張靜，代濤，黃菊

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古巴全科醫(yī)生制度的經(jīng)驗(yàn)與啟示

張靜，代濤，黃菊

【摘要】本文梳理了古巴全科醫(yī)生制度建立和發(fā)展的背景、歷史沿革、培養(yǎng)與考核、執(zhí)業(yè)與服務(wù)以及激勵(lì)約束機(jī)制，總結(jié)古巴全科醫(yī)生制度的特點(diǎn)，以期為我國(guó)全科醫(yī)生制度建立和完善提供一定的借鑒。根據(jù)古巴全科醫(yī)生制度形成的經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)應(yīng)重視全科醫(yī)生的培養(yǎng)，在“社區(qū)醫(yī)療模式”和“綜合診所”的基礎(chǔ)上建立全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)執(zhí)業(yè)模式，同時(shí)提高全科醫(yī)生合理薪酬，建立科學(xué)的績(jī)效考核制度。

【關(guān)鍵詞】全科醫(yī)生制度;古巴;經(jīng)驗(yàn);啟示

張靜，代濤，黃菊.古巴全科醫(yī)生制度的經(jīng)驗(yàn)與啟示［J］．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(31):3773－3776.［www.chinagp.net］

作者單位:100730北京市，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院(張靜);中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所/衛(wèi)生政策與管理研究中心(張靜，代濤，黃菊)

全科醫(yī)生在衛(wèi)生保健系統(tǒng)中的“守門(mén)人”作用日益受到重視，建立全科醫(yī)生制度已成為國(guó)際上普遍認(rèn)同的一種趨勢(shì)［1］。根據(jù)2011年國(guó)務(wù)院出臺(tái)的《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，我國(guó)要逐漸建立統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生制度，主要包括全科醫(yī)生的培養(yǎng)、考核、執(zhí)業(yè)、服務(wù)、激勵(lì)和監(jiān)督一系列制度設(shè)計(jì)，以滿足居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求［2］。而我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展較晚，建立全科醫(yī)生制度才剛起步，現(xiàn)階段對(duì)典型國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)研究是十分必要的。古巴在經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)落后的情況下，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)卻取得了舉世矚目的成績(jī)，尤其在全科醫(yī)生制度的建立和發(fā)展方面，有很多成功的經(jīng)驗(yàn)。古巴的政治制度、經(jīng)濟(jì)發(fā)展歷程等都與我國(guó)的情況相似，其衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展也具有發(fā)展中國(guó)家的特色。因此，本文通過(guò)分析古巴全科醫(yī)生制度建立發(fā)展的歷史背景、社會(huì)環(huán)境及過(guò)程，旨在為建立健全我國(guó)全科醫(yī)生制度提供借鑒。

1　古巴全科醫(yī)生制度建立和發(fā)展背景

1.1國(guó)家政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)背景古巴是目前存在的五個(gè)社會(huì)主義國(guó)家之一，也是西半球唯一的社會(huì)主義國(guó)家，社會(huì)公平是其核心價(jià)值理念。古巴長(zhǎng)期維持以農(nóng)副業(yè)為主的單一經(jīng)濟(jì)模式，經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)調(diào)整沒(méi)有對(duì)人口流動(dòng)帶來(lái)較大影響，社區(qū)醫(yī)生與居民建立了長(zhǎng)期穩(wěn)定的關(guān)系，為全科醫(yī)生制度的建立奠定了基礎(chǔ)。古巴革命勝利后，消滅了城市中的私有制，私人醫(yī)院和診所也都收為國(guó)有，建立了公立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。同時(shí)，為穩(wěn)定民心，制定了許多惠民政策，擴(kuò)大免費(fèi)的社會(huì)服務(wù)，全民免費(fèi)醫(yī)療是其中一項(xiàng)。20世紀(jì)70年代以來(lái)，古巴參照蘇聯(lián)模式實(shí)行計(jì)劃經(jīng)濟(jì)，醫(yī)療也不走市場(chǎng)化道路，由政府全額撥款支持。20世紀(jì)80年代末90年代初東歐劇變和蘇聯(lián)解體，使古巴失去了重要的政治依托，經(jīng)濟(jì)損失慘重，人民生活每況愈下。為鞏固古共的執(zhí)政基礎(chǔ)，古巴90年代以來(lái)推行經(jīng)濟(jì)改革，實(shí)行對(duì)外開(kāi)放政策，并在教育、醫(yī)療、就業(yè)、社會(huì)保障等方面制定了一系列政策措施［3］。全科醫(yī)生制度是在這樣的背景下建立和發(fā)展起來(lái)的。

