楊曉東，袁紹忠，陳衛(wèi)

（浙江省寧波市第九醫(yī)院 骨科，浙江 寧波315200）

鎖骨肩峰端骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位是人體常見創(chuàng)傷之一，而且多見于年輕人，治療方式多采用手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定。而手術(shù)切口通常采用順鎖骨方向走形，一旦切口感染或皮膚壞死，將直接導(dǎo)致接骨板外露。回顧分析2010年1月-2013年3月我們分別采用鎖骨上橫切口及Saber切口對鎖骨肩峰端骨折或肩鎖關(guān)節(jié)脫位行手術(shù)治療85例，探討Saber切口的臨床應(yīng)用體會。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

鎖骨肩峰端骨折44例，肩鎖關(guān)節(jié)脫位41例，其中，男65例，女20例，平均37.2歲。肩鎖關(guān)節(jié)脫位采用Tossy分型[1]，肩鎖關(guān)節(jié)脫位Tossy II型23例，肩鎖關(guān)節(jié)脫位Tossy III型18例。鎖骨肩峰端骨折及Tossy II型肩鎖關(guān)節(jié)脫位均采用鎖骨鉤接骨板予以固定，Tossy III型肩鎖關(guān)節(jié)脫位其中14例采用鎖骨鉤接骨板予以復(fù)位固定，4例采用雙Endobutton帶袢鋼板復(fù)位固定。按照手術(shù)切口方式不同分為兩組：其中采用Saber切口組53例（包括4例使用雙Endobutton帶袢鋼板），常規(guī)鎖骨上橫切口32例。

1.2 手術(shù)方法

采用臂叢+頸叢麻醉，患者取仰臥位，患肩稍墊高。Saber組，取喙突向肩鎖關(guān)節(jié)做Saber切口，小心避開鎖骨上神經(jīng)，顯露肩鎖關(guān)節(jié)、鎖骨肩峰端及喙突，探查肩鎖韌帶、喙鎖韌帶以及妨礙復(fù)位的組織，復(fù)位骨折斷端或翹起的鎖骨肩峰端使之基本達(dá)到解剖，使用鎖骨鉤接骨板或雙Endobutton帶袢鋼板予以固定。常規(guī)鎖骨上橫切口組，取鎖骨肩鎖關(guān)節(jié)向近端沿鎖骨走形做切口，分離皮下組織，顯露骨折斷端及肩鎖關(guān)節(jié)，復(fù)位使之基本達(dá)解剖，使用鎖骨鉤接骨板予以固定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)使用抗菌素1～3次預(yù)防感染，上肢懸吊制動，待疼痛癥狀有所緩解后，康復(fù)科介入被動關(guān)節(jié)功能練習(xí)，出院后指導(dǎo)其患肢“爬墻”練習(xí)。術(shù)后定期復(fù)查，術(shù)后1年評估關(guān)節(jié)功能及切口美觀度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析，組間采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.01。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況

7例因工作地點(diǎn)調(diào)動等原因隨訪丟失，78例患者獲得隨訪，最終Saber切口組48例，常規(guī)鎖骨上橫切口組30例。隨訪時間為12～18個月。常規(guī)鎖骨上橫切口組，1例切口下積液，經(jīng)拆線引流后好轉(zhuǎn)，1例感染后鋼板外露，行皮瓣修復(fù)。而Saber組術(shù)后切口均一期愈合，無一例切口感染、皮膚壞死、切口下積液、鋼板外露等并發(fā)癥，局部無明顯瘢痕增生。

2.2 按照KARLSSON評價標(biāo)準(zhǔn)評定療效

優(yōu)：無疼痛，上肢肌力正常，肩關(guān)節(jié)活動自如，X線片示肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位或關(guān)節(jié)間隙小于5mm。良：輕微疼痛，肌力中等，肩關(guān)節(jié)活動范圍90～180°，X線檢查示肩鎖關(guān)節(jié)間隙為5～10mm。差：疼痛較劇，肌力不佳，肩關(guān)節(jié)各方向活動小于90°，X線檢查示肩鎖關(guān)節(jié)仍脫位[2]。Saber組均關(guān)節(jié)活動自如，但部分存在輕微疼痛（撞擊綜合征），上肢肌力正常，12例因鎖骨鉤肩峰下骨溶解導(dǎo)致關(guān)節(jié)間隙增寬。4例采用雙Endobutton帶袢鋼板固定術(shù)后隨訪關(guān)節(jié)評估優(yōu)。評估優(yōu)28例，良19例，差1例，優(yōu)良率97.9%。與常規(guī)鎖骨上橫切口相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 術(shù)后評價

