李少一

（河北省邢臺市人民醫(yī)院肝膽外科，河北 邢臺 054001）

經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊竇道膽道鏡聯(lián)合腎鏡保膽取石術(shù)的臨床分析（附43例報告）

李少一

（河北省邢臺市人民醫(yī)院肝膽外科，河北 邢臺 054001）

目的探討經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊竇道膽道鏡聯(lián)合腎鏡保膽取石的臨床可行性與安全性。方法回顧性分析該院肝膽外科采用經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊竇道膽道鏡聯(lián)合腎鏡進行保膽取石治療的43例膽囊結(jié)石患者的臨床資料。結(jié)果43例患者手術(shù)均順利完成。無1例術(shù)后發(fā)生腹腔大出血、膽汁瘺腹膜炎和肝功能衰竭等嚴重并發(fā)癥者。一期結(jié)石清除41例，二期經(jīng)竇道再次取石2例。出院后隨訪最短6個月，最長24個月，中位隨訪時間12個月，無1例出現(xiàn)結(jié)石復發(fā)及膽道相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，消化功能良好。結(jié)論膽道鏡聯(lián)合腎鏡經(jīng)皮經(jīng)肝竇道保膽取石術(shù)是安全有效的，具有創(chuàng)傷小，成功率高，并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

膽道鏡；腎鏡；保膽取石

膽囊結(jié)石是一種常見病、多發(fā)病。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，L C）往往作為常規(guī)治療方式?？山陙黼S著科學技術(shù)的不斷進步，內(nèi)鏡器械的不斷完善，人民群眾對于保膽愿望的提高，保膽取石術(shù)在很多醫(yī)院陸續(xù)開展，保膽取石的手術(shù)方法也越來越多。本院肝膽外科自2012年5月至今，開展了經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊竇道，使用膽道鏡、腎鏡聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)進行保膽取石的技術(shù)，并取得較為滿意的結(jié)果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組43例患者。其中，男19例，女24例。年齡15～89歲，平均58歲。單發(fā)結(jié)石12例，多發(fā)結(jié)石及泥沙樣結(jié)石31例。結(jié)石最大直徑大于2.0 cm。既往有腹部手術(shù)史2例（闌尾切除1例，子宮肌瘤剔除1例）；合并心腦血管疾病19例；合并慢支肺氣腫12例；合并糖尿病8例；術(shù)前經(jīng)B超及CT確診膽囊結(jié)石，進行B超脂肪餐膽囊功能實驗，膽囊收縮功能良好（空腹與脂肪餐后膽囊收縮體積30%以上），無急性膽囊炎表現(xiàn)。

1.2 適應(yīng)證和禁忌證

適應(yīng)證：①患者有保膽取石愿望；②有膽結(jié)石癥狀但非急性炎癥期，膽囊收縮功能良好；③膽囊大小基本正常，膽囊壁不厚（小于0.3 cm）；④膽囊管無結(jié)石嵌頓。

禁忌證：充滿型膽囊結(jié)石，膽囊萎縮，膽囊壁厚，炎癥水腫較重，無功能膽囊，膽囊管結(jié)石嵌頓，嚴重心腦血管疾病等。

1.3 治療方法

1.3.1 超聲定位下膽囊穿刺置管使用配有穿刺架及超聲定位功能的超聲儀。局部浸潤麻醉后，皮膚切口，在超聲動態(tài)監(jiān)視下，采用8F rPTC D穿刺引流管穿過腹壁全層，穿過部分肝實質(zhì)經(jīng)膽囊床達到膽囊腔內(nèi)。拔出針芯，以注射器抽取部分膽汁確認，再邊拔出內(nèi)套管邊送入外套管。

1.3.2 對經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊竇道進行擴張膽囊造瘺管內(nèi)注入碘造影劑，于X線監(jiān)視下，沿導管置入導絲，并撤除導管。以9F r筋膜擴張器沿導絲緩慢進行竇道擴張，根據(jù)X線監(jiān)視情況決定擴張器進入的深度，進入膽囊腔后放置5min左右后沿導絲拔出。以2F r遞增，依次將直徑更大的擴張器置入，最后為16F r筋膜擴張器。待其置入膽囊腔內(nèi)后，撤出導絲，造影確認無誤。