1.2衛(wèi)生體系古巴的衛(wèi)生籌資來(lái)源于政府預(yù)算。其衛(wèi)生體系稱為國(guó)民健康服務(wù)體系(national healthcare system，NHS)，憲法規(guī)定“國(guó)家有責(zé)任保障全體公民享有醫(yī)療衛(wèi)生的權(quán)利”，全民享受免費(fèi)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)［4］。所有的衛(wèi)生支出由政府負(fù)責(zé)，從1990年起才出現(xiàn)少量的個(gè)人衛(wèi)生支出［5］。古巴提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的模式是分級(jí)診療。以社區(qū)為基礎(chǔ)的初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、提供?？漆t(yī)療服務(wù)的中級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和高級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)構(gòu)成的三級(jí)網(wǎng)絡(luò)相互配合，實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診。2012年古巴擁有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)13 112個(gè)，其中全科醫(yī)生診所11 506個(gè)(87.8%);共有82 065名醫(yī)生，其中全科醫(yī)生13 419名(16.4%)，每千人口擁有全科醫(yī)生1.19名［6］。古巴的衛(wèi)生管理體系分為國(guó)家、省、市三級(jí)。管理方面，公共衛(wèi)生部(MINSAP)是整個(gè)體系的中央管理部門(mén)，集中分配衛(wèi)生資源，并負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的考核。醫(yī)療衛(wèi)生人員均為政府的雇員，不允許私自開(kāi)設(shè)診所營(yíng)業(yè)。決策和監(jiān)督方面，古巴人民代表大會(huì)是國(guó)家權(quán)力機(jī)構(gòu)，人大有權(quán)制定和修改衛(wèi)生計(jì)劃，各級(jí)人大具有對(duì)本級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行人事調(diào)整的權(quán)力［7］。

2　古巴全科醫(yī)生制度概況

2.1歷史沿革古巴全科醫(yī)生制度的建立和發(fā)展主要經(jīng)歷了三個(gè)階段。

第一階段(1959年—20世紀(jì)70年代中期):古巴革命勝利以前，其醫(yī)療衛(wèi)生資源配置極不平衡，超過(guò)半數(shù)的醫(yī)生和80%的病床都集中在人口數(shù)僅占全國(guó)22%的首都哈瓦那，政府提供的醫(yī)療資源僅覆蓋8%的農(nóng)村人口。并且由于大批醫(yī)生外逃，以及美國(guó)對(duì)古巴實(shí)行的禁運(yùn)政策導(dǎo)致醫(yī)藥和醫(yī)療設(shè)備供應(yīng)中斷，又加上人口的快速增長(zhǎng)，古巴的衛(wèi)生事業(yè)陷入困境，尤其是基層的醫(yī)療衛(wèi)生需求嚴(yán)重得不到滿足。古巴政府于1959年革命勝利后決定開(kāi)始實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療保健制度，并且為了緩解基層民眾的就醫(yī)壓力，轉(zhuǎn)變了衛(wèi)生人才的培養(yǎng)模式，側(cè)重培訓(xùn)基礎(chǔ)醫(yī)療人才，將衛(wèi)生工作重點(diǎn)面向農(nóng)村和基層。到20世紀(jì)70年代，醫(yī)生人數(shù)已經(jīng)上升到1萬(wàn)多人(革命前為6 000人)，為后來(lái)建立全科醫(yī)生制度做好了充足的人才儲(chǔ)備，且讓長(zhǎng)久服務(wù)于基層的醫(yī)生與居民之間建立了穩(wěn)定的關(guān)系和信任度。到這一時(shí)期，雖然古巴的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)脫離了困境，但醫(yī)療資源使用的不平衡問(wèn)題仍然沒(méi)有得到根本解決。醫(yī)療體系仍然以醫(yī)院為中心，預(yù)防與治療未能很好地結(jié)合，改革還在繼續(xù)推進(jìn)。

