馮 斌 翟文生 鄭 宏 指導:鄭啟仲

1.河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院兒科醫(yī)院，河南 鄭州 450000;2.河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院國醫(yī)堂，河南 鄭州450000

鄭啟仲教授是國務院特殊津貼專家，第三批、第四批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室專家。鄭啟仲教授精通中醫(yī)基礎理論，擅用經方治療急危重癥及疑難雜癥，尤擅長治療小兒呼吸系統(tǒng)疾病、腎臟系統(tǒng)疾病等。桂枝湯是治療太陽中風表虛證的代表方，后主要用于營衛(wèi)不和之各類疾病［1］。鄭啟仲教授運用桂枝湯及類方治療多系統(tǒng)疾病，效果顯著，現報告如下。

1 桂枝加厚樸杏子湯治療哮喘案

患兒，男，7 歲，學生，河南濮陽市人，2009年3月19日初診，時值立春。遇冷哮喘發(fā)作4年余?；純? 歲時因受涼而發(fā)哮喘，反復發(fā)作已3年。經西藥解痙平喘、中藥多方治療終未能愈，而求鄭老師診治。證見喉中痰鳴，呼吸喘促，畏寒怕冷，時自汗出，大便稀，小便清，舌淡苔白，脈浮。體溫37.2℃。辨證為營衛(wèi)失和，肺氣上逆。治法:調和營衛(wèi)，降逆平喘。方藥以桂枝加厚樸杏子湯加減:桂枝9g，白芍9g，厚樸6g，杏仁6g，炙甘草6g，生姜3 片，大棗3 枚，2 劑，日1 劑，囑遵桂枝湯煎服法。二診(3月21日):哮止喘平，脈靜身涼，唯大便稀薄，日2 次。處方:桂枝6g，炒白芍6g，厚樸3g，杏仁3g，炒白術10g，茯苓10g，炙甘草6g，生姜3 片，大棗3 枚，3 劑，日1 劑，水煎服。藥后諸證悉平。三診(3月24日):為防復發(fā)，擬善后之方。處方:黃芪12g，肉桂6g，白芍6g，炒白術6g，五味子3g，當歸6g，肉蓯蓉3g，紫河車2g，炙甘草3g，生姜5g，大棗5g，中藥免煎顆粒，日1 劑，水沖服。上方服30 劑后去肉桂、白芍，加熟地10g，白芥子6g，改為隔日1 劑，又3個月，停藥觀察。隨訪3年未再復發(fā)。

按:桂枝加厚樸杏子湯，是仲景治療喘證的名方，應用桂枝加厚樸杏子湯的關鍵是要把握營衛(wèi)失和，肺氣逆上而喘［2］。鄭老師對此方治小兒哮喘倍加推崇，常用此方治療小兒支氣管哮喘，表虛者伍黃芪;腎陽不足者伍附子，桂枝易肉桂;痰多者加半夏;喘重者加蘇子、白芥子;血虛者加當歸;腎精虧虛者加熟地、肉蓯蓉、五味子、紫河車，每收良效。并把桂枝加厚樸杏子湯制成散劑，作為治喘第一方，用于年齡較小兒童。

2 桂枝加大黃湯治療腹痛案

患兒，男，12 歲，2010年10月18日初診。左下腹疼痛反復發(fā)作2年。經幾家醫(yī)院X 光透視、全腸鋇餐透視、B超、腸鏡檢查、CT 檢查及各種化驗檢查均無異常發(fā)現。西藥止痛解痙劑，中藥柴胡疏肝散、芍藥甘草湯、小建中湯、大建中湯、烏梅丸等，針灸、理療、穴位封閉等先后交替使用，雖時有緩解，但未收全功。證見面紅有神，聲音洪亮，食納不減，觸診腹平軟，左下腹有觸痛，未捫及包塊及腫物。唯左下腹陣痛，日發(fā)三、五次，每次發(fā)作時間約半小時，可自止。痛處不移，按之痛甚。大便偏干滯而不暢，舌淡紅有瘀點，苔白微黃，脈沉有力。中醫(yī)診斷:腹痛，辨證:寒凝血瘀證。投桂枝加大黃湯:桂枝12g，酒白芍12g，酒大黃6g，灸甘草6g，生姜3 片，大棗5 枚。3劑，日1 劑，水煎，分2 次空腹服。二診(10月21日):腹痛發(fā)作次數逐日減少，疼痛時間明顯縮短，大便未見瀉下，似病重藥輕。原方加量再進:桂枝15g，酒白芍15g，酒大黃10g，灸甘草10g，炮干姜6g，大棗5 枚。3 劑，日1劑，水煎，空腹服。三診(10月24日):服上方后大便通暢，腹痛已兩日未發(fā)，神爽脈和。上方減量再進以防復發(fā):桂枝6g，酒白芍12g，酒大黃6g，灸甘草6g，炮干姜3g，大棗3 枚。5 劑，日1 劑，水煎分2 次空腹服。隨訪1年，未再復發(fā)。