1.3.3 進一步擴張竇道并進行碎石取石患者給與靜脈基礎(chǔ)麻醉，沿上步驟預留的膽囊造瘺管置入經(jīng)皮腎鏡組件中的疊管擴張器，從16F r～20F r依次置入，進一步將通道擴張。沿標準通道置入經(jīng)皮腎鏡，探查膽囊腔內(nèi)情況，明確結(jié)石位置、數(shù)量及大小，與術(shù)前影像學檢查對照。一般結(jié)石可用網(wǎng)籃直接套出。較大或嵌頓結(jié)石，使用超聲氣壓彈道進行碎石處理，較小塊結(jié)石再用網(wǎng)籃套取，細小石頭殘渣通過低壓灌注隨水流沖出。探查腔內(nèi)無結(jié)石存在，應(yīng)注意壁間結(jié)石。探查膽囊管是否通暢，是否有膽汁溢出，即“黃色絲帶征”。確定無結(jié)石殘留后，撤出膽道鏡，置入18F r蕈形引流管，撤出套管擴張器，操作完畢。上述3步過程可在局麻下分步進行，也可在全麻下一次完成。

2 結(jié)果

43例患者手術(shù)均順利完成，其中，第3步手術(shù)時間最短40min，最長100min，平均（70.5±17.3）min；術(shù)中出血量最少約4 ml，最多約30ml，平均約（12.4±7.1）ml；術(shù)后（25.0±7.0）h腸道功能恢復；術(shù)后（20.0±6.0）h患者下床活動；術(shù)后住院天數(shù)最短3 d，最長9 d，平均（5.8±2.1）d；無1例術(shù)后發(fā)生腹腔大出血、膽汁瘺腹膜炎和肝功能衰竭等嚴重并發(fā)癥者；術(shù)后感染發(fā)熱12例，傷口周圍疼痛25例，惡心嘔吐反酸19例；術(shù)后48 h復查：白細胞及中性粒細胞輕度升高者27例，肝功能轉(zhuǎn)氨酶異常34例；膽囊結(jié)石清除情況（術(shù)后6周經(jīng)膽囊造瘺管造影）一期結(jié)石清除41例，二期經(jīng)竇道再次取石2例；出院后隨訪最短6個月，最長24個月，中位隨訪時間12個月，膽囊萎縮者4例，31例膽囊收縮功能良好，無1例出現(xiàn)結(jié)石復發(fā)及膽道相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，消化功能良好。遠期效果有待于長期隨訪。

3 討論

膽囊結(jié)石是我國的多發(fā)病常見病。近年來，隨著人民群眾生活水平的提高，此病發(fā)病率有上升趨勢。膽囊結(jié)石的治療包括保守抗炎治療，溶石排石碎石及手術(shù)治療，手術(shù)治療以膽囊切除為主。特別是近20年來L C手術(shù)的快速發(fā)展，目前已經(jīng)成為了膽囊結(jié)石治療的金標準［1］。但膽囊切除后的各種并發(fā)癥如膽瘺，膽道損傷，尤其是對脂類食物消化不良，脂肪瀉，“膽管術(shù)后綜合征”［2］也越來越明顯的表現(xiàn)出來。此外，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，患者對保留有功能膽囊的愿望更加迫切，微創(chuàng)保膽取石術(shù)越來越受到患者的歡迎［3-4］。

保膽取石的手術(shù)方法近年來主要為腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡及腎鏡進行［5-6］。方法為全麻下建立氣腹，腹腔鏡探查，膽囊底部切口，內(nèi)置入膽道鏡及腎鏡聯(lián)合E M S超聲碎石清石系統(tǒng)進行治療。此方法臨床應(yīng)用最多，目前研究也較為深入，但這種手術(shù)方法的前提就是患者必須耐受氣管插管全麻的刺激。臨床上多數(shù)患者適用于這種方法進行保膽，但一些合并心、腦、肺、腎等多種合并癥的高齡老年人往往因全麻風險過高而放棄手術(shù)，這部分患者只能B超引導膽囊穿刺置管控制炎癥緩解癥狀［7］。

受到經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療腎結(jié)石的啟發(fā)，筆者所在團隊將經(jīng)皮經(jīng)肝竇道聯(lián)合膽道鏡腎鏡及超聲碎石系統(tǒng)用于復雜性或復發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石治療。在收到良好治療效果及積累了一定的臨床經(jīng)驗后，又將此方法擴展應(yīng)用到保膽取石上來。使用這種手術(shù)方法，全麻不是必要條件，所以臨床上部分高危老年患者也完全適用。對于一般情況好的，單純保膽取石的患者可以在全麻下膽囊穿刺，擴張竇道，碎石取石一次性完成；對于高危患者，全麻風險高的，可以局麻聯(lián)合基礎(chǔ)麻醉下分步操作，同樣可以完成治療。