第二階段(20世紀(jì)70年代中期—20世紀(jì)80年代):20世紀(jì)70年代中期，古巴開(kāi)始推行“社區(qū)醫(yī)療模式”，政府把每個(gè)市(縣)轄區(qū)劃分為若干個(gè)衛(wèi)生區(qū)，每個(gè)區(qū)設(shè)立綜合診所，負(fù)責(zé)全區(qū)居民的初級(jí)衛(wèi)生保健等工作，但當(dāng)時(shí)診所的醫(yī)務(wù)人員主要是由?？漆t(yī)生組成的團(tuán)隊(duì)?！吧鐓^(qū)醫(yī)療模式”和“綜合診所”是建立適合古巴國(guó)情醫(yī)療衛(wèi)生體制所采取的重要舉措，標(biāo)志著以基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為重心的新型三級(jí)醫(yī)療體系初步建立［8］，為全科醫(yī)生制度的建立和分級(jí)診療的實(shí)施構(gòu)建了載體，也是對(duì)全科醫(yī)生的服務(wù)模式所做的探索。但由于每個(gè)診所服務(wù)的人口太多，平均每個(gè)綜合診所負(fù)責(zé)2.5萬(wàn)人，在城區(qū)甚至有的診所要服務(wù)6萬(wàn)人，并且每個(gè)診所只配備4個(gè)醫(yī)療隊(duì)，古巴政府認(rèn)為“社區(qū)醫(yī)療模式”所取得的成績(jī)與設(shè)想仍有差距，需要進(jìn)一步改革。1984年，古巴建立了全科醫(yī)生計(jì)劃(family doctor program)，政府正式開(kāi)始推行全科醫(yī)生制度，并完善了一系列的培養(yǎng)制度，明確了服務(wù)范圍［9］。

第三階段(20世紀(jì)90年代至今):這一階段是古巴全科醫(yī)生制度進(jìn)一步發(fā)展的時(shí)期。為了發(fā)展美國(guó)封鎖條件下的對(duì)外關(guān)系和減輕國(guó)家經(jīng)濟(jì)困難，古巴與60多個(gè)國(guó)家簽署了醫(yī)療合作協(xié)議，派遣了眾多醫(yī)務(wù)人員到國(guó)外從事醫(yī)療援助，換回了本國(guó)急需的石油和外匯。尤其是2000年古巴與委內(nèi)瑞拉共同推動(dòng)“石油換醫(yī)生計(jì)劃”以來(lái)，古巴向委內(nèi)瑞拉派出了數(shù)萬(wàn)名醫(yī)生和護(hù)士。這就導(dǎo)致本國(guó)的全科醫(yī)生系統(tǒng)開(kāi)始面臨醫(yī)護(hù)人員短缺的問(wèn)題，已經(jīng)不能滿足人們看病的需求。另外，古巴的全民免費(fèi)醫(yī)療制度雖然取得了很大的成就，但由于激勵(lì)制度不完善所造成的服務(wù)效率低下等弊端也日益顯現(xiàn)。新一屆領(lǐng)導(dǎo)人勞爾上臺(tái)后對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)進(jìn)行了改善，關(guān)閉了一半的家庭診所，對(duì)人員進(jìn)行整合，并提高了醫(yī)務(wù)人員的工資水平［10－11］。全科醫(yī)生承擔(dān)的任務(wù)不變，但推動(dòng)了其服務(wù)效率和質(zhì)量的改善。

