xué)生養(yǎng)成帶著問(wèn)題去“查閱文獻(xiàn)－綜合評(píng)價(jià)－提供依據(jù)－積極處理”的循證醫(yī)學(xué)思維習(xí)慣，不僅讓學(xué)生學(xué)到知識(shí)，而且學(xué)會(huì)運(yùn)用知識(shí)去解決問(wèn)題[4]。

在基于循證醫(yī)學(xué)理念的這一教學(xué)過(guò)程中，教學(xué)質(zhì)量及效果的保證，教師是關(guān)鍵。要求教師必須是復(fù)合型人才，不僅要有豐富的情報(bào)學(xué)知識(shí)和理論、良好的外語(yǔ)水平，還要有深厚的醫(yī)學(xué)背景和臨床實(shí)踐及網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)資源利用的能力[5]，從而促進(jìn)放射腫瘤學(xué)研究生臨床教學(xué)從經(jīng)驗(yàn)型向科學(xué)型的進(jìn)一步轉(zhuǎn)變，使放射腫瘤學(xué)研究生臨床教學(xué)水平不斷提高。

2.5讓學(xué)生參與到教學(xué)中來(lái)，讓學(xué)生作為主體進(jìn)行教學(xué)

通過(guò)這種主動(dòng)的學(xué)習(xí)方式，可以培養(yǎng)學(xué)生自我學(xué)習(xí)能力及創(chuàng)新能力。具體實(shí)施時(shí)做到以下幾點(diǎn)：①在每日的早、晚查房的基礎(chǔ)上，堅(jiān)持每周教學(xué)查房，由病室的高年資主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師輪流主持，以

放射腫瘤學(xué)臨床教學(xué)的各專科的疑難病例作為切入點(diǎn)提出問(wèn)題，分為不同的專題，如：頭頸部腫瘤靶體積的勾畫(huà)、腫瘤再程放療的正常組織保護(hù)和放射性損傷的防治等。通過(guò)不同典型的疑難病例，用疑難病例討論的形式，結(jié)合病案導(dǎo)入式教學(xué)及問(wèn)題導(dǎo)入式教學(xué)方法，提前通知查房時(shí)間及內(nèi)容，學(xué)生可先詢問(wèn)病史并查閱資料，以便查房時(shí)進(jìn)行討論。②主任查房提前1～2 d告知學(xué)生查房?jī)?nèi)容，學(xué)生查詢與查房?jī)?nèi)容相關(guān)的文獻(xiàn)并整理相關(guān)資料。學(xué)生可分為幾個(gè)小組，各自負(fù)責(zé)一個(gè)方面知識(shí)的搜尋，將分析總結(jié)的報(bào)告做成多媒體文件，在查房時(shí)進(jìn)行討論。③鼓勵(lì)研究生參加腫瘤專業(yè)的講座及學(xué)術(shù)會(huì)議，以了解腫瘤專業(yè)的國(guó)內(nèi)外的最新前沿進(jìn)展，以豐富研究生的臨床思維。④每個(gè)月進(jìn)行2次讀書(shū)報(bào)告會(huì)，讓研究生輪流上臺(tái)運(yùn)用多媒體講課，各位導(dǎo)師進(jìn)行提問(wèn)及點(diǎn)評(píng)。

當(dāng)然，進(jìn)行醫(yī)學(xué)教育改革，不是完全否定傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育，而是在吸取傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式精華上的螺旋式的上升。況且，目前循證醫(yī)學(xué)教育作為一種新型的教育方法，在實(shí)踐過(guò)程中也暴露出許多不足之處，比如：EBM教學(xué)還缺乏規(guī)范的教材；教師的知識(shí)水平、自我學(xué)習(xí)能力有待于進(jìn)一步提高；組織設(shè)計(jì)、實(shí)施及考核的方法還不夠完善；臨床醫(yī)生檢索、評(píng)價(jià)和應(yīng)用證據(jù)及外文文獻(xiàn)閱讀困難是當(dāng)前實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)最大的障礙（檢索和評(píng)價(jià)各種證據(jù)是作為開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)必須具備的基本功）。同時(shí)學(xué)生也習(xí)慣接受傳統(tǒng)的“注入式”“填鴨式”臨床教學(xué)。因此，在實(shí)踐中逐漸認(rèn)識(shí)到要注意循序漸進(jìn)，注重方法的傳授，認(rèn)真面對(duì)每一個(gè)臨床問(wèn)題，力求對(duì)每一個(gè)問(wèn)題都能有科學(xué)的解答，并在這一過(guò)程中熟練并掌握循證醫(yī)學(xué)的研究方法[6]。

雖然循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生和發(fā)展只有短短的二十余年時(shí)間，但已經(jīng)得到國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的廣泛關(guān)注，并逐漸發(fā)展成為一種全新的臨床醫(yī)學(xué)模式，極其深刻地影響著未來(lái)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。循證醫(yī)學(xué)在放射腫瘤學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用及發(fā)展對(duì)醫(yī)學(xué)研究生的培養(yǎng)提出新的要求。深入開(kāi)展EBM教學(xué)相關(guān)內(nèi)容的研究和探討，對(duì)放射腫瘤學(xué)研究生教學(xué)的發(fā)展起到重要的推動(dòng)作用，是放射腫瘤學(xué)教學(xué)改革的重要研究方向。隨著循證醫(yī)學(xué)教育在放射腫瘤學(xué)教學(xué)的應(yīng)用研究，以解決臨床問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，培養(yǎng)放射腫瘤學(xué)研究生主動(dòng)學(xué)習(xí)和解決問(wèn)題的能力，能夠促使醫(yī)學(xué)生樹(shù)立正確、科學(xué)的醫(yī)學(xué)觀[7]，將會(huì)培養(yǎng)出更多適應(yīng)新型的醫(yī)學(xué)模式下的放射腫瘤學(xué)研究生人才。

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（劉東京 編輯）

G643.2

C

1005-8982（2015）24-0108-03

2014-11-25

湖南省教育科學(xué)規(guī)劃課題（No：XJK012CGD051，XJK012BGD044）

李黎，E-mail：xiangya@188.com