除此以外，與腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡腎鏡保膽取石術(shù)相比［8］，本方法還具有如下優(yōu)點：①腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡腎鏡保膽取石（完全鏡下法）要求術(shù)者具備熟練的微創(chuàng)手術(shù)技巧，如鏡下縫合和鏡下打結(jié)等才能實施［9］。而本方法手術(shù)步驟采用體外穿刺建立竇道實現(xiàn)探查膽囊腔的目的，簡化了操作；②腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡腎鏡保膽取石由于需要切開膽囊壁，造成術(shù)后一定機會的出血、膽汁瘺并發(fā)癥的發(fā)生［10］。而本方法避免了切開膽囊壁并且縫合的步驟，減少了膽囊壁出血及術(shù)后膽瘺的機會，本組43例患者中，術(shù)后沒有出現(xiàn)出血及膽瘺等并發(fā)癥；③腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡腎鏡保膽取石需要將膽囊提出至體表進行操作或鏡下進行切開、探查、取石和縫合等一系列操作，增加對膽囊的物理牽拉刺激，不利于術(shù)后膽囊功能的恢復［11］；本組43例中，術(shù)后隨訪1年，31例膽囊收縮功能良好，提高術(shù)后患者的生活質(zhì)量；④關(guān)于術(shù)后結(jié)石復發(fā)問題［12］，本方法采用膽道鏡及腎鏡連接高分辨率攝像系統(tǒng)，通過竇道，增加了位置的固定性，近距離觀察膽囊黏膜，圖像清晰穩(wěn)定，便于發(fā)現(xiàn)取凈微小結(jié)石，從而大大降低了術(shù)后結(jié)石復發(fā)率。

本院自2012年開始嘗試開展這項技術(shù)，迄今時間尚短，積累的病例數(shù)量有限。最初只拿來用于高齡和高危患者膽囊結(jié)石的治療，近年來也用此法對常規(guī)患者進行保膽取石治療，以和其他幾種常見的保膽取石的方法加以對比。此項技術(shù)雖初顯成效，但仍存在一些問題，如建立經(jīng)皮經(jīng)肝竇道本身穿刺管及腎鏡鞘管通過肝臟，無疑會影響肝功能。但本研究術(shù)后復查轉(zhuǎn)氨酶膽紅素各項指標僅為輕度升高，隨著術(shù)后恢復及保肝治療后能迅速下降。經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺建立竇道，以及后續(xù)的竇道擴張，有個別病例出現(xiàn)竇道滲血，考慮與肝內(nèi)小靜脈損傷有關(guān)。應(yīng)對方法除了使用止血藥物外，第一步超聲定位下的穿刺務(wù)要精準，減少血管損傷，第三步膽囊碎石取石后要放置較粗的引流管對竇道起壓迫作用。

綜上所述，保膽取石術(shù)是一種新的治療膽囊結(jié)石的手術(shù)方法，取出結(jié)石并且保留的膽囊功能，明顯提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，被患者更容易接受［13-14］。經(jīng)皮經(jīng)肝竇道膽道鏡聯(lián)合腎鏡保膽取石術(shù)是一種新的安全有效的保膽取石的手術(shù)方法，具有創(chuàng)傷小、成功率高和并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（吳靜編輯）

Clinical analysis of percutaneous transhepatic gallbladder fistula combined with choledochoscope and nephroscope in the use of minimally invasive cholecystolithotomy（43 cases）

Shao-yi LI
（Department of Hepatobiliary Surgery，Xingtai People's Hospital，Xingtai，Hebei054001，P.R.China）

【Objective】To investigate the clinical effects and safety of minimally invasive cholecystolithotomy.【Methods】The clinical data of 43 cases with cholecystolithiasis used percutaneous transhepatic gallbladder fistula combined with choledochoscope and nephroscope to perform minimally invasive cholecystolithotomy were retrospectively analyzed.【Results】43 operations were finished successfully.No patients suffered from abdominal bleeding，biliary fistula and liver failure.41patients' stones were cleared in the first phase，and 2 patients' residual stones were cleared after operation by fistula.The follow up time ranged from 6 to 24 months，and median time was 12 months. No case was recurrence and digestive function was good.【Conclusion】Percutaneous transhepatic gallbladder fistula combined with choledochoscope and nephroscope for treatment of patients with cholecystolithiasis is a safe，effective method，with less trauma，higher success rate，less complications，and important clinical application value.

choledochoscope；nephroscope；minimally invasive cholecystolithotomycyst

R 657.4

B

1007-1989（2015）12-1324-03

2015-06-17