2.2培養(yǎng)與考核古巴對(duì)全科醫(yī)生的培養(yǎng)分為學(xué)歷教育和畢業(yè)后教育。

學(xué)歷教育包括本科教育和研究生教育。本科階段的教學(xué)內(nèi)容主要包括內(nèi)科、外科、兒科、婦科、精神心理衛(wèi)生、衛(wèi)生防疫等，學(xué)制為六年，根據(jù)不同的學(xué)習(xí)內(nèi)容和培訓(xùn)方式，大體可以分為三個(gè)階段［11］。第一階段為兩學(xué)年，主要學(xué)習(xí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)科，期間到古巴家庭或社區(qū)診所實(shí)踐;第二階段為三個(gè)學(xué)年，臨床實(shí)踐與臨床理論知識(shí)學(xué)習(xí)相結(jié)合;第三階段為一學(xué)年，在醫(yī)院的主要臨床科室和社區(qū)診所進(jìn)行輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)。古巴的本科畢業(yè)生要先成為全科醫(yī)生才有機(jī)會(huì)再次進(jìn)入高校或研究機(jī)構(gòu)學(xué)習(xí)其他醫(yī)學(xué)?？疲?2］。在此期間，可以申請(qǐng)?jiān)搶？品秶鷥?nèi)的課題來(lái)進(jìn)行深入研究，并通過(guò)這種方式獲得某領(lǐng)域的碩士學(xué)位［11］。

古巴十分重視全科醫(yī)生的畢業(yè)后教育。所有醫(yī)學(xué)生本科畢業(yè)后都要經(jīng)過(guò)2～3年的“社會(huì)服務(wù)”經(jīng)歷，培訓(xùn)成為全科醫(yī)生。全科醫(yī)生和護(hù)士每周有半天時(shí)間到綜合衛(wèi)生所集中學(xué)習(xí)或培訓(xùn)，更新理論知識(shí)、掌握新技術(shù)。另外，不定期地安排全科醫(yī)生或護(hù)士到上級(jí)醫(yī)療單位進(jìn)修［13］。古巴醫(yī)學(xué)培養(yǎng)整個(gè)過(guò)程都有一系列嚴(yán)格的考核制度，只有經(jīng)過(guò)層層篩選才能最后通過(guò)考試畢業(yè)。因此，學(xué)生通過(guò)畢業(yè)時(shí)的“國(guó)家考試”之后，不需要再考醫(yī)師從業(yè)的“資格證”。另外，除了業(yè)務(wù)上的要求，全科醫(yī)生還必須通過(guò)政治思想和職業(yè)道德方面的考核，符合“為人民的幸福而奉獻(xiàn)”的職業(yè)要求［5］。

2.3執(zhí)業(yè)與服務(wù)古巴全科醫(yī)生本科畢業(yè)后通過(guò)國(guó)家統(tǒng)一考試即具備行醫(yī)資格［12］，其執(zhí)業(yè)方式是由政府雇傭，不允許受雇于私人機(jī)構(gòu)。公共衛(wèi)生部負(fù)責(zé)整個(gè)體系的規(guī)則制定、機(jī)構(gòu)設(shè)置和人員分配。全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)的診所由政府建設(shè)，通常會(huì)配備1名護(hù)士。執(zhí)業(yè)主要在該診所內(nèi)進(jìn)行，但全科醫(yī)生也要輪流到社區(qū)中的綜合診所值班［5］。