按:鄭老師認為，腹痛2年之久，疏肝解郁、溫中散寒、解痙止痛為何久治不愈?“痛則不通，通則不痛”，實乃一“瘀”字作祟?！秱摗?79 條:“本太陽病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之;大實痛者，桂枝加大黃湯主之”。本案腹痛日久必入血而瘀，痛處不移、痛時拒按非虛而實，故取桂枝加大黃湯通腑化瘀、緩急止痛，芍藥、大黃酒制意在入血而破瘀，隨證而用量增損，以防藥過病所［3］。

3 桂枝湯治療蕁麻疹案

張某，女，10 歲，鄭州市人，2010年10月15日初診。患蕁麻疹1年余。始發(fā)于陰雨天氣，經用抗過敏藥及中藥時輕時重而終未治愈。癥見:面白少華，全身風團累累，色淡紅，舌淡紅苔白，脈緩。風團多在晨起、遇冷、陰雨時加重，見暖則減，大便3日一行。西醫(yī)診斷:蕁麻疹。中醫(yī)診斷:癮疹，辨證:營衛(wèi)失和證。治宜調和營衛(wèi)，養(yǎng)血除風。方用桂枝湯加味:桂枝15g，白芍15g，何首烏15g，當歸15g，胡麻仁30g，地膚子15g，防風10g，石菖蒲10g，遠志10g，生姜10g，大棗5 枚，甘草6g。3 劑，日1 劑，水煎服。二診(10月17日):風團已消。囑停用抗過敏藥，原方再進3 劑。10月20日三診，風團未發(fā)?；颊呖謴桶l(fā)而不敢停藥。鄭老師將上方減量，改為隔日一劑，又服7 劑而風團未再發(fā)而愈。隨訪一年未見復發(fā)。

按:鄭老師認為，該患兒逾年不愈非風邪之過，而營衛(wèi)不和所致。方用桂枝湯調和營衛(wèi)，久病入血，故用何首烏、當歸、胡麻仁活血養(yǎng)血，取“治風先治血，血行風自滅”之義;“諸痛癢瘡，皆屬于心”，故用石菖蒲、遠志通心氣而安神;地膚子、防風以除風勝濕。鄭老師用桂枝湯，配伍用量謹遵經旨，常以原方而收奇效;變化加減謹守病機，活而不亂，可見鄭老師對經方化裁是以病機為繩而非對癥堆投。

4 桂枝加附子湯治療誤汗案

患兒，男，2 歲4個月，原陽縣人，2011年4月2日初診。患兒于4 天前因發(fā)熱在當地診為“感冒”治療(用藥不詳)2 天，發(fā)熱退而汗出不止，昨晚體溫35℃，胸背冷汗自溢，四肢發(fā)涼而求診。證見:神清，倦臥，惡風，唇白，額頭、胸腹、背部冷汗，四肢發(fā)涼，小便少，大便稀，舌淡苔白水滑，脈浮大無力。體溫36.1℃。診斷:漏汗。辨證:汗過傷陽，衛(wèi)陽不固。治宜溫陽固表。方用桂枝加附子湯:桂枝10g，白芍10g，干姜6g，大棗5 枚，制附子10g，炙甘草6g。1 劑，水煎，頻頻服之。次日，四肢轉溫，汗出明顯減少，惡風已除，脈已轉平緩。守法再調:桂枝6g，白芍6g，生姜6g，大棗3 枚，制附子6g，黃芪10g，炙甘草3g。3 劑，日1 劑，藥盡諸癥平復而愈。

按:小兒臟腑嬌嫩，患病易虛易實，易寒易熱，臨床對于誤下、誤汗病例時有發(fā)生。《傷寒論》20 條:“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人誤風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。”［4］鄭老師遵仲景之法，用桂枝加附子湯，將生姜改為干姜，旨在加強溫陽之力。1 劑而陽復肢溫，守法加黃芪一味調理3日而愈?？梢娻嵗蠋熯\用經方經驗之一斑。

5 小結

“謹守病機，各司其屬”是《內經》的一條重要治療原則。鄭老師認為，經方所以療效顯著，最根本的一個原因就是以病機立法，病機與主治是一致的，主證及其兼證都是病機的外在表現，只有辨證準確，明辨病機，才能遣方正確，藥切病機。所以，在臨證中，鄭老師對桂枝湯證之病機準確分析，善于抓住主要矛盾，執(zhí)簡馭繁，應用桂枝湯在臨床取得較好療效。

［1］王虎平，吳紅彥.桂枝湯功用述評［J］.中國實驗方劑學雜志，2008，14 (2):77-79.

［2］熊曼琪.傷寒學［M］.2 版.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2007:343.

［3］郭錦晨，高婷，張浩.淺析桂枝在方劑中的配伍規(guī)律及意義［J］.甘肅中醫(yī)學院學報，2014，31 (6):20-21.

［4］楊麗.論仲景桂枝湯雙向調節(jié)之機理［J］.中國中醫(yī)急癥，2011，20(9):1451-1452.