采用患者和觀測者瘢痕評價量表（patientand obser-ver scar assessment scale，POSAS）中的PSAS評分體系[3-4]，Saber組患者術(shù)后切口評分為（8.1±3.7），高于另一組。將切口自我美觀度分為3種級別[5]，滿意（切緣光滑，無瘢痕），中等（切緣可見輕度瘢痕），不滿意（切緣有扇狀皺褶或瘢痕增生），則滿意35例、中等13例、不滿意0例。而非Saber組滿意只有11例，中等15，不滿意4例。兩組比較，P<0.01。因此，可以認(rèn)為Saber切口術(shù)后自我美觀度優(yōu)于鎖骨上橫切口。

3 討論

鎖骨骨折是人體常見骨折，約占全身骨折的6.0%，鎖骨肩峰端骨折約占鎖骨骨折30.0%[6]，而肩鎖關(guān)節(jié)脫位是常見的關(guān)節(jié)損傷，約占全身關(guān)節(jié)脫位的5.5%[7]。因此，鎖骨肩峰端骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位是非常常見的損傷，目前的治療方式已經(jīng)比較成熟，然而有效降低手術(shù)并發(fā)癥、減少患者術(shù)后的不適感就顯得比較重要。

通常使用鎖骨上橫切口或者順鎖骨走形切口處理鎖骨肩峰端骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位，暴露充分，但往往存在軟組織剝離較大，容易損傷鎖骨上神經(jīng)，而且切口就存在于接骨板上方，一旦切口感染、皮瓣壞死、切口下積液均有可能導(dǎo)致切口下鋼板外露，處理起來非常棘手。余新忠等[8]報道采用Saber切口處理鎖骨骨折，優(yōu)于鎖骨上常規(guī)切口。Saber切口基本順皮膚Langer線，與鎖骨長軸近乎垂直，有效減少鎖骨上神經(jīng)損傷機(jī)會，皮膚切口窗可向多個方向牽拉移動，視野充分。術(shù)后縫合使接骨板隱藏于皮瓣之下，軟組織覆蓋良好，即使出現(xiàn)感染、皮緣壞死等異常情況，也不至于出現(xiàn)鋼板外露。同時，本組使用該切口尚未發(fā)現(xiàn)感染或皮瓣壞死病例。

采用兩種方法處理肩鎖關(guān)節(jié)脫位。鎖骨鉤接骨板固定病例中并發(fā)癥相對較多[9]，部分出現(xiàn)肩峰下骨溶解導(dǎo)致復(fù)位丟失，另有肩峰撞擊綜合征等，而采用雙Endobutton帶袢鋼板組則無上述情況，而且無需二次手術(shù)取出內(nèi)固定，雙Endobutton帶袢鋼板具有一定優(yōu)勢[10]。目前，很多學(xué)者逐漸采用雙Endobutton帶袢鋼板代替鎖骨鉤處理肩鎖關(guān)節(jié)脫位，而Saber切口的應(yīng)用則很好地顯露喙突及肩鎖關(guān)節(jié)，無需另外做切口顯露喙突，值得采用。

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，手術(shù)技術(shù)水平的不斷提高，患者對術(shù)后切口疤痕的美觀度追求較高。采用鎖骨上常規(guī)切口處理，往往留下難以掩飾的切口疤痕，經(jīng)衣服摩擦后出現(xiàn)瘙癢、不適。本組發(fā)現(xiàn)使用Saber切口處理，術(shù)后患者自我滿意度較高，如同甲狀腺手術(shù)切口基本順皮紋走行。對于年輕女性患者，采用該切口再使用皮內(nèi)縫合技術(shù)，則術(shù)后疤痕不易發(fā)現(xiàn)，患者穿著吊帶時可基本覆蓋切口疤痕。

綜上所述，Saber切口在處理鎖骨肩峰端骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)應(yīng)用中具有良好應(yīng)用價值。

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