全科醫(yī)生的服務(wù)對(duì)象是固定的。每個(gè)全科醫(yī)生平均負(fù)責(zé)社區(qū)中的120戶家庭或600～700名居民的醫(yī)療保健工作［5］。提供的服務(wù)主要包括醫(yī)療、公共衛(wèi)生和婦幼衛(wèi)生三部分。醫(yī)療方面，全科醫(yī)生主要負(fù)責(zé)診治居民的常見(jiàn)病和多發(fā)病、安排患者轉(zhuǎn)診和患者出院后的康復(fù)治療等［11］。公共衛(wèi)生方面，全科醫(yī)生為每個(gè)家庭建立家庭健康檔案，為居民定期進(jìn)行體檢，對(duì)居民進(jìn)行全面的疾病普查普治及預(yù)防接種，開(kāi)展衛(wèi)生宣傳教育工作等［14］。婦幼衛(wèi)生保健也是全科醫(yī)生提供的重點(diǎn)服務(wù)，包括妊娠前的婦女保健，以1歲以內(nèi)嬰兒為重點(diǎn)的兒童保健，收集、整理和上報(bào)轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生信息等［15］。全科醫(yī)生一般居住在診所附近，與自己負(fù)責(zé)的家庭以鄰居和醫(yī)生的雙重身份相處，醫(yī)患關(guān)系融洽。居民對(duì)醫(yī)生的信任度較高，除非緊急情況，通常都在固定的全科醫(yī)生處首診［5］。

2.4激勵(lì)與監(jiān)督提高全科醫(yī)生的相對(duì)收入水平，并動(dòng)員群眾發(fā)揮有效的監(jiān)督作用，是古巴對(duì)全科醫(yī)生的主要激勵(lì)機(jī)制。古巴醫(yī)務(wù)人員的工資完全由政府支付［16］，根據(jù)專業(yè)、參加工作時(shí)間、職稱或?qū)W歷等不同條件，目前月工資為500～1 000古巴比索(約相當(dāng)于20～50美元)，高于古巴國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示的國(guó)有行業(yè)月平均工資(466古巴比索，約相當(dāng)于19美元)［10］，全科醫(yī)生的工資水平雖然總體不及?？漆t(yī)生，但差距不大。政府對(duì)全科醫(yī)生的生活十分關(guān)心，其住房和生活設(shè)施都由國(guó)家提供，診所的投資和建設(shè)也都由政府負(fù)責(zé)［17］。政府的這幾項(xiàng)政策雖然能夠促進(jìn)人們選擇從事全科醫(yī)生職業(yè)，但帶有平均主義的分配制度降低了醫(yī)生工作效率［18］。例如，有報(bào)道稱普通古巴居民到全科醫(yī)生診所就診也要排隊(duì)很長(zhǎng)時(shí)間，因此很多居民怕延誤病情寧愿選擇到附近的“巫醫(yī)”那里看?。?9］。在一個(gè)人均占有全科醫(yī)生數(shù)較高的國(guó)家，這種現(xiàn)象顯然是不合常理的。另外，由于古巴將醫(yī)療援助作為一項(xiàng)重要的外交政策，因此為鼓勵(lì)本國(guó)醫(yī)生到國(guó)外工作提供了優(yōu)渥的條件。援外的醫(yī)生除享受原有的工資之外，還有交通補(bǔ)貼，還可以享受受援國(guó)每月發(fā)放的150～200美元的生活津貼［20］，因此大量全科醫(yī)生赴國(guó)外工作，造成本國(guó)醫(yī)療人員的急劇減少。根據(jù)古巴國(guó)家統(tǒng)計(jì)局的數(shù)據(jù)，僅2010—2012年，古巴的全科醫(yī)生數(shù)就減少了63.2%，全科醫(yī)生占醫(yī)生總數(shù)的比例從47.7%下降到16.4%，每千人口全科醫(yī)生數(shù)從3.25名下降到1.19名［6，21］。古巴政府現(xiàn)階段也在著手改革分配制度，提高醫(yī)務(wù)人員的工資，并且希望實(shí)現(xiàn)多勞多得和效仿其他行業(yè)允許私有化等改革來(lái)提高醫(yī)務(wù)人員的積極性［10］。

古巴的人民健康委員會(huì)代表人大具體負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督工作，委員會(huì)成員從群眾組織中選舉產(chǎn)生。對(duì)全科醫(yī)生的監(jiān)督工作主要依靠基層群眾組織，具有廣泛的群眾基礎(chǔ)和暢通的信息渠道，不僅在日常醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中起到直接的激勵(lì)和約束作用，而且為中央決策管理提供了適當(dāng)?shù)男畔⒎答?。古巴政府擅長(zhǎng)發(fā)動(dòng)群眾的力量進(jìn)行社會(huì)主義建設(shè)，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)也不例外，經(jīng)常發(fā)動(dòng)群眾廣泛參與各類日常社區(qū)醫(yī)療和緊急醫(yī)療行動(dòng)［16］，加強(qiáng)群眾對(duì)衛(wèi)生工作的參與感，并且讓全科醫(yī)生常年與群眾生活在一起，形成固定的服務(wù)關(guān)系，讓基層群眾對(duì)攸關(guān)自身長(zhǎng)久健康利益的全科醫(yī)生工作效率和效果予以更多的關(guān)注。但是目前監(jiān)督組織的性質(zhì)尚無(wú)準(zhǔn)確合理的定位，這樣完全依靠國(guó)家輿論導(dǎo)向和營(yíng)造政治氣氛來(lái)約束醫(yī)療服務(wù)行為是不具有可持續(xù)性的［5］。

3　古巴全科醫(yī)生制度的特點(diǎn)

古巴全科醫(yī)生制度發(fā)展有以下幾個(gè)特點(diǎn):(1)古巴的全科醫(yī)生制度是建立在原有社區(qū)衛(wèi)生的基礎(chǔ)上，在與其他政策相協(xié)調(diào)的過(guò)程中促進(jìn)了自身的完善?！吧鐓^(qū)醫(yī)療模式”和“綜合診所”的推行使全科醫(yī)生有了較好的群眾基礎(chǔ)，有助于首診制的推行?！搬t(yī)生換石油”政策帶來(lái)的問(wèn)題推動(dòng)了全科醫(yī)生制度的完善。(2)古巴對(duì)醫(yī)生的培養(yǎng)更側(cè)重于全科。所有臨床醫(yī)學(xué)生在本科階段接受的都是全科醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)，且畢業(yè)后必須再經(jīng)過(guò)兩年的“社會(huì)服務(wù)”成為全科醫(yī)生。?？频呐囵B(yǎng)是在成為全科醫(yī)生后才能進(jìn)行的。(3)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)相對(duì)固定，服務(wù)主要以團(tuán)隊(duì)形式。全科醫(yī)生只需要通過(guò)本科畢業(yè)時(shí)的國(guó)家統(tǒng)一考試即可行醫(yī)。除到社區(qū)診所輪流值班外，執(zhí)業(yè)都在全科醫(yī)生診所內(nèi)。診所內(nèi)醫(yī)護(hù)人員形成小團(tuán)隊(duì)提供初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，診所與二、三級(jí)醫(yī)院之間形成的大團(tuán)隊(duì)推動(dòng)轉(zhuǎn)診。(4)全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生收入差距小，援外與在本國(guó)行醫(yī)收入差距大。由于全科醫(yī)生與專科醫(yī)生收入差距小，對(duì)醫(yī)生選擇從事全科方向有一定的激勵(lì)作用，但赴國(guó)外工作待遇較高造成國(guó)內(nèi)全科醫(yī)生大量流失，導(dǎo)致了服務(wù)效率的下降。

4　啟示

4.1在“社區(qū)醫(yī)療模式”和“綜合診所”的基礎(chǔ)上建立全科醫(yī)生制度社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和綜合診所承擔(dān)著滿足居民基本醫(yī)療衛(wèi)生需求的任務(wù)，在整個(gè)衛(wèi)生服務(wù)提供體系中發(fā)揮著砥柱作用。全科醫(yī)生是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供者，需要與之功能相配的載體，因此，全科醫(yī)生制度應(yīng)當(dāng)建立在較為成熟和完備的社區(qū)醫(yī)療模式和綜合診所基礎(chǔ)上。與此同時(shí)，全科醫(yī)生制度也能反作用于社區(qū)，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力，真正形成“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)新格局，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，建立暢通的合作分工機(jī)制。我國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系尚需要在完善醫(yī)保政策、落實(shí)財(cái)政補(bǔ)償政策和完善相關(guān)法律法規(guī)等方面進(jìn)一步研究和探索，為全科醫(yī)生制度的實(shí)施做好充足的前提準(zhǔn)備。

4.2重視全科醫(yī)生培養(yǎng)，加強(qiáng)全科醫(yī)生人才隊(duì)伍建設(shè)

古巴將臨床專業(yè)的本科生全部培養(yǎng)成為全科醫(yī)生，專科醫(yī)生的培養(yǎng)須在全科醫(yī)生的培養(yǎng)完成后才能進(jìn)行，而我國(guó)全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生同時(shí)從本科階段開(kāi)始培養(yǎng)，在學(xué)制和培養(yǎng)內(nèi)容上缺乏對(duì)全科的針對(duì)性，相較之下我國(guó)對(duì)全科醫(yī)生培養(yǎng)的重視程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。又加上醫(yī)學(xué)院校全科醫(yī)學(xué)的招生人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于其他專科，導(dǎo)致我國(guó)基層具備專業(yè)技術(shù)水平的全科醫(yī)生數(shù)量嚴(yán)重不足，現(xiàn)有的全科醫(yī)生其經(jīng)驗(yàn)和水平不能滿足居民的需求，居民對(duì)其信賴度低，不愿意到全科醫(yī)生處首診。因此，重視全科醫(yī)生的培養(yǎng)，為社區(qū)輸送充足、高水平的全科醫(yī)生，破除人才瓶頸，對(duì)于改變我國(guó)目前社區(qū)在衛(wèi)生服務(wù)提供體系中的弱勢(shì)地位十分必要，是全科醫(yī)生制度建設(shè)的當(dāng)務(wù)之急。

4.3推動(dòng)分工明確、責(zé)權(quán)清晰、運(yùn)作合理的團(tuán)隊(duì)執(zhí)業(yè)模式全科醫(yī)生是醫(yī)療決策的制定者也是執(zhí)行者，提供服務(wù)的類別和項(xiàng)目繁瑣，在推行簽約制服務(wù)的情況下，個(gè)人執(zhí)業(yè)很難完成目標(biāo)，推動(dòng)團(tuán)隊(duì)執(zhí)業(yè)模式是建立全科醫(yī)生制度的必然選擇。古巴全科醫(yī)生制度取得的成績(jī)，與其“醫(yī)護(hù)結(jié)合，全專配合”團(tuán)隊(duì)模式的有力推行密不可分，究其更深層次的原因是團(tuán)隊(duì)內(nèi)部明確的職能分工、清晰的責(zé)權(quán)劃分和合理的運(yùn)作規(guī)范。我國(guó)現(xiàn)在仍有很多全科醫(yī)生在診所以個(gè)人執(zhí)業(yè)的方式提供服務(wù)，即使是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立了由全科醫(yī)生、護(hù)士和醫(yī)技人員組成的執(zhí)業(yè)團(tuán)隊(duì)，其團(tuán)隊(duì)成員之間因工作交叉重復(fù)或互相推諉等造成的效率低下、不合理轉(zhuǎn)診等問(wèn)題也仍時(shí)常存在。現(xiàn)階段迫切需要將團(tuán)隊(duì)執(zhí)業(yè)納入全科醫(yī)生制度建設(shè)中，并對(duì)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的分工與責(zé)權(quán)進(jìn)一步明確，細(xì)化服務(wù)規(guī)范，優(yōu)化運(yùn)作程序，另外還需要醫(yī)保政策和支付制度的配合，以提高轉(zhuǎn)診的合理性，保證全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生充分發(fā)揮各自在醫(yī)療服務(wù)中的作用。

4.4建立科學(xué)的績(jī)效考核制度，縮小全科醫(yī)生與專科醫(yī)生的薪酬差距全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生承擔(dān)的職責(zé)都是為維持人的生命健康提供所需的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，區(qū)別只是分工的不同，其受尊重程度和自我價(jià)值的實(shí)現(xiàn)應(yīng)當(dāng)是趨于一致的。我國(guó)全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生收入差距大是建立全科醫(yī)生制度必須解決的問(wèn)題。古巴趨于均等化的醫(yī)生薪酬制度雖然對(duì)于我國(guó)有一定的借鑒作用，但其本身過(guò)于追求平均的分配方式無(wú)法發(fā)揮長(zhǎng)久激勵(lì)的作用，另一方面也缺少約束作用。從根本來(lái)看，只有服務(wù)水平趨等化才能實(shí)現(xiàn)薪酬激勵(lì)制度的趨等化［22］。要解決這一問(wèn)題，除了上述提到的重視全科醫(yī)生培養(yǎng)外，還必須建立科學(xué)的績(jī)效考核制度，提高評(píng)價(jià)指標(biāo)的科學(xué)性和可測(cè)量性，讓激勵(lì)和約束作用同時(shí)發(fā)揮，提高全科醫(yī)生的整體專業(yè)水平和素養(yǎng)，以提高患者對(duì)全科醫(yī)生的信任度，從而改善其社會(huì)地位和收入狀況，維持全科醫(yī)生制度的生命力，使全科醫(yī)生真正發(fā)揮其社區(qū)“守門(mén)人”作用。

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(本文編輯:崔沙沙)

·中國(guó)全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作研究·

【編者按】1997年《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》提出“要把社區(qū)醫(yī)療服務(wù)納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)，建立雙向轉(zhuǎn)診制度”。2009年新醫(yī)改方案再次提出要“逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診”。在政策的不斷激勵(lì)下，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)雙向轉(zhuǎn)診進(jìn)行了積極探索，并取得了一定的成績(jī)，本研究主要探討了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)適宜接受下轉(zhuǎn)服務(wù)的疾病類型，內(nèi)容較好，敬請(qǐng)關(guān)注!

Zhang J，Dai T，Huang J.Experience and revelation of Cuban general practitioner system［J］．Chinese General Practice，2015，18(31):3773－3776.

Experience and Revelation of Cuban General Practitioner System

ZHANG Jing，DAI Tao，HUANG Ju.Peking Union Medical College，Beijing 100730，China

【Abstract】This paper reviewed the background，history，cultivation，examination，practice，service and the incentive and restraint mechanism of Cuban GP system and reviewed the features of the system，in order to provide references for the establishment and construction of the GP system in China.According to the experience of GP system in Cuba，China should attach importance to the cultivation of general practitioners，establish the general practitioner team practice mode on the basis of " community medical model" and " comprehensive clinic"，at the same time improve the reasonable remuneration of general practitioners and establish scientific performance appraisal system.

【Key words】General practitioner system;Cuba;Experience;Revelation

(收稿日期:2015－07－17;修回日期:2015－09－12)

通信作者:代濤，100020北京市，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所/衛(wèi)生政策與管理研究中心;E－mail:daitao@ imicams.ac.cn

基金項(xiàng)目:國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委委托項(xiàng)目——全科醫(yī)生制度發(fā)展國(guó)際經(jīng)驗(yàn)研究

【中圖分類號(hào)】R 197

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1007－9572.2015